Nyeri Abdomen Akibat Kehamilan Ektopik TergangguMukti Wisendha102013546Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi : Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510Email : mukti.wisendha@gmail.com

PendahuluanDalam proses kehamilan, terdapat istilah yang dikenal dengan kehamilan ektopik. Pengertian yang biasanya muncul ialah kehamilan di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik sebenarnya merupakan istilah yang lebih luas daripada kehamilan ekstrauterin, karena istilah ini mencakup gestasi pada pars interstisialis tuba, kehamilan kornu (gestasi pada kornu uteri yang rudimenter), dan kehamilan servikalis, dan juga kehamilan abdominal, kehamilan ovarial, dan kehamilan tuba. Kehamilan tuba merupakan jenis gestasi yang paling sering pada kehamilan ektopik, yakni sekitar 95% dari kehamilan ektopik.1Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus. Keadaan - keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.Pada kehamilan ektopik, akibat implantasi hasil konsepsi yang tidak pada tempatnya, maka janin tidak mampu untuk tumbuh dan berkembang, juga di samping itu manifestasi serta komplikasi yang dapat terjadi bisa membahayakan nyawa ibu. Namun pada awal kehamilan ektopik, tanpa pemeriksaan rutin biasanya juga sulit untuk diketahui karena tidak tampak gejala apapun sampai hasil konsepsi membesar dan mulai mempengaruhi struktur di sekitarnya. Oleh karena itu penting untuk dapat mendiagnosis dini lalu memberikan penanganan yang cepat dan tepat untuk sebisa mungkin meminimalisir terjadinya perdarahan sehingga dapat menyelamatkan penderita.PembahasanPada makalah Kehamilan Ektopik Terganggu ini akan dibahas antara lain; anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, patofisiologi, gejala klinis, etiologi, epidemiologi, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan pencegahan.AnamnesisKita menanyakan keluhan utama pasien datang kepada kita, lalu riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sosial, dll. Namun pada kasus KET ini terdapat keluhan khas seperti berikut Nyeri perutMerupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau malahan di abdomen bagian atas. Dengan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat iritasi diafragma bisa dialami pasien. Diperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei. PerdarahanGangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinyu dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan vaginal yang masif lebih menunjukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, tetapi perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba.

AmenoreaAmenorea sering ditemukan walau hanya pendek sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru.2Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum: Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.1

Pemeriksaan ginekologiTanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.1

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Human Chorionic Gonadotropin (-hCG)Penentuan kehamilan secara cepat dan akurat sangat penting dalam mengevaluasi wanita dengan keluhan yang mengarah kepada kehamilan ektopik. Uji-uji kehamilan serum dan urin yang saat ini ada dan menggunakan metode ELISA untuk -hCG cukup sensitif untuk kadar 10-20 mlU/mL dan positif pada lebih dari 99% kehamilan ektopik. Namun, meskipun jarang pernah dilaporkan kasus-kasus kehamilan ektopik dengan pemeriksaan -hCG serum yang negatif.1 Progesteron SerumPengukuran progesterone serum satu kali sudah dapat digunakan untuk menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal dengan tingkat kepercayaan tinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5%. Nilai < 5ng/mL menandakan kehamilan intrauterus dengan janin meninggal atau suatu kehamilan ektopik. Karena pada sebagian besar kehamilan ektopik kadar progesterone bervariasi antara 10 dan 25ng/mL maka pemakaian klinis pemeriksaan ini terbatas.1 HemogramSetelah perdarahan, volume darah yang berkurang akan dipulihkan ke arah normal dengan hemodilusi dalam satu hari atau lebih. Bahkan setelah perdarahan yang cukup banyak, hemoglobin atau hematokrit mungkin hanya memperlihatkan penurunan ringan. Karena itu, setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit setelah beberapa jam merupakan indeks yang lebih bermanfaat daripada kadar awal. Pada sekitar separuh wanita dengan kehamilan ektopik terganggu (ruptur), dapat dijumpai leukositosis dengan derajat bervariasi hingga 30.000/L.1

