BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

Mata bisa bergerak pada orbitnya tanpa memutar pusat rotasi. Gerakan mata pada rotasinya itu diatur oleh enam otot penggerak bola mata yang terdiri dari empat buah muskulus rektus yaitu muskulus rektus medial (MRM), muskulus rektus lateral (MRL), muskulus rektus superior (MRS), muskulus rektus inferior (MRI), dan dua buah muskulus oblikus yaitu muskulus oblikus superior (MOS), muskulus oblikus inferior (MOI) yang berotasi seperti globe dalam rongga mata. Sebagian besar otot-otot tersebut berasal dari annulus Zinn yang memiliki insersi, pasokan darah, persyarafan dan ukuran yang berbeda-beda. Gerakan mata di sekitar pusat rotasi digambarkan dengan istilah yang spesifik yaitu Axes of Fick dan Listings plane yang membagi pusat rotasi mata menjadi tiga sumbu yaitu sumbu x, y dan sumbu z.(1,2,3)Otot-otot penggerak bola mata mempunyai kombinasi kontraksi dan relaksasi secara sinkron memberikan posisi lirik pada mata. Otot-otot penggerak bola mata ini masing-masing mempunyai efek primer, sekunder dan tersier. Efek primer adalah efek utama yang ditimbulkan pada pergerakan bola mata. Efek sekunder dan tersier adalah efek yang lebih kecil. Sehingga dari sini ada sembilan posisi yang merupakan posisi diagnostik, di antaranya enam posisi kardinal (yaitu atas dan kanan, atas dan kiri, kanan, kiri, bawah dan kanan, bawah dan kiri), lurus ke atas, lurus ke bawah dan posisi primer. (2,4,5)Gerakan mata secara garis besar ada dua tipe yaitu gerakan monokular atau duksi dan gerakan binokular yang terbagi menjadi versi (gerakan mata dengan arah yang sama secara bersamaan) dan vergen (gerakan dua mata dalam arah yang berlawanan).(1,2,6)Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan otot-otot penggerak bola mata. Hal tersebut bisa terjadi dari rangsangan persyarafan yang di dapat oleh masing-masing otot penggerak bola mata yang dikontrol di kortek dan brain stem. Kerja setiap otot juga tergantung pada orientasi mata di dalam orbita dan pengaruh jaringan ikat orbita yang mengatur arah kerja otot-otot penggerak bola mata dengan menjadi origo mekanis fungsional otot-otot tersebut. (3,4)

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai embriologi, anatomi, fisiologi otot-otot penggerak bola mata.BAB II

EMBRIOLOGI OTOT-OTOT PENGGERAK BOLA MATAMata berkembang dari tiga lapisan embrionik primitif : ektoderm permukaan, termasuk derivatnya krista neuralis, ektoderm neural dan mesoderm. Endoderm tidak termasuk dalam pembentukan mata. (4,5)

Mesoderm berkontribusi membentuk vitreus, otot-otot palpebra dan otot-otot ekstraokuler, serta endotel vaskular orbita dan okuler. Otot-otot penggerak bola mata berasal dari agregasi mesenkim yang mengelilingi cawan optikus dan dapat diidentifikasi pada kehamilan 7 minggu dan pertumbuhan struktur ini akan sempurna pada kehamilan 4 bulan. Mioblast yang terdiri dari miofibril dan immature Z band dapat dibedakan dalam kehamilan 5 minggu. (4,5,7)Pada kehamilan 7 minggu bagian dorsomedial dari muskulus rektus superior memberi kesempatan berkembangnya muskulus levator palpebra dan pertumbuhan bagian lateral muskulus rektus superior ke arah palpebra. Tendon otot-otot penggerak bola mata menyatu dengan sklera di sekitar equator pada kehamilan 3 bulan. Kapsul tenon mulai terbentuk di dekat insersi otot rektus pada usia kehamilan 3 bulan dan sempurna pada usia kehamilan 5 bulan. (4,5,7)

BAB III

ANATOMI OTOT-OTOT PENGGERAK BOLA MATA3.1. Anatomi Otot-Otot Penggerak Bola MataOtot-otot penggerak bola mata terdiri terdiri dari empat otot rektus yaitu muskulus rektus medial (MRM), muskulus rektus lateral (MRL), muskulus rektus superior (MRS) dan muskulus rektus inferior (MRI) dan 2 otot oblikus yaitu muskulus oblikus superior (MOS) dan muskulus oblikus inferior (MOI) yang merupakan 3 pasang otot yang bekerja antagonis dan menyebabkan mata berotasi seperti bola dalam rongga mata.(1,2,3,5) Gambar 2. Otot Penggerak Bola Mata Dilihat dari Depan(1)

Gambar 3. Otot Penggerak Bola Mata Dilihat dari Samping(1)

