SKENARIOSeorang laki-laki 40 tahun dibawa ke UGD puskesmas oleh masyarakat setempat yang menolong dan di peroleh keterangan bahwa ketika pasien sedang menyebrang jalan, iya tertabrak mobil dari arah samping, kemudian bamper mobil mengenai tungkai kiri bawahnya. Pasien mengeluh kesakitan dan tungkai bawah kirinya tidak dapat di gerakan Pada pemeriksaan fisik : primary survey dalam batas normal dan scondary survey: lihat status lokalis lain-lain tidak ada kelainan.Status generalis: dalam batas normalStatus lokalis: a/r cruris sinistra 1/3 tengah ditemukan Look = jejas (+), deformitas (+), edem (+), luka terbakar dengan bone expose Feel = nyero tekan (+), krepitasi (+) Move = ROM terbatas karena nyeri.Tiga bulan kemudian pasien datang kembali dengan keluhan adanya luka pada tungkai bawah kirinya yang bernanah tidak sembuh-sembuh. Pasien masih menggunakan tongkat penyangga saat berjalan. Sebelumnya dokter telah dilkukan reposisi secara terbuka fiksasi interna. Setelah keluar dari perawatan rumah sakit pasien tidah pernah kontrol ke rumah sakit lagi dengan alasan jauh dan tidak ada biaya. Pasien hanya berobah ke mantri terdekat.Hasil pemeriksaan didapatkan:Status generalis : tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 108 x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, suhu 37C, lain-lain dalam batas normal.Status lokalis: a/r cruris anterior sinistra 1/3 tengah : tampak skar operasi, bagian tengah masih terbuka dan mengeluarkan nanah (fistel (+)), dengan tepi terdapat jaringan granulasi.

Basic Science:Anatomi CrurisHistologi tulangBone healingMorfologi bakteriMorfologi bakteriTanda dan Gejala:Luka post ORIFPus (+)Luka terbukaGranulasi (+)Bone exposed (+)Prognosis:QaV : Dubia ad bonamQaF : Dubia ad malamFaktor presipitasi: fraktur terbukaTidak kontrol rutinFaktorpredisposisi:Pemasangan ORIFDD/1.Osteomielitis kronis2.OsteosarcomaDK/Osteomielitis kronis a/r cruris dextra Etiologi:Bakteri Piogenic Staphylococcus streptococcuPatofisiologi:Fraktur terbuka infeksi bakteri Respon imun pus destruksi tulangP. Penunjang:Biopsi tulangPem. DarahCT-ScanFoto polosKomplikasi:SepsisFraktur patologisPenatalaksanaan:Umum : Rawat lukaKhusus : Antibioti, analgetik,ATSEpidemiologi:Laki laki > perempuanBHP

Fraktur terbukaPatofisiologi Osteomielitis

Infeksi bakteri di spongiosa tulangStaphylococcus aureus ; Streptococcus ; E. Coli ; Haemophilus Influenza Bakteri berkembangMempunyai komponen fibroectin yang dapat menempel di endotelBerikatan dengan osteoblasPembentukan matriks tulang tergangguTerganggunya kalsifikasiFraktur patologisProses inflamasi,infiltrasi sel mononuclearfagositPus(akumulasi PMN dan bakteri yang mati dengan jaringan yang lisis cairan eksudat)Tekanan interosseus meningkatMenembus compacta tulangMenekan pembuluh darah di periosteumiskemikTerbentuk saluran (fistel dari tulang ke kulit yang dindingnya berupa fibrosis)Kanker kulitsepsissequesterBakteri mengandung protein A

Case Over ViewLaki-laki, 40thKU : luka pada tungkai bawah kiri yang bernanah dan tidak sembuh sembuhPP : - 3 bulan yang lalu tertabrak mobil dari arah samping kemudian bumper mobil mengenai tungkai kiri bawahnya. Dilakukan reposis secara terbuka dengan fiksasi interna (ORIF) Pasien tidak pernah kontrol ke dokter,melainkan ke mantri Pasien datang kembali dengan keluhan adanya luka pada tungkai kiri yang bernanah tidak sembuh sembuhStatus generalis : Tekanan darah 120/80 mmHg Denyut nadi 108x/menit Frekuensi nafas 20x/menit Suhu 37 C, lain lain dalam batas normalStatus lokalis : a/r cruris anterior sinistra 1/3 tengah tampak Skar operasi Bagian tengah masih terbuka dan mengeluarkan nanah (fistel +) Tepi terdapat jaringan granulasi

DD : osteomyelitis dan osteosarkomaDK : osteomyelitis kronikInsidensi

Faktor resiko fraktur terbuka cruris dan osteomyelitisFaktor resiko osteomyelitisFaktor resiko osteomyelitisTanda dan gejala osteomyelitis

NormalTakikardi (tanda sistemik)NormalNormal

Tanda dan gejala osteomyelitisTanda dan gejala osteomyelitis kronik

Basic Science

AnatomiArteri yang memperdarahi tungkai bawah ialah arteri poplitea, arteri tibialis anterior, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior, arteri fibularis. Arteri politea merupakan lanjutan dari arteri femoralis. Aretri polplitea bercabang menjadi arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior. Pada arteri tibialis posterior terdapat arteri nutriens yang melintas ke tibia melewati foramen nutricients yang ada di tibia.

HistologiTulang terdiri dari 3 daerah,yaitu Epifisis, Diafisis, dan Metafisis (yang memisahkan epifisis dan diafisis). Tulang terdiri dari dua jenis yaitu tulang padat ( compacta) dan tulang berongga (spongiosa). Komponen komponen tulang ialah :1. Osteoblas : berfungsi untuk menyekresikan matriks yang kemudian mengeras melalui proses kalsifikasi.1. Osteosit : berfungsi untuk mempertahankan matriks berkapur dan menerima nutrien dari pembuluh darah melalui kanalikuli.1. Osteoklas : merupakan sel yang berasal dari monosit di tulang yang berfungsi untuk remodelling.1. Sel osteoprogenitor : sel yang berada pada periosteum dan endosteum yang berpotensi membelah secara mitosis dan berkembang menjadi osteoblas.1. Periosteum : terdiri dari jaringan ikat padat dengan lapisan fibrosa yang menutupi lapisan yang mengandung lebih banyak sel.1. Matriks : terdiri dari bahan organik (organela dan serabut kolagen tipe 1) dan anorganik (mineral mineral seperti magnesium,kalsium,fosfor,dll)1. Endosteum : berada diantara tulang compacta dan spongiosaPada fraktur terbuka serta pemasangan ORIF, tulang berpotensi terinfeksi bakteri yang dapat menyebabkan osteomyelitis. 80% bakteri penyebabnya adalah S.aureus yang akan berkembang biak pada tulang spongiosa di daerah metafisis dikarenakan tulang spongiosa memiliki banyak pembuluh darah, maka dari itu tulang spongiosa memiliki banyak nutrisi untuk bakteri dapat berkembang biak