Sonografi Sonografi Transvagina (TVS)Sonografi transvagina beresolusi tinggi menimbulkan revolusi dalam perawatan wanita yang dicurigai mengalami kehamilan ektopik. Metode ini adalah bagian integral dari sebagian besar algoritme yang ditujukan untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik.1 Sonografi TransabdomenIdentifikasi hasil kehamilan tuba dengan sonografi transabdomen lebih sulit dilakukan. Jika kantong gestasi jelas dapat diidentifikasi di dalam rongga uterus maka kehamilan ektopik masih perlu dipertimbangkan jika pasien menggunakan assisted reproductive technology (ART). Sebaliknya, jika secara sonografi tidak dijumpai kehamilan uterus maka hasil pemeriksaan positif untuk -hCG, cairan di cul-de-sac, dan adanya massa pelvis abnormal menandakan bahwa kehamilan ektopik hampir pasti. Kehamilan uterus biasanya belum diketahui dengan sonografi abdomen sampai 5 hingga 6 minggu haid atau 28 hari setelah ovulasi.1 KuldosentesisTeknik sederhana inidahulu sering digunakan untuk mengidentifikasi hemoperitoneum. Serviks ditarik menuju simfisis dengan tenakulum, dan dilakukan insersi jarum ukuran 16 atau 18 melalui forniks vagina posterior ke dalam cul-de-sac. Jika ada, cairan dapat diaspirasi, tetapi, tidak adanya cairan hanya diinterpretasikan sebagai insersi yang tidak memuaskan ke cul-de-sac dan tidak menyingkirkan kehamilan ektopik, mengalami ruptur atau tidak. Cairan yang mengandung fragmen bekuan darah, atau cairan berdarah yang tidak membeku, sesuai dengan diagnosis hemoperitoneum akibat kehamilan ektopik. Jika darah kemudian membeku, maka darah tersebut mungkin berasal dari pembuluh darah sekitar dan bukan dari perdarahan kehamilan ektopik.1

Laparoskopik Visualisasi langsung tuba uterine dan panggul dengan laparoskopi menawarkan diagnosis yang dapat diandalkan bagi hampir semua kasus yang dicurigai kehamilan ektopik. Tindakan ini juga dapat diubah dengan cepat menjadi terapi operatif definitif. 1PatofisiologiProses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.3Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif. Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsiPada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3. Ruptur dinding tubaRuptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus. 1,3Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan atau tempat, yaitu : Tuba fallopiDinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu kehamilan. Pada saat proses fertilisasi yaitu proses penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang telah di buahi di gerakan ke kavum uteri dan di tempat akhir ini mengadakan inplantasi di endometrium. Keadaan oada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping; selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang di buahi memberi pradisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak terjadi. Diantara sebab-sebab yang menghambat perjalan ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah : Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan uterus ke ovum terlambat Kelainan bawaan pada tuba, anatara lain divertikulum, tuba sangat panjang dan sebagainya. Gangguan fisiologik pada tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya. Operasi plastik pada tuba Abortus buatan.Perjalanan kehamilan ektopik dalam tuba fallopi, dapat dibagi lagi dalam beberapa tempat atau bagian, yaitu :

Pars interstisialis (2%)Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterme, kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. Isthmus (25%)Dinding tuba disini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2 sampai 3 bulan sudah pecah Ampula (55%)Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan Fimbria (17%)Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan Uterus Kanalis servikalis Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya terjadi abortus spontan di dahului perdarahan yang makin lama makin banyak. Jarang terjadi lebih dari 20minggu. Divertikulum Kehamilan pada uterus jarang sekali terdapat, dan sangat sulit untuk mebuat diangnosisnya. USG atau MRI kiranya dapat membantu menegakan diagnosis. Akibat kehamilan ini adalah ruptur keluar dari uterus atau abortus. Kadang-kadang kehamilan dapat berlangsung terus dan memerlukan laparatomi untuk melahirkan janin, diikuti histeroktomi Kornua Tanduk rudimeter Ovarium Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni 1:a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium

d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah. 1

Intraligamenter Abdominal Kombinasi kehamilan di dalam dan di luar uterusGejala KlinisGejala klinis kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.31. Kehamilan ektopik belum tergangguKehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25% kasus.3Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.2Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.32. Kehamilan Ektopik TergangguGejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.3 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.3EtiologiAda berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah4: Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.4 Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.4 Kerusakan dari saluran tuba 1. Faktor dalam lumen tuba: Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentukkantong buntu akibat perlekatan endosalping. Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 2. Faktor pada dinding tuba: Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu.3. Faktor di luar dinding tuba: Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba 4. Faktor lain : Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur. Fertilisasi in vitro. EpidemiologiFrekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.1Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.1Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.5Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.1Diagnosis Banding AppendisitisApendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang anak laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.Keluhan appendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan di perberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat di tunjukan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kana bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakitkan diagnosis klinis apendisitis.

Kista OvariumKista ovariummerupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium.Kistatersebut disebut juga kista fungsional karena terbentuk setelah telur dilepaskan sewaktu ovulasi. Kista fungsional akan mengkerut dan menyusut setelah beberapa waktu (setelah 1-3 bulan).Gejala dari kista ovarium adalah Perut terasa kembung, penuh dan berat Merasa kandung kemih anda tertekan sehingga sulit buang air kecil Siklus menstruasi anda tidak teratur Nyeri disekitar panggul, biasanya menetap atau sesekali yang menyebar ke panggul bawah dan paha Nyeri ketika bersenggama Payudara mengeras Mual hingga ingin muntah

SalpingitisSalpingitis adalah peradangan padasaluran tuba, dipicu oleh infeksi bakteri. Salpingitis kadang-kadang disebut penyakit radang panggul (PID). Ini istilah umum termasuk infeksi lain dari sistem reproduksi wanita, termasuk rahim dan ovarium. Hampir semua kasussalpingitisdisebabkan olehinfeksi bakteri, termasuk penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia.Peradangan yang meminta tambahan sekresi cairan atau bahkan nanah untukmengumpulkan dalam tuba falopi. Infeksi dari salah satu tabung biasanya menyebabkaninfeksi yang lain, karena bakteri bermigrasi melalui pembuluh getah bening di dekatnya.Salpingitis adalah salah satu penyebab paling umum dari ketidaksuburan wanita. Tanpaperawatan yang segera, infeksi secara permanen dapat merusak tuba falopi sehingga telursetiap siklus menstruasi dilepaskan tidak dapat bertemu dengan sperma. Gejala-gejalasalpingitis meliputi : Nyeri abdomen di kedua sisi Sakit punggung Sering buang air kecil Gejala-gejala biasanya muncul setelah periode menstruasi Demam tinggi dengan menggigil Nyeri perutAbnormal discharge vagina, seperti warna yang tidak biasa atau bau Dismenorea Tidak nyaman atau hubungan seksual yang menyakitkan Kanan kiri bawah, terutama kalau ditekan Defense kanan dan kiri atas ligamen pourpart Mual dan muntah, ada gejala abdomen akut karena terjadi rangsangan peritoneum Kadang-kadang ada tendensi pada anus karena proses dekat pada rektum dan sigmoid Pada periksa dalam nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan yterus, kadang-kandang ada penebalan dari tuba. Nyeri saat ovulasi.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan DaruratPasien kirim ke rumah sakit, pasang infus dengan jarum berdiameter besar pada vena besar. Dapatkan hemogram, panel pembekuan darah dan darah untuk menentukan golongan darah dan pencocokan silang. Berikan upaya-upaya untuk mengatasi syok sesuai keperluan: kristaloid IV, tranfusi komponen darah, menjaga pasien tetap hangat, berikan oksigen.6 Bedah Laparoskopi adalah terapi bedah yang dianjurkan untuk kehamilan ektopik, kecuali jika wanita yang bersangkutan secara hemodinamis tidak stabil. Berdasarkan pengalaman yang telah terkumpul, kasus-kasus yang semula ditangani dengan laparotomi misalnya, kehamilan tuba atau kehamilan interstisium yang mengalami ruptur, dapat dengan aman diatasi dengan laparoskopi.Bedah tuba dianggap konservatif jika tuba diselamatkan. Contohnya adalah salpingostomi, salpingotomi, dan ekspresi kehamilan ektopik melalui fimbria. Bedah radikal didefinisikan sebagai salpingektomi. Bedak konservatif dapat meningkatkan angka keberhasilan kehamilan uterus berikutnya tetapi menyebabkan peningkatan angka persistensi fungsi trofoblas. Salpingostomi digunakan untuk mengangkat kehamilan kecil yang panjangnya biasanya kurang dari 2cm dan terletak di sepertiga distal tuba uterin dengan membuat insisi linier 10-15mm dengan kauter jarum unipolar di atas kehamilan. Hasil kehamilan akan menyembul dari insisi dan mudah dikeluarkan atau dibilas. Perdarahan ringan dikontrol dengan elektrokoagulasi atau laser, dan insisi dibiarkan tidak dijahit agar sembuh dengan secondary intention.Salpingotomi sudah jarang dilakukan sekarang. Prosedurnya serupa dengan salpingostomi, kecuali bahwa insisi ditutup dengan jahitan menggunakan benang yang lambat diserap. Salpingektomi merupakan reseksi tuba yang mungkin dilakukan untuk kehamilan ektopik ruptur dan tak ruptur.1 MedikamentosaPenatalaksanaan medis dengan Metotrexate. Antagonis asam folat ini sangat efektif terhadap trofoblas yang cepat berploriferasi dan telah digunakan selama lebih dari 40 tahun untuk mengobati penyakit trofoblastik gestasional. Obat ini juga digunakan untuk mengakhiri kehamilan dini. Methotrexate awalnya pernah digunakan untuk mengobati kehamilan interstisium, dan sejak itu obat ini berhasil digunakan untuk berbagai variasi kehamilan ektopik. Perdarahan intra-abdomen aktif adalah kontraindikasi untuk kemoterapi. Kontraindikasi mutlak lain adalah kehamilan intrauterus, menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati, ginjal, atau paru kronik, diskrasia darah, dan penyakit tukak peptik.Regimen-regimen ini dilaporkan jarang menyebabkan kelainan laboratorium dan gejala meskipun kadang terjadi toksisitas berat. Efek samping mereda dalam 3-4 hari setelah methotrexate dihentikan. Efek terering adalah keterlibatan hati, stomatitis, gastroenteritis, depresi sumsum tulang, nutropenia, demam, pneumonitis imbas obat, alopesia. Yang penting obat NSAID dapat meningkatkan toksisitas methotrexate, sementara vitamin yang mengandung asam folat dapat menurunkan efektivitas obat ini.1