3.1.1. Muskulus Rektus Medial (MRM)MRM ini berorigo pada annulus Zinn dan berjalan sepanjang dinding medial orbita. Insersi pada meridian horizontal 5,5 mm dari limbus. Tendon rektus medial merupakan tendon rektus yang insersinya paling dekat ke limbus dibanding insersi tendon rektus lainnya. Otot ini paling besar dari otot-otot ekstraokular lainnya dan lebih kuat dari MRL. (2,8,9)Panjang otot 40,8 mm, panjang tendon 3,7 mm, lebar 10,3 mm dan panjang otot setelah menembus kapsul tenon kira-kira 12 mm dari insersi. Pada posisi primer, M. rektus medial berfungsi adduksi. (1,2,8,9)

Perdarahan otot-otot ekstraokuler berasal dari cabang-cabang muskular dari arteri oftalmika yang sangat penting untuk suplai darah ke otot-otot ekstraokuler, arteri lakrimalis dan arteri infraorbital. MRM memperoleh suplai darah dari cabang muskular inferior arteri oftalmika dan diinervasi oleh nervus okulomotorius (N III) yang terdiri atas 2 bagian yaitu bagian superior dan bagian inferior. MRM dipersarafi oleh N III bagian inferior. (1,2,8,9)

Gambar 4. M. Rektus Medial dan M. Rektus Lateral(1)3.1.2. Muskulus Rektus Lateral (MRL)MRL ini berorigo pada annulus Zinn dan berjalan sepanjang dinding lateral orbita. Insersi pada meridian horizontal 6,9 mm dari limbus. Panjang otot 40,6 mm, panjang tendon adalah 9,2 mm, lebar 9,2 mm dan panjang otot setelah menembus kapsul tenon kira-kira 15 mm dari insersi. MRL berfungsi abduksi. (1,2,8,9)

MRL memperoleh suplai darah tunggal dari arteri lakrimalis. Inervasi MRL oleh nervus abdusen (N VI). (1,2,10,11)

TN NT

A

B

T N

C

DGambar 5. Insersi Otot Ekstraokuler Dilihat dari A. Depan; B. Atas; C. Bawah; danD. Sisi Lateral. LR, Lateral rectus; MR, medial rectus; SR, superior rectus; IR, inferior rectus; SO,

superior oblique; IO, inferior oblique; N, nasal; T, temporal. (10)3.1.3. Muskulus Rektus Superior (MRS)MRS ini berorigo pada annulus Zinn dan berjalan ke anterior pada bagian atas bola mata dan lateral membentuk sudut 23 dari aksis visual mata pada posisi primer. Otot ini berinsersi pada meridian vertikal 7,7 mm dari limbus. Tendon rektus superior yang terjauh dari limbus, panjang otot 41,8 mm, panjang tendon 5,8 mm, lebar 10,8 mm dan panjang otot setelah menembus kapsul tenon kira-kira 15 mm dari insersi. (1,2,9,11)Pada posisi primer, aksi primer otot adalah elevasi, aksi sekunder adalah intorsi (insikloduksi) dan aksi tersier adalah adduksi. MRS memperoleh suplai darah dari cabang muskular superior arteri oftalmika dan diinervasi oleh nervus okulomotorius (N III) bagian superior. (1,2,9,11)

Gambar 6. M. Rektus Superior dan M. Rektus Inferior,(9)3.1.4. Muskulus Rektus Inferior (MRI)MRI ini berorigo pada annulus Zinn dan berjalan ke anterior di bawah dan lateral sepanjang lantai orbita membentuk sudut 23 dari aksis visual mata pada posisi primer. Berinsersi di meridian vertikal 6,5 mm dari limbus.(1,2,11,12)Panjang otot 40 mm, panjang tendon 5,5 mm, lebar 9,8 mm dan panjang otot setelah menembus kapsul tenon kira-kira 15 mm dari insersi. Pada posisi primer otot, aksi primer adalah depresi, aksi sekunder adalah ekstorsi dan aksi tersier adduksi. MRI memperoleh suplai darah dari cabang medial muskular arteri oftalmika dan juga sedikit dari sumber lainnya yaitu arteri infraorbita. Sistem vena bersifat paralel dengan sistem arteri, bermuara ke vena oftalmika superior dan inferior. Terdapat 4 vena vortex yang biasanya ditemukan di daerah nasal dan temporal dari pinggir MRS dan MRI dan berlokasi di posterior dari equator. Innervasi MRI oleh nervus okulomotorius (N III) bagian inferior. (1,2,11,12)Keempat otot rektus berinsersi di anterior bola mata dan menarik bola mata ke belakang. Dimulai dari insersi MRM dan berlanjut hingga MRI, MRL, dan MRS, merupakan urutan insersi tendon otot-otot mulai dari yang terdekat hingga yang terjauh dari limbus. Gambaran berkelok-kelok pada insersi membentuk pola spiral yang dikenal dengan spiral of Tillaux. Fungsi klinis dari spiral of Tillaux adalah berperan pada saat tindakan operasi strabismus karena kita perlu mengetahui dengan pasti di mana insersi dari setiap otot sebelum melakukan tindakan tertentu. Besarnya kerja otot ditentukan oleh panjang otot, bila semakin ke depan insersinya, maka semakin besar daya tariknya. Otot ekstraokuler bila berkontraksi akan diikuti oleh otot-otot yang lainnya. Jika satu otot berkontraksi, maka otot yang lain akan relaksasi pada mata yang sama.(2,11,13,14)Gambar 7. Spiral of Tillaux (1)3.1.5. Muskulus Oblikus Superior (MOS)Otot ini berorigo di periosteum tulang spenoid di atas annulus Zinn, berjalan ke anterior sepanjang dinding superomedial orbita. MOS berbentuk tendon sebelum mencapai trochlea, sebuah kartilago yang dekat dengan tulang frontal dari bola mata sebelah nasal bagian superior. Serat tendon mempunyai ciri tersendiri bagian sentral bergerak lebih jauh dari yang bagian perifer. Fungsi trochlea mengalihkan arah tendon ke inferior, posterior dan lateral, membentuk sudut 51 dengan sumbu visual mata pada posisi primer. (2,8,11,12)Tendon menembus kapsul tenon pada jarak 2 mm dari nasal dan 5 mm posterior nasal dari insersi otot rektus superior. Berputar di bawah MRS, tendon masuk ke kuadran posterosuperior bola mata. Insersi tendon di kuadran posterosuperior bola mata hampir seluruhnya dari arah lateral terhadap bidang vertikal atau pusat rotasi. (1,2,11,12)MOS panjangnya 40 mm, panjang tendon 20 mm, lebar 10,8 mm dan panjang otot setelah menembus kapsul tenon kira-kira 20 mm dari panjang otot. Pada posisi primer, aksi primernya adalah intorsi (insikloduksi), aksi sekunder adalah depresi dan aksi tersier adalah abduksi. MOS memperoleh suplai darah cabang muskular superior dari arteri oftalmika dan diinervasi oleh nervus trochlearis (N IV). (1,2,11,12)

Gambar 8. M. Oblikus Superior dan M. Oblikus Inferior(8)3.1.6. Muskulus Oblikus Inferior (MOI)Otot ini berorigo pada periosteum tulang maxilla, anteromedial pinggir orbita dan lateral dari orifisium fossa lakrimal. Berjalan ke lateral, superior dan posterior, melintasi bagian inferior dari MRI dan berinsersi di bawah MRL pada daerah postero lateral dari bola mata pada area makula. Membentuk sudut 51 dari aksis visual mata pada posisi primer. Panjang otot adalah 37 mm dan tidak memiliki tendon dan lebar 9,6 mm. Pada posisi primer, aksi primer otot adalah ekstorsi (eksikloduksi), aksi sekunder adalah elevasi dan aksi tersier adalah abduksi. (1,2,11,12)MOI memperoleh suplai darah dari cabang muskular inferior arteri oftalmika dan arteri infraorbita serta diinervasi oleh nervus okulomotorius (N III) bagian inferior. (1,2,11,12)3.2. Hubungan Antara Orbita dan FasiaDalam orbita struktur kompleks muskulofibroelastik menggantung bola mata, mendukung otot-otot ekstraokular dan memisahkan bantalan lemak. Keadaan dan kompleksitas dari keterkaitan jaringan-jaringan orbital baru-baru ini terungkap dan masih sedang diselidiki. (1,2)

3.2.1. Kapsul Tenon

Kapsul tenon adalah fasia orbita utama, merupakan sistem fasia orbita yang disebut juga fasia bulbi, yang membentuk pembungkus berbentuk amplop yang memudahkan mata untuk bergerak. Kapsul tenon adalah sebuah amplop dengan jaringan penyambung elastik di posterior bergabung dengan sarung nervus optik dan di anterior bergabung dengan septum intermuskular sejauh 3 mm dari limbus. Bagian posterior tipis dan fleksibel sehingga memungkinkan pergerakan bebas nervus optik, nervus siliaris dan pembuluh darah siliaris saat bola mata berputar, memisahkan lemak orbita dalam konus muskularis dengan sklera (1,2,3)

Gambar 9. Hubungan Orbita dan Fasia(1)