EtiologiStaphylococcus AureusMorfologi Staphylocossus aureus merupakan bakteri gram positif pada pengecatan gram. Bentuknya kokus dan berukuran 0.8-1.0 mm dengan diameter 0.7-0.9 mikron. Bakteri ini tumbuh secara anaerobic fakultatif dengan membentuk kumpulan sel-sel yang bentuknya seperti buah anggur. Pada isolasi pertama kali dari kuman ini terlihat pembentukan pigmen kuning keemasan.Klasifikasi bakteri Kingdom : staphylococcaceaePhylum : Proteobacteria Class : Beta Proteobacteria Order : Neisseriales Family : Neisseriaceae Genus : staphylococcusSpecies : S. Aureus, S. Epidermidis, S. saprophtycusFaktor Predisposisi Usia Osteomyelitis primer biasanya pada anak-anak,osteomyelitis sekunder biasanya terjadi pada orang dewasa yang memiliki riwayat trauma Jenis kelaminLaki-laki : perempuan =4 :1 imunitasPada pasien immunocompremise,osteomyelitis akan menyebar ke sistemik lingkungan yang buruk traumaFaktor Presipitasi penatalaksanaan tidak tepat( antibiotic tidak adekuat) pemasangan ORIFDiagnosis Banding1. Osteomielitis Osteomielitis piogenik akut : adanya demam sistemik, adanya peradangan sehingga menimbulkan nyeri dan nyeri tekan, letak di metafisis tulang panjang dapat mengalami nekrosi, adanya abses periosteum, Osteomielitis piogenik kronik : kelanjutan dari infeksi akut, adanya sekuestrum yang akan dikelilingi oleh suatu cincin tulang reaktif yang disebut involukrum. Osteomielitis tuberkulosa : organisme mencapat tulang melalui aliran darah yang awalnya berada di sinovium, tempat yang sering terkena adalah tulang panjang dan vertebra.2. Osteosarkoma Merupakan tumor ganas pada daerah diafisis dan metafisi tulang yang sering terjadi pada laki-laki daripada wanita.gejalanya ialah nyeri tekan pada tumor dan peningkatan laju endap darah. Osteosarkoma sering dijadikan diagnosis banding osteomyelitis karena menunjukkan gambaran ewing pada pemeriksaan radiologis tulang yang memiliki gambaran sama dengan osteomyelitis , selain itu pada osteomyelitis juga terjadi peningkatan laju endap darah.Tumor ini terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti femur,tibia,humerus dan fibula

Pemeriksaan Penunjang 1. Fraktur terbuka Pemeriksaan darah: memeriksa kadar hematokrit (Ht) dan leukosit, dapat pula dilakukan pemeriksaan golongan darah dan faktor pembekuan darahnya X-rays/foto polos: mengetahui lokasi fraktur dan mengikuti aturan rule of two dua gambaran: anteroposterior (AP) dan lateral dua sendi: di proksimal dan distal fraktur dua kali: sebelum tindakan dan sesudah tindakan. CT-scan atau MRI: Memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak

1. Osteomielitis Pemeriksaan darah : pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya leukosistosis atau anemia dan peningkatan kadar Laju Endap Darah (LED) Pemeriksaan kultur bakteri: untuk mengetahui jenis bakteri yang menginfeksi, dapat dilakukan minimal 48 jam setelah pemberian antibiotic. Kelemahannya tidak dapat mengidentifikasi bakteri gram negatif X-rays/Foto polos: dilakukan pada 10 hari pertama untuk melihat ada tidaknya penebalan periosteum CT-Scan: untuk mendeteksi kelainan pada tulang, adanya benda asing, atau kematian jaringan tulang dan jaringan ikat. Hasil CT-scan sangat bermanfaat sebagai petunjuk tindakan biopsy tulang, namun keberadaan logam pada daerah inflamasi dapat mempengaruhi gambar hasil CT-scan MRI: menggunakan gelombang radio dan magnet sehingga dapat menghasilkan gambaran tulang dan jaringan ikat sekitarnya secara detail Biopsi tulang: Merupakan gold sstandard untuk mendiagnosis ostemielitis karena dapat mengidentifikasi bakteri yangbmenginfeksi sehingga dapat ditentukan pemberian antibiotik yang tepat, memerlukan hasil gambar berupa rontgen, CT-scan ataupun MRI.Epidemiologi Meningkat pada anak-anak dewasa jarang (osteomyelitis primer) Laki-laki : perempuan =4 :1Diagnosis KerjaFraktur terbuka dengan osteomielitis piogenik kronisKomplikasi1. Fraktur terbuka Tetanus: infeksi oleh bakteri Clostridium tetani Gangrene: kematian sel akibat kurangnya suplai darah Osteomielitiskronik:infeksi akibat kulit yang tebuka, biasanya oleh Staphylococcus aureus Sindrom kompartemen : komplikasi paling bahaya ditandai dengan 5P Pain (nyeri) Pallor (pucat) Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi ) Parestesia (rasa kesemutan) Paralysis (menurunnya sensasi saraf yang berujung kelumpuhan) Delayed union Non union dan malunion Kekakuan sendi Osteoarthritis