KomplikasiTanpa intervensi bedah, kehamilan ektopik yang ruptur dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam nyawa (0,1% mengakibatkan kematian ibu). Infeksi sering terjadi setelah ruptur kehamilan ektopik yang terabaikan. Sterilitas atau gagal reproduksi lainnya dapat terjadi setelah atau akibat kehamilan ektopik (pada 30%-50% pasien yang menjalani operasi pengangkatan tuba karena kehamilan ektopik). Obstruksi dan fistula dapat jadi setelah hematoperitoneum, peritonitis atau pembentukan litopedion.6PencegahanPencegahan yang dapat dilakukan, yaitu dengan mengobati salpingitis secara tepat, mengeluarkan hasil konsepsi secara lengkap pada abortus inkomplit, dan melakukan peritonealisasi semua daerah pada pembedahan (untuk menghindari perlekatan).6PrognosisKehamilan ektopik merupakan kelainan yang mengancam nyawa pada >10% kasus, dan >1% pasien-pasien ini meninggal karena perdarahan interna dan syok atau karena komplikasi lanjut. Jarang sekali janin dapat tetap hidup pada kehamilan ini. Kehamilan ektopik dapat berulang pada sekitar 15% kasus, tetapi kebanyakan pasien yang pernah mengalami satu kali kehamilan ektopik selanjutnya akan mengalami kehamilan normal.Pada kehamilan ganda di luar rahim dan di dalam rahim, biasanya hanya salah satu yang akan terdiagnosis (jarang keduanya). Umunya, kehamilan di luar rahim akan mati dan 60% dalam rahim akan terus hidup.6KesimpulanKehamilan ektopik kemungkinan dapat ditandai oleh keterlambatan haid (amenore), diikuti oleh perdarahan per vagina, dan rasa nyeri hebat di abdomen bawah dan panggul. Untuk memastikan dapat dilakukan pemeriksaan fisik obstetrik dan ginekologik dan penunjang seperti sonografi, kuldosentesis, dan laparoskopi yang juga dapat sebagai terapi. Selain itu dapat diketahui faktor risiko penyebab terjadinya kehamilan ektopik sehingga dapat dilakukan pencegahan.Keberhasilan penatalaksanaan pada kehamilan ektopik dapat bergantung pada diagnosis dini. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan dapat berupa tindakan bedah untuk mengeluarkan hasil konsepsi dan medikamentosa dengan methotrexate. Pada kehamilan ektopik sangat jarang janin dapat hidup, bahkan dapat mengancam nyawa apabila terlambat dalam mendiagnosis dan penanganannya. Penanganan yang tepat dan cepat dapat menghindari komplikasi dan menghindari bahaya.Daftar Pustaka1. Cunningham, Leveno, Bloom, et al. Obstetri Williams. Edisi ke-23. Volume 1. Jakarta: EGC; 2013.2. Varney, H, Kriebs, M. Jan, et al. Carolyn.Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Edisi ke-4. Volume 2. Jakarta: EGC; 2008.3. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. Jakarta : Erlangga; 2007.4. Prawirohardjo, S. Ilmu Kandungan. Edisi ke-3. Jakarta : Bina Pustaka; 2014.5. Saifuddin, AB.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006.6. Benson, Ralph C. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC; 2009.