makalah ca tiroid blok 21
DESCRIPTION
rghTRANSCRIPT
Penyakit Kanker Tiroid
Gusria Winingsih
A8
102012397
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Pendahuluan
Sekitar 70% benjolan yang ditemui pada leher bagian atas adalah proses lanjut dari
kanker tiroid. Namun masyarakat mungkin jarang mendengar kanker jenis ini. Kanker tiroid
merupakan salah satu tumor ganas pada daerah tenggorok. Angka kejadian cukup tinggi
dikawasan Asia Tenggara, paling banyak diderita oleh ras Cina. Di duga kebiasaan hidup
dinegeri sana dimana sebagian besar penduduk mengonsumsi ikan asin dalam waktu cukup
lama yang dapat mencetuskan pembentukan sel kanker. Penderitanya kebanyakan berusia 40
– 60 tahun dengan perbandingan antara perempuan dan laki-laki 2,5 : 1 . Kanker ini tidak
ganas tetapi jika tidak ditangani secara cepat akan berkembang menjadi kanker ganas dan
dapat menyebabkan kematian pada penderitanya. Kanker tiorid belum banyak diketahui oleh
banyak orang karena banyak orang belum mengetahui gejalanya. Gejala kanker tiroid susah
untuk dideteksi karena hampir sama dengan penyakit gondok. Seperti kebanyakan kanker
lainnya penderita baru memerikasakan diri setelah muncul benjolan di lehernya. Sehingga
saat memeriksakan dirirnya, dokter memvonis sudah stadium lanjut.
Kanker tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang
terjadi pada kelenjar tiroid. Kanker tiroid memiliki 4 tipe yaitu: papiler, folikuler, anaplastik
dan meduller. Kanker tiroid jarang menyebabkan pembesaran kelenjar, lebih sering
menyebabkan pertumbuhan kecil (nodul) dalam kelenjar. Sebagian besar nodul tiroid bersifat
jinak, biasanya kanker tiroid bisa disembuhkan. Kanker tiroid sering kali membatasi
kemampuan menyerap yodium dan membatasi kemampuan menghasilkan hormon tiroid,
tetapi kadang menghasilkan cukup banyak hormon tiroid sehingga terjadi hipertiroidisme.
Skenario kasus
Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan
terdapat benjolan di leher bagian depan yang kian hari semakin membesar, sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang
1 | P a g e
pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien
mengeluh suaranya menjai serak akhir – akhir ini dan berat badannya menurun.
Anamnesis
-Menanyakan identitas pasien secara lengkap
-Keluhan utama yang diderita sehingga pasien mengunjungi dokter, pada kasus pasien
mengeluh terdapat benjolan di leher yang kian membesar.
-Menanyakan keluhan tambahan di samping keluhan utama, pasien merasakan gangguan
pada pernafasan , sulit menelan, suaranya menjai serak dan berat badan berkurang.
-Menanyakan riwayat penyakit terdahulu, apakah sebelumnya sudah mengalami penyakit
yang sama, atau menderita penyakit menahun lainnya. Dan tanyakan pula riwayat keluarga,
apakah ada keluarga atau tetangga yang menderita penyakit yang sama, atau menderita
penyakit gondok.
-Menanyakan riwat pengobatan, apakah sudah pernah mengkonsumsi obat tertentu.
-Tanyakan riwayat sosial dan ekonomi pasien.
Pemeriksaan Fisik
Memriksa keadaan umum dan ttv kemudian lakukan pemeriksaan fisik tiroid:
-Inspeksi : melaporkan adanya pembesaran yang bebentuk nodul-nodul atau difus
-Palpasi: lakukan palpasi anterior approach dan posterior approach serta lakukan pengukuran
lingkar leher dan pengukuran benjolan/nodul.
-Auskultasi: lakukan auskultasi apakah terdengar bruit atau tidak
-Lakukan pemeriksaan oftalmus apabila mata pasien tampak menonjol untuk menyingkirkan
kemungkinan hipertiroid dan lakukan pemeriksaan khusus Pamberton sign dan tremor kasar.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada
yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonin dalam serum.Pemeriksaan
T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada karsinoma tiroid dapat terjadi tiroktositosis
walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker
dan kanker tiroid diferensiasi baik.Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid,
2 | P a g e
namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau
tumbuh kembali (barsano).
Radiologis
a. Foto X-Ray
Pemeriksaan X-Ray jaringan lunak di leher kadang-kadang diperlukan untuk melihat
obstruksi trakhea karena penekanan tumor dan melihat kalsifikasi pada massa tumor.
Kadang-kadang kalsifikasi juga terlihat pada metastasis karsinoma pada kelenjar getah
bening. Pemeriksaan X-Ray juga dipergunnakan untuk survey metastasis pada paru dan
tulang. Apabila ada keluhan disfagia, maka foto barium meal perlu untuk melihat adanya
infiltrasi tumor pada esophagus.1
b. Ultrasound
Ultrasound diperlukan untuk tumor solid dan kistik. Cara ini aman dan tepat, namun
cara ini cenderung terdesak oleh adanya tehnik biopsy aspirasi yaitu tehnik yang lebih
sederhna dan murah.
c. Computerized Tomografi
CT-Scan dipergunakan untuk melihat perluasan tumor, namun tidak dapat
membedakan secara pasti antara tumor ganas atau jinak untuk kasus tumor tiroid.
d. Scintisgrafi
Dengan menggunakan radio isotropic dapat dibedakan hot nodule dan cold nodule.
Daerah cold nodule dicurigai tumor ganas.Teknik ini dipergunakan juga sebagai penuntun
bagi biopsy aspirasi untuk memperoleh specimen yang adekuat.
Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur
diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan
sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan
jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor
diambil untuk pemeriksaan sitologi.Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi
karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
3 | P a g e
Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala kanker tiroid adalah terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau
pembengkakan kelenjar getah bening di daerah leher (karena metastasis). Nodul ganas
membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.
Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya
desakan / infiltrasi ke trakea. Suara penderita berubah atau menjadi serak dan bisa terjadi
batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit. 1
Diagnosa Kerja
Karsinoma tiroid termasuk kelompok penyakit keganasan dengan prognosis relatif baik
namun perjalanan klinisnya sukar diramalkan. 1,2 Klien dengan Ca Tiroid mengalami stres
dan kecemasan yang tinggi. Manifestasi klinik awal dari karsinoma tiroid adalah berbentuk
menyendiri dan suatu nodul dikelenjar tiroid yang tidak menimbulkan rasa sakit. Tanda dan
gejala tambahan tergantung pada ada tidaknya metastase serta lokasi metastase (penyebaran
sel kanker) itu sendiri. Klasifikasi atau pembagian tipe kanker tiroid, yaitu sebagai berikut:
Kanker Papiler
60-70% dari kanker tiroid adalah kanker papiler. 2-3 kali lebih sering terjadi pada wanita.
Kanker papiler lebih sering ditemukan pada orang muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini
lebih cepat tumbuh dan menyebar.1,2 Resiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada
orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di leher.
Kanker Folikuler
15-20% dari kanker tiroid adalah kanker folikuler. Ini merupakan jenis kanker yang
paling tidak ganas dan paling mudah diobati. Kanker folikuler juga lebih sering ditemukan
pada wanita, usia 20-50 tahun. Mirip tiroid normal namun dapat berkembang lambat dan
bermetastase cepat. Pada penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan
lokal atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan yang luas dari
tulang dan paru-paru.
Kanker Anaplastik
Kurang dari 10% kanker tiroid merupakan kanker anaplastik. Ini merupakan jenis kanker
tiroid yang sangat ganas. Kanker ini paling sering ditemukan pada wanita usia lanjut. Kanker
anaplastik tumbuh sangat cepat dan biasanya menyebabkan benjolan yang besar di leher.
4 | P a g e
Kanker ini mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu (bulan). Biasanya terjadi pada
pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar tiba-tiba (dalam waktu
beberapa minggu atau bulan) mulai membesar dan menghasilkan gejala-gejala penekanan,
disfagia atau kelumpuhan pita suara, kematian akibat perluasan lokal yang masif biasanya
terjadi dalam 6-36 bulan. Kanker ini sangat resisten terhadap pengobatan.
Kanker Meduler
Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).
Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari
semua kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah
dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar
getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini
dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin
multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat
kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak
seagresif kanker tiroid anaplastik. 2
Diagnosa Banding
Hipertiroid atau hipertiroidesme adalah suatu keadaan atau gambaran klinis akibat
produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar tiroid yang terlalu aktif. Hipertiroid
pada penyakit graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsng aktivitas tiroid,
sedang pada goiter multimodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.
Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid “dipaksa” mensekresikan hormon hingga diluar batas,
sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala
klinis pasien yang sering terjadi adalah berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat
dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang
diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita
hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang
mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya
tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami
gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardia atau diatas normal juga merupakan
salah satu efek hormone tiroid pada system kardiovaskular. Eksopthalamus yang terjadi
merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-
otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. Perjalanan penyakit hipertiroid
biaanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang
5 | P a g e
paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor : gugup berkeringat banyak,
tidak tahan panas, palpasi dan pembesaran tiroid.3
Etiologi
Etiologi dari kanker tiroid ini belum pasti, yang berperan khususnya untuk terjadi well
differentiated (papiler dan folikuler) adalah radiasi dan goiter endemis, dan untuk jenis
meduler adalah factor genetic. Belum diketahui suatu karsinoma yang berperan untuk kanker
anaplastik dan meduler. Diperkirakan kanker jenis anaplastik berasal dari perubahan kanker
tiroid berdiferensia baik (papiler dan folikuler), dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali
lebih besar. Radiasi merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Banyak kasus kanker
pada anak-anak sebelumnya mendapat radiasi pada kepala dan leher karena penyakit lain.
Biasanya efek radiasi timbul setelah 5-25 tahun, tetapi rata-rata 9-10 tahun. Stimulasi TSH
yang lama juga merupakan salah satu faktor etiologi kanker tiroid. Faktor resiko lainnya
adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun. Ada juga
faktor predisposisi lainnya seperti kelainan genetic, usia, jenis kelamin, ras, dan tempat
tinggal (daerah pantai).4
Epidemiologi
Kanker tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak
pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2 : 1 sampai 3 : 1. Insidensnya berkisar antara
5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar
(71,4%); kanker tiroid jenis folikular ( 16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan
kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada
pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang
banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua
(50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari
0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama
dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin
yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. American Cancer Society
memperkirakan bahwa sekitar 17.000 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat
dan sekitar 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian. Tetapi dengan pengobatan yang
6 | P a g e
adekuat, sekitar 190.000 penderita tetap dapat hidup normal dan beberapa dapat bertahan
lebih dari 40 tahun.5
Patofisiologi
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang
menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal
ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH,
Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya
neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi
sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis
dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan
metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-
tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
lokal. Pada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam
otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik.
Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.5,6
Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-
sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler
dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah
disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai
kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan
jarang untuk mensintesis T3 dan T4. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium
dini ke struktur di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran
darah. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan
melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan
komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel).6
Penatalaksanaan7
Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
Operasi
7 | P a g e
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi
pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan
tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis
papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral,
sesudah operasi unilateral.
Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan
maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid
untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada
pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.
Terapi Supresi L-Tiroksin
Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena
adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan
sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi
ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme
tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.
Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
Penatalaksanaan Kanker Papiler
Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan
pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9
cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli
menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa
menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk menekan
pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih besar, maka
biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan seringkali
diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau kanker
yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif lainnya
mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah dihancurkan. Kanker
papiler hampir selalu dapat disembuhkan.
Penatalaksanaan Kanker Folikuler
Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid
dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang
tersisa.
8 | P a g e
Penatalaksanaan Kanker Anaplastik
Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium
radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah
pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi dan
kemoterapi.
Penatalaksanaan Kanker Meduler
Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. Lebih dari 2/3
penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia endokrin multipel,
bertahan hidup 10 tahun, jika kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup
penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena itu seseorang yang
memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler, sebaiknya menjalani
penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka hampir dapat dipastikan
orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka dia akan
menderita kanker meduler, sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan
tiroid meskipun gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar
kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan
tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita
kanker meduler.
Komplikasi7
Paralisis pita suara
Metastasis jauh
Pendarahan
Trauma nervus langerhan
Abses
Hipokalsemia
Infeksi sebsis
Prognosis
Prognosis pasien dengan kanker thyroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur,
adanya ekstensi, adanya lesi metastasis, diameter tumor dan jenis histopatologi.8
9 | P a g e
Pencegahan
Menjalankan pola hidup sehat jelas akan membuat kita sehat. Tidak hanya terbebas
dari berbagai penyakit lainnya, tetapi juga terbebas dari penyakit kanker. Menghidari asupan
zat kimia berbahaya, seperti dalam pengawet makanan, pewarna makanan, dan lain-lain.
Kalaupun tidak bisa menghindari setidaknya kita bisa menguranginya. Salah satu cara
terbaik mencegah kanker thyroid adalah membatasi paparan radiasi.8 Empat puluh lima
persen dari paparan berasal dari pemeriksaan medis, terutama CAT Scan dan sinar X – X-ray.
Kanker tiroid dapat diturunkan dengan makanan yang banyak mengandung anti
oksidan contoh makanan yang kaya anti onksidan adalah brokoli, wortel dan jeruk.
Menambahkan lebih banyak buah dan sayuran ke dalam diet juga dapat mengendalikan berat
badan. Kemungkinan terdapat hubungan antara obsesitas dan kanker tiroid. Sebagai antisipasi
ada baiknya memeriksa leher secara terayur untuk benjolan yang mencurigakan. Deteksi dan
pengobatan dini mampu mencegah kanker hingga 95% kasus kanker tiroid.
Daftar Pustaka
1. Noer Sjaifoellah. Ilmu penyakit dalam.Ed3.Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2007.h.135-
55.
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Karsinoma tiroid, In : Kapita
Selekta Kedokteran. Volume 2. 3rd edition. Jakarta: Media Aesculapius; 2008.h.287-
292
3. Greenspan B. Endokrin dasar dan klinik.Jakarta:EGC;2009.h.35-47.
4. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina
pustaka; 2005. h. 518 – 30.
5. Long Barbaca C.Medical bedah.Bandung:Yayasan IAPK Pajajaran;2006.h.67-82.
6. Sutjahjo A.Endokrin metabolik.Surabaya:Airlangga University Press;2007.h.45-63.
7. Lukitto P, et all. Protokol penatalaksanaan kanker tiroid, In : Protokol PERABOI.
Bandung: Erlangga; 2009.h. 18-32.
8. Tjindarbumi. Karsinoma tiroid, dalam: kumpulan kuliah ilmu bedah.Jakarta: Binarupa
Aksara;2011.h.366-376.
10 | P a g e