1. Osteomielitis Septicarthritis: dalam beberapa kasus infeksi dapat menyebar ke sendi terdekat Fraktur patologis: terjadi akibat gangguan kalsifikasi tulang (sequester) Karsinoma sel skuamousa: apabila osteomielitis sudah memperlihatkan luka terbuka dengan adanya pus yang mongering, daerah kulit sekitarnya beresiko untuk mengalami kanker kulit Kematian tulang (osteonecrosis) : infeksi pada tulang dapat menghambat aliran darah di tulang yang menyebabkan kematian tulang, bila kematian sudah sangat luas harus diamputasi Gangguan pertumbuhan : terjadi pada anak-anak karena biasanya terjadi infeksi pada bagian metafisis tulangPenatalaksaanUmum : Perawatan dengan gips Imobilisasi alat gerak Debrideman untuk mengangkat jaringan yang mati Melakukan squestrektomi untuk mengangkat squestrum Pengeluaran pus

Khusus :Tramadol (IV atau IM) Farmakokinetik Absorpsi : Bioavailabilitas100% Distribusi : Terdistribusi secara luas Metabolisme : Hepar Ekskresi : Melalui urine Waktu Paruh : 1-3 jam Farmakodinamik : Analgetik yang bekerja pada reseptor opiat. Menghambat pelepasan neurotransmitter dari saraf aferen yang bersifat sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. Dosis umum : 50 mg/hari Dosis maksimum : 400 mg/hari

1. AntibiotikAmoksiklav (Amoksilin dan Asam Klavulanat) Farmakokinetik : Membunuh bakteri penyebab infeksi Farmakodinamik Distribusi : Membunuh bakteri penyebab infeksi Ekskresi : Pada urine (50-70%) Amoksilin, (25-40%) Asam Klavulanat Dosis umum : 500mg/12 jam Dosis maksimum : 1.750 mg/hari

1. Serum Anti TetanusATS (Anti Tetanus Serum) Farmakodinamik : Menetralkan toksin Clostridium tetani dan digunakan untuk memberikan kekebalan pasif sementara terhadap tetanus, tapi imunoglobulin tetanus lebih disukai Dosis : Ampul 1ml (1500 IU)

23Desember 2014dr. Anna MulyaniSIP : 11/10/XXX/SIP/1995Jalan Sukamulya No. 24 Cimahi(022) 405355No. IR/ Amoksiklav tab. 500 mg No. XVS 3 dd 1 p.cR/ Tramadol inj amp No. IS i.m.mR/ Amikasin tab. 500 mg No. XVS 3 dd 1 p.cPro: xxUsia: 40 tahunAlamat: Jalan galau No.01Resep:

Rs

Rs

Rs

PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad functional: Dubia ad malam

BHP Medical indication Beneficence : Menerapkan golden rule principle (GRP), dokter melakukan anamnesis, melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis pasien sehingga dapat melaksanakan penatalaksanaan dengan tepat. Nonmaleficence : Mengobati secara proposional, dokter melakukan penatalaksanaan sesuai kompetensinya. Patient preference Autonomy : Melaksanakan informed consent, pasien kompeten untuk mengambil keputusan dan mendapat penjelasan mengenai penyakit serta penatalaksanaannya. Quality of life Beneficence : Minimalisasi akibat buruk, dokter memberikan penatalaksanaan yang tepat untuk meminimalisir akibat buruk sehingga prognosis penyakit pasien baik. Contextual features Justice : Dokter memberi pelayanan yang sama kepada setiap pasien serta memperhatikan faktor sosial ekonomi pasien dalam memberikan pengobatan.