3.2.2. Septum IntermuskularKe-4 otot rektus dihubungkan oleh lapisan tipis jaringan yang berada di bawah konjungtiva yang disebut septum intermuskular. Septum ini berada di antara otot-otot rektus dan bergabung dengan konjungtiva pada 3 mm di posterior limbus. Di daerah posterior bola mata, septum ini memisahkan lemak intrakonal dengan ekstrakonal, selain itu terdapat perluasan kapsul otot penggerak bola mata yang melekat ke orbita dan menunjang bola mata.(1,2,3)

3.2.3. Kapsul Otot

Masing-masing otot rektus memiliki fasia yang mengelilinginya dari origo hingga insersi yang disebut kapsul otot. Kapsul ini tipis pada bagian posterior, tapi dekat ke ekuator menebal saat menembus kapsul tenon, terus ke anterior bersama otot ke tempat insersinya. Di anterior dari ekuator, di antara permukaan otot dan sklera hampir tidak terdapat fasia, hanya beberapa lapis jaringan penunjang yang menghubungkan otot ke bola mata. Permukaan kapsul otot yang rata dan avaskular memudahkan pergerakan di atas permukaan bola mata.(1,2,3) 3.2.4. Konus Muskularis

Konus muskularis terletak posterior dari ekuator, terdiri dari otot ekstraokular, sarung otot ekstraokular dan membran intermuskular. Namun apakah konus muskularis meluas ke apeks orbita masih kontroversial.(2,12)3.2.5. Ligament of Lockwood

Sarung otot dari MOI berikatan dengan sarung MRI, penyatuan ini disebut ligament of Lockwood. Ligament ini juga berhubungan dengan kelopak mata. (1,11)3.2.6. Jaringan Adiposa

Mata ditunjang dan dialasi oleh jaringan lemak yang banyak di dalam orbita yang disebut jaringan adiposa. Jaringan lemak di luar konus muskularis berjalan ke depan bersama-sama otot rektus, berhenti sekitar 10 mm dari limbus. Jaringan lemak juga terdapat dalam konus muskularis, dibatasi dari sklera oleh kapsul tenon. (2,12)3.2.7. Ligamentum CheckLigamentum Check adalah jaringan elastis yang mirip kipas yang menghubungkan kapsul otot dengan kapsul tenon. (1,2,11)3.2.8. Sistem Katrol

Keempat otot rektus dikelilingi oleh katrol fibroelastik yang berbeda. Tidak berbeda jauh seperti trochlea pada MOS, katrol-katrol ini mempertahankan posisi relatif dari otot-otot ekstraokular terhadap orbita. Katrol tersebut terdiri dari kolagen, jaringan elastis, dan otot polos yang memungkinkan untuk berkontraksi dan berelaksasi. (1,2,10,11)Ketika lapisan otot berkontraksi, katrol ini harus ditarik ke belakang sehingga jarak antara lokasi katrol dan insersi otot pada bola mata tetap konstan. Seperti trochlea yang beraksi sebagai origo fungsional dari otot oblik superior, katrol-katrol ini beraksi secara mekanik sebagai origo otot-otot rektus. Katrol-katrol tersebut terdiri dari cincin kolagen padat yang terpisah, yang mengelilingi otot ekstraokular, berubah menjadi jaringan kologen yang lebih kasar di posterior dan di anterior. (1,2,10,11)Jaringan kolagen ini menstabilkan jalur otot, mencegah pergesaran ke samping atau pergerakan tegak lurus terhadap sumbu otot. Di anterior, perluasan jaringan kolagen tersebut menipis untuk membentuk ayunan di antara otot rektus (septum intermuskular), yang menyatu dengan konjungtiva 3 mm posterior dari limbus. Bagian posterior dari septum intermuskular memisahkan bantalan lemak intrakonal dari bantalan lemak ekstrakonal. Perluasan dari semua selubung otot ekstrakular melekat ke orbita dan membantu menyokong bola mata. (2,5,8,11)3.3. Struktur Otot Penggerak Bola MataRasio serat saraf : serat otot penggerak bola mata sangat tinggi = 1:3 sampai 1:5 dibandingkan dengan otot rangka lain = 1:50 sampai 1:125, sehingga pergerakan otot dapat dikontrol dengan lebih akurat. Serat-serat otot penggerak bola mata campuran dari tipe lambat, tonic type (felderstruktur) dan tipe cepat, twitch type (fibrilenstruktur). (1,5)Serat otot tonic type merupakan serat otot ektraokuler yang unik. Lebih kecil daripada serat tipe twitch, serat ini memiliki kontraksi yang halus, pelan dan cenderung berlokasi lebih superfisial di dalam otot, lebih dekat ke dinding orbita. Serat tipe tonik ini diinervasi oleh ujung serat saraf multipel yang berbentuk anggur (en grape), dan berguna untuk gerakan halus. (1,5)

Serat twitch type lebih mirip dengan serat otot rangka. Lebih lebar dari pada serat tonic type dan berlokasi lebih dalam di otot, serat ini memiliki kontraksi yang cepat dan bertujuan untuk gerakan mata saccadic yang cepat.(1,5)nnnnnnnnnn

BAB IV

FISIOLOGI OTOT-OTOT PENGGERAK BOLA MATA4.1. Prinsip Dasar

Posisi mata ditentukan oleh keseimbangan yang dicapai oleh tarikan otot-otot penggerak bola mata. Pergerakan mata di sekitar pusat rotasi teoritik dijelaskan dengan terminologi spesifik. Terdapat dua konsep dasar pusat rotasi pada pergerakan mata yaitu Axes of Fick dan Listing's Plane. Axes of Fick digambarkan dengan x, y dan z. Aksis x adalah suatu aksis melintang yang berjalan melalui pusat bola mata pada ekuator, rotasi vertikal mata terjadi di aksis ini. Aksis y adalah aksis sagital melalui pusat mata melewati pupil dan rotasi involunter torsional. Aksis z adalah aksis vertikal melewati pusat mata melalui ekuator dan rotasi volunter horizontal. Listing's Plane melewati pusat rotasi dan memotong ke aksis x dan z. Aksis y tegak lurus terhadap Listing's Plane. (5,12,15,16)

Gambar 10. Sumbu Pergerakan Bola Mata(2)4.2. Posisi PandanganDinding orbital bagian medial dan lateral masing-masing membentuk sudut 45. Oleh sebab itu, sumbu orbital di kedua dinding medial dan lateral tersebut membentuk sudut 23. Bola mata biasanya bisa bergerak kira-kira 50 pada setiap arah dari posisi primer, di mana normalnya saat melihat mata hanya bergerak kira-kira 15-20 dari posisi primer sebelum kepala bergerak. Lain halnya dalam keadaan mata istirahat. Posisi istirahat adalah posisi dimana seluruh otot ekstraokular dalam keadaan relaksasi atau lumpuh.Normalnya posisi mata dalam keadaan istirahat adalah dalam keadaan divergen, dengan sumbu penglihatan satu garis dengan sumbu orbita. Sedangkan mata pada pasien dibawah pengaruh anastesi biasanya menyimpang dari posisi divergen.(2,12)

Beberapa macam posisi mata dalam melihat :

1. Posisi primer adalah posisi mata ketika terpaku lurus ke depan, yaitu saat kepala dan mata terletak sejajar dengan benda yang dilihat.

2. Posisi sekunder adalah posisi mata lurus ke atas, lurus ke bawah, pandangan ke kanan dan ke kiri.

3. Posisi tersier adalah 4 posisi lirik oblik, yaitu atas dan kanan, atas dan kiri, bawah dan kanan, bawah dan kiri.

4. Posisi kardinal adalah enam posisi melihat yang digerakkan oleh satu otot pada masing-masing mata, yaitu atas dan kanan, atas dan kiri, kanan, kiri, bawah dan kanan, bawah dan kiri. Fungsi klinis dari posisi kardinal adalah untuk mengetahui otot mana yang dominan dan otot mana yang mengalami kelumpuhan atau untuk mengetahui underaksi dan overaksi dari otot-otot penggerak bola mata.Jadi posisi diagnostik bisa dilihat dari sembilan posisi gerakan mata, yaitu: enam posisi kardinal, lurus keatas, lurus kebawah dan posisi primer.(2, 5,17,18)

Gambar 11. Diagnostic Positions of Gaze: Primary Position (e); Secondary Positions (b, d, f, h); Tertiary Positions(a, c, g, i); Cardinal Positions (a, c, d, f, g, i).(10)Untuk menggerakkan mata kearah pandangan yang lain, otot agonis menarik mata ke arah tersebut dan otot antagonis berelaksasi. Bidang kerja suatu otot adalah arah pandangan yang dihasilkan saat otot itu mengeluarkan daya kontraksinya yang terkuat sebagai suatu agonis. (2,12,16)4.3. Gerakan Otot-Otot Penggerak Bola MataAgar gerakan kedua mata berada dalam arah yang sama, otot-otot agonis yang berkaitan harus menerima persarafan yang setara (hukum Hering). Pasangan otot agonis dengan kerja primer yang sama disebut pasangan searah (yoke muscles). Yoke muscles menggambarkan 2 otot (pada mata yang berbeda) yang merupakan pergerakan utama pada masing-masing mata, pada arah lirik yang diinginkan. Misal pada saat mata bergerak ke kanan, rektus lateral kanan dan rektus medial kiri mengalami innervasi dan kontraksi yang simultan. Masing-masing mata memiliki yoke muscles pada mata sebelahnya.(2,12,19,20)

Gambar 12. Posisi Cardinal dan Yoke Muscles. RSR, Right Superior Rectus; LIO, Left Inferior Oblique; LSR, Left Superior Rectus; RIO, Right Inferior Oblique; RLR, Right Lateral Rectus; LMR, Left Medial Rectus; LLR, Left Lateral Rectus; RMR, Right Medial Rectus; RIR, Right Inferior Rectus; LSO, Left Superior Oblique; LIR, Left Inferior Rectus; RSO, Right Superior Oblique.( 2)Otot- otot sinergistik adalah otot-otot yang memiliki bidang kerja yang sama, Dengan demikian, untuk pandangan arah vertikal, otot rektus superior dan oblikus inferior bersinergi untuk menggerakkan mata ke atas. Otot-otot yang sinergistik untuk suatu fungsi mungkin antagonis untuk fungsi yang lain. Otot-otot penggerak bola mata memperlihatkan persarafan otot-otot antagonis yang timbal balik (hukum Sherington). (2,12,18,20)4.3.1. Muskulus Rektus Horizontal

Muskulus rektus horizontal adalah MRM dan MRL. Dalam posisi primer, MRM berfungsi untuk adduksi dan MRL untuk abduksi. (2,12,20)4.3.2. Muskulus Rektus Vertikal

Muskulus rektus vertikal adalah MRS dan MRI. Dalam posisi primer, MRS akan berelevasi, sekundernya intorsi (insikloduksi) dan tersiernya adduksi. Sedangkan MRI dalam posisi primer berfungsi untuk depresi, sekundernya untuk ekstorsi (eksikloduksi) dan tersiernya adduksi. Sumbu penglihatan dalam posisi primer adalah 23 ke sumbu otot dari muskulus rektus vertikal. (2,12,20)4.3.3. Muskulus Oblikus

Karena otot oblikus beriklinasi 510 terhadap aksis visual, torsi adalah aksi primer. Dalam posisi primer, MOS akan bergerak secara intorsi (insikloduksi), sekundernya depresi dan tersiernya abduksi. Sementara itu, MOI berfungsi untuk ekstorsi (eksikloduksi) dalam posisi primer, elevasi untuk kerja sekunder dan tersiernya abduksi.( 2,12,17,20)

Tabel 1. Gerakan Otot-Otot Ekstraokular (1,2,12,20)

OtotPrimerSekunderTersier

MRMAdduksi--

MRLAbduksi--

MRSElevasiInsikloduksiAdduksi

MRIDepresiEksikloduksiAdduksi

MOSInsikloduksiDepresiAbduksi

MOIEksikloduksiElevasiAbduksi

4.4. Gerakan Bola Mata

Posisi melihat menentukan efek dari kontraksi otot penggerak bola mata pada rotasi mata. Dalam setiap enam posisi kardinal ini, masing-masing dari enam otot penggerak bola mata memiliki efek yang berbeda pada rotasi mata, berdasarkan hubungan antara sumbu penglihatan dan arah dari bidang otot ke sumbu penglihatan. Pasien yang bisa menggerakan matanya dalam enam posisi kardinal, akan mempermudah seorang ahli untuk mengevaluasi kemampuan dari masing-masing keenam otot ekstraokular dalam bergerak.(2,12,14,17)

4.4.1. Gerakan Monokular

Duksi adalah rotasi monokular bola mata. Adduksi yaitu gerakan mata ke arah nasal, abduksi merupakan gerakan mata ke arah temporal. Elevasi (supraduksi atau sursumduksi) yaitu rotasi mata ke atas, depresi (infraduksi atau dorsumduksi) adalah rotasi mata ke arah bawah. Intorsi (insikloduksi) diartikan sebagai rotasi mata meridian jam 12 ke arah garis tengah kepala dan eksikloduksi (ekstorsi) yaitu rotasi mata meridian jam 12 menjauhi garis tengah kepala. (2,12,20)Berikut adalah hubungan antar otot yang digunakan dalam gerakan mata monokular :

1. Agonis : otot utama yang menggerakkan mata ke arah yang diberikan petunjuk.

2. Sinergis : otot-otot yang memiliki bidang kerja yang sama. Contoh : MOI sinergis dengan agonis MRS dalam elevasi mata.

3. Antagonis : otot pada mata yang sama yang kerjanya berlawanan dengan otot agonis. Contoh: MRM berfungsi dalam abduksi, sementara MRL berfungsi dalam abduksi. Jadi kedua otot tersebut berhubungan antagonis satu sama lain. (2,12,20)Persyarafan timbal balik menurut hukum Sherrington menyatakan bahwa ketika sebuah otot agonis menerima impuls untuk kontraksi, otot antagonis juga menerima impuls yang memerintahkannya untuk bekerja sebaliknya. Misalnya, ketika mata kanan abduksi, persyarafan ke MRL kanan akan meningkat, sementara persyarafan ke MRM kanan berkurang. (2,12,20)4.4.2. Gerakan Binokular

Ada dua tipe yaitu :

4.4.2.1. Versi Dikenal juga sebagai gerakan konjugasi (gerakan yang sinkron dari kedua mata dengan arah yang sama). (2,12,20)Gerak ke kanan (dekstroversi) adalah gerakan dari kedua mata ke arah kanan. Gerak ke kiri (levoversi) merupakan gerakan kedua mata ke arah kiri. Elevasi atau gerak ke atas (sursumversi) adalah rotasi kedua mata ke atas dan depresi atau gerak ke bawah (dorsumversi) sebaliknya. Untuk dekstrosikloversi yang merupakan gerakan rotasi sekitar sumbu anteroposterior, di mana kutub superior kornea dari kedua mata miring menghadap ke kanan. Sedang levosikloversi sebaliknya.(2,5,12,20)

Istilah yoke muscles digunakan untuk menggambarkan 2 buah otot (1 otot pada 1 mata) yang menghasilkan gerakan konjugasi. Contohnya, ketika mata bergerak atau mencoba untuk bergerak ke kanan, MRL kanan dan MRM kiri akan menerima persarafan dan berkontraksi secara simultan. Otot-otot ini dikatakan pasangan searah (yoke muscles). Masing-masing otot ekstraokular dalam 1 mata mempunyai otot yang berhubungan dengan mata yang lain. Konsep ini digunakan untuk mengevaluasi kerja sama dari masing-masing otot ekstraokular dalam pergerakan mata. (2,12,20)Hukum Hering menjelaskan agar gerakan kedua mata dalam arah yang sama, otot-otot agonis yang berkaitan harus menerima persarafan yang sama dan serentak. Pasangan otot agonis dengan kerja primer yang sama disebut pasangan searah (yoke muscles). MRL kanan dan MRM kiri adalah pasangan searah umtuk menatap kekanan.MRI kanan dan MOS kiri adalah pasangan searah untuk memandang ke bawah dan ke kanan. (2,12,20)4.4.2.2. Vergen Disebut juga sebagai gerakan disjungsi (gerakan dua mata dalam arah yang berlawanan). (2,12,20)Konvergen merupakan gerakan kedua mata yang serentak ke dalam, karena kontraksi dari MRM.. Divergen adalah gerakan kedua mata yang serentak keluar karena kontraksi dari MRL. Ada beberapa konsep dalam gerakan vergen, yaitu;

1. Konvergen tonik (sifat persyarafan yang konstan ke otot-otot ekstraokular saat pasien sadar). Dikarenakan bentuk anatomis dari tulang orbita dan posisi dari otot rektus, arah gerak mata yang terkena paralisis otot adalah divergen. Oleh sebab itu, gaya konvergen diperlukan untuk mempertahankan mata tetap lurus ke depan walaupun dalam kondisi tidak ada strabismus.

2. Konvergen akomodasi dari sumbu penglihatan, merupakan bagian dari refleks dekat.

3. Konvergen volunter berupa gerakan konvergen secara sadar saat melihat dekat.4. Konvergen proksimal. Suatu gerakan mata ketika seseorang melihat melalui suatu alat, misalnya mikroskop.

5. Konvergen fusional merupakan gerakan konvergen agar bayangan jatuh pada area retina yang koresponden.

6. Divergen fusional merupakan gerakan divergen agar bayangan jatuh pada area retina yang koresponden.(2,5,12)BAB VKESIMPULAN

1. Otot-otot penggerak bola mata terdiri terdiri dari empat otot rektus yaitu : muskulus rektus medial (MRM), muskulus rektus lateral (MRL), muskulus rektus superior (MRS) dan muskulus rektus inferior (MRI) dan 2 otot oblikus yaitu: muskulus oblikus superior (MOS) dan muskulus oblikus inferior (MOI) yang berperan dalam mengontrol gerakan bola mata, yang memiliki ukuran, fungsi yang berbeda-beda.2. Otot-otot penggerak bola mata berasal dari mesoderm, pada sistem embriologi dimulai pada minggu ke-5 kehamilan dan sempurna pada bulan ke-4 kehamilan. 3. Kerja otot mata terdiri dari kerja primer, sekunder dan tersier yang memiliki fungsi yang berbeda-beda yaitu sebagai adduksi, abduksi, depresi, elevasi, ekstorsi dan intorsi.

4. Gerakan bola mata terdiri atas gerakan monokular dan gerakan binokular (versi dan vergen)5. Posisi melihat terdiri dari posisi primer, sekunder, tersier dan posisi kardinal terdiri atas kanan atas, kiri atas, kanan, kiri, kanan bawah dan dan kiri bawah.Masing-masing posisi bola mata memiliki peran penting dalam penilaian klinis pada kelainan akibat gangguan gerak bola mata.DAFTAR PUSTAKA

1. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Extraocular Muscles. In: Basic and Clinical Science Course section 2. Fundamentals and Principles of Opthalmology. American Academy of Opthalmology; 2011-2012.p,16-21.2. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Anatomy of the Extraocular Muscles and Their Fascia and Motor Physiology. In: Basic and Clinical Science Course section 6. Pediatric Opthalmology and Strabismus. American Academy of Opthalmology; 2011-2012.p,13-37.3. Parks.M.M. Ocular Motility, Physiology of the Eye and Visual System. In: Duanes Clinical Opthalmology. Chapter 23. Volume 2. Edited by Tasman.W. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2007.4. Eva PR. Anatomy and Embryology of The Eye. Chapter 1. Edition In: Vaughan and Asburys General Opthalmology. 17th. Edited by Eva PR, Whitecher JP. McGraw Hill Company. UK; 2007.5. Remington.L.A. Extraoculer Muscles. Chapter10. In: Clinical Anatomy and Physiology of The Visual System. Third edition. edited by Butterworth-Heinemann. Elsevier Inc.United States of America; 2005.p,182-200.6. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Extraocular Muscles and Orbital Fat. In: Basic and Clinical Science Course section 7. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. American Academy of Opthalmology; 2011-2012.p,10-11.7. Wright.K.W. Embryology. In: Handbook of Pediatric Neuro-Ophthalmology. Edited by Peter H. Spiegel. Lisa S. Thompson. United States of America; 2006.p,32.8. Wright.K.W. Anatomy and Physiology of The Extraocular Muscles. In: Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. Edited by Peter H. Spiegel. Lisa S. Thompson. United States of America; 2006.p,24-67.9. Coats. DK. Surgical Management of Strabismus. Chapter 1. In: Strabismus Surgery and Its Complication Edited by Marion Philipp. Springer. Germany; 2007.p,8-20.10. Khurana.A.K. Strabismus and Nystagmus. Chapter 13. In: Comprehensive Opthalmology. Fourth edition. New Age International; 2003.p,313-320.11. Von Norden.GK. Summary of The Gross Anatomy of the Extraocular Muscles. Chapter 3. In: Binocular Vision and Ocular Motility Theory and Management of Strabismus. Sixth edition. Mosby. London; 1980. p,38-51.12. Von Norden.GK. Physiology of The Ocular Movement. Chapter 4. In: Binocular Vision and Ocular Motility Theory and Management of Strabismus. Sixth edition. Mosby Company. London; 1980. p,52-81.13. Kanski Jack J. Strabismus. In: Clinical Opthalmology A Systematic Approach. Sixth Edition Elsevier Company. UK; 2007.p,124-135.

14. Lang.GK. Ocular Motility and Strabismus. In Opthalmology A pocket Textbook Atlas. Second edition. Thieme Company. Germany; 2006.p,459-466.15. Skuta GL. Basic and Clinical Science Course section 5. Neuro-Ophthalmology. American Academy of Opthalmology; 2011-2012.p,55-56.16. Eva PR. Strabismus. Chapter 12. Edition In: Vaughan and Asburys General Opthalmology. 17th. Edited by Eva PR, Whitecher JP. McGraw Hill Company. UK; 2007.p,231-237.17. Remington.L.A. Ocular Adnexa and Lacrimal System. Chapter 9. In: Clinical Anatomy and Physiology of The Visual System. Third edition. edited by Butterworth. Elsevier Inc.United States of America; 2005.p,161-167.18. Coats. DK. Physiology of Eye Movements. Chapter 2. In: Strabismus Surgery and Its Complication Edited by Marion Philipp. Springer. Germany; 2007.p,21-26.19. James Kirszrot, Peter A.D. Rubin. Surgical Orbital Anatomy. Chapter 5. In: Essentials In Opthalmology. Oculoplastics and Orbit. Edited by Krieglstein.GK. Springer. Germany; 2007.p,79-81.20. Crick, Khaw. Squinting Eyes (Strabismus) Disorders of Ocular Motility. Chapter 11. In: A Textbook of Clinical Ophtalmology. 3rd Edition. London; 2003.p,239-241.Gambar 1. Otot Penggerak Bola Mata Dapat Diidentifikasi pada Usia Kehamilan 7 Minggu (7)

SR

SR

SO

MR

LR

IO

IR

SR

SO

IR

IO

LR

IR

IO

LLR

LSR

LIO

LMR

RMR

RLR

RIO

RSR

Left Eye

Right Eye

LIR

LSO

RSO

RIR

24