1

LAPORAN KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di

Bagian Saraf

LOW BACK PAIN AKUT

Diajukan Kepada:

Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Reynald Jefferson 1820221100

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS VETERAN JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

2019

2

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Usia : 61 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Alamat : Krajan ½ Lemah Ireng, Bawen

Pekerjaan : Petani, Serabutan

Masuk Rumah Sakit : 5 Agustus 2019, 02.00 WIB

Keluar Rumah Sakit : 8 Agustus 2019

B. ANAMNESA

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Agustus 2019, pukul

07.00 WIB di Bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.

C. KELUHAN UTAMA:

Nyeri punggung bawah dextra

D. KELUHAN TAMBAHAN:

Nyeri menjalar sampai ke perut dan tungkai bawah disertai rasa kesemutan dan

pegal-pegal pada punggung

E. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien mengeluhkan nyeri disertai pegal-pegal pada punggung bagian

belakang yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Namun nyeri sebelumnya

masih dapat ditahan dan masih kuat bekerja dari pagi sampai sore. Keluhan

berkurang jika pasien beristirahat atau tiduran. Pegal-pegal seringkali muncul

setelah pasien selesai bekerja. Pegal-pegal lebih sering dirasakan pasien pada

bagian punggung.

6 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin sering muncul. Nyeri yang

dirasakan seperti sensasi ditusuk. Nyeri pinggang bertambah parah jika siang hari

3

pasien mencangkul dan setelah selesai bekerja dari sawah. Pasien mengurangi

nyerinya dengan istirahat dan duduk sebentar, kemudian lanjut lagi bekerja, begitu

seterusnya. Skala nyeri yang dirasakan 5 dari 10.

Kemudian, 1 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri semakin memberat

setelah pasien bekerja dengan mengangkat batu sekitar 20 kg. 2 jam sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bawah yang

menjalar ke tungkai bawah. Pasien mengaku nyeri seperti ditusuk benda tajam.

Gejala nyeri yang dirasakan skala 8 dari 10, tidak dapat ditahan dan pasien tidak

mampu duduk ataupun berdiri. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien hanya bisa

berbaring ditempat tidur sehingga nyeri lebih berkurang, bila pasien duduk atau

saat melakukan perubahan posisi nyeri dirasakan semakin berat.

Keluhan nyeri diakui mengganggu aktivitas yang juga mengakibatkan

tidak bisa BAK. Keluhan sulit BAK dirasakan setelah timbulnya nyeri punggung

ini. Riwayat BAK anyang-anyangan, dan kencing berpasir disangkal. Kesemutan

juga dirasakan pada tungkai. Kesemutan juga dirasakan muncul perlahan dan

hilang timbul setelah nyeri pada punggung tersebut. Keluhan nyeri punggung

seperti ini sebelumnya disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam. Riwayat

batuk kronis dan keringat pada malam hari disangkal. Pasien menyangkal adanya

penurunan berat badan yang masif ataupun massa pada lokasi nyeri. Pasien tidak

pernah melakukan pemijitan pada keluhan nyeri punggung ini.

F. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Riwayat keluhan serupa diakui 6 bulan yang lalu

Riwayat jatuh atau trauma pada daerah punggung bawah disingkal

Riwayat operasi disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sering mengangkat benda berat diakui, karena pekerjaan

pasien sebagai petani dan kuli panggul yang sering mengangkat beban

berat.

Riwayat batuk kronis disangkal

Riwayat diabetes disangkal

Riwayat hipertensi dan DM disangkal

4

G. RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien belum pernah melakukan pengobatan apapun untuk nyeri punggungnya.

H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat ginjal dan hipertensi disangkal.

I. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI :

Pasien merupakan seorang petani, juga pekerja kuli panggul. Pasien bekerja

sebagai petani dan kuli panggul sudah lama dari anak masih sekolah sampai bisa

membiayai kuliah anaknya. Pasien mulai bekerja dari jam 8 pagi sampai jam 4

sore, lalu berlanjut pada malam harinya dengan waktu yang tidak tentu. Sebagai

pekerja kuli panggul, pasien sering mengangkat beban seperti karung beras, dan

hasil tani dengan posisi membungkuk. Pekerjaannya membuat pasien kurang

istirahat. Makan kadang tidak teratur, biasanya makan dua kali sehari. Pasien juga

mengakui kurang minum air putih, lebih sering kopi dan teh manis serta jarang

dan tidak teratur dalam mengkonsumsi buah-buahan.

J. ANAMNESIS SISTEM :

Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (-), pusing

berputar (-), riwayat trauma kepala (-)

Sistem Kardiovaskuler : Sesak saat aktivitas (-),

jatung berdebar-debar (-)

Sistem Respirasi : Sesak napas (-)

Sistem Gastrointestinal : Muntah proyektil (-)

Sistem Muskuloskeletal : Nyeri punggung bawah kiri

diakui, menjalar sampai keperut bagian kanan dan lipat paha.

Pegal-pegal (+), riwayat operasi (-), riwayat trauma (-), kelemahan

anggota gerak sebelah (-)

Sistem Integumen : Tidak ada keluhan

5

Sistem Urogenital : Keluhan sulit BAK, BAK

anyang-anyangan (-), kencing berpasir (-)

K. RESUME ANAMNESIS

Pasien laki-laki berumur 61 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan

nyeri punggung bawah secara sebelah kanan menjalar hingga tungkai kanan

bawah sejak 6 hari yang lalu, nyeri semakin berat sekitar 2 jam SMRS. Keluhan

nyeri terus menerus skala 8, tidak dapat ditahan, memberat bila berubah posisi

atau duduk, hingga mengganggu aktifitas pasien dan tidak bisa BAK. Keluhan

nyeri punggung bawah sebelah kanan terjadi setelah pasien mengangkat batu

besar dengan berat sekitar 20 kg. Keluhan ini kemungkinan besar karena faktor

dari pekerjaan pasien sebagai petani dan kuli panggul yang bekerja sering

mengangkat beban setiap hari. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan

sebelumnya untuk mengurangi rasa nyeri dipunggung. Makan tidak teratur dan

waktu istirahat yang sangat kurang.

DISKUSI PERTAMA

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan nyeri punggung. Nyeri

disertai dengan nyeri menjalar ke bagian perut bagian kanan dan rasa kesemutan

pada tungkai. Sulit BAK diakui. Riwayat trauma pernah jatuh disangkal. Pasien

bekerja sebagai petani dan kuli panggul sehingga dapat menguatkan kemungkinan

nyeri pinggang akibat trauma tulang belakang.

A. Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau

berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

(International Association for the Study of Pain, 1994).

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua

orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling

6

mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.

Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran

pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).

1. Sumber Nyeri

Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri

somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri yang timbul pada

punggung bawah ini dapat dicurigai sebagai nyeri somatik luar, nyeri

somatik dalam dan nyeri viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari

kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi.

Kemungkinan terjadinya nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa

dicurigai. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran

yang menutupinya (Tamsuri, 2007).

2. Jenis Nyeri

Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri nosiseptif,

neurogenik, dan psikogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya

kerusakan pada jaringan somatik atau viseral sedangan nyeri neurogenik

adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi, disfungsi atau

gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer (Tamsuri,

2007).

Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :

Skala intensitas nyeri deskriptif

Skala pendeskripsi verbal (verbal descriptor scale, VDS) merupakan sebuah garis

yang terdiri dari 3-5 kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang

sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa

nyeri” hingga “nyeri yang tidak tertahankan”. Alat VDS ini

memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan

nyeri.

Skala penilaian numerik

Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri

dengan menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

7

Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis lurus

yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal

pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh

untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki

5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini

yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi

dengan baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak

dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi

lagi

B. Anatomi Dan Fisiologi

Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara

ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram

sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan

belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal. Tulang belakang terdiri dari 30

tulang yang terdiri atas:

- Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan

berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra berbentuk

segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang disebut

foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada ujung

8

prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius dan

tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalis

tempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan bercabang

dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas

kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar ke

kiri dan kekanan.

- Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya

panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang

dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.

- Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat, bersifat

pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus artikularis

superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya menghadap ke

lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut promontorium.

- Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga berbentuk

baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit berartikulasi dengan

kedua os coxae, membentuk artikulatio sacroiliaca.

- Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah

tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah

sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.

Gambar 1. Tulang Belakang

Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :

- Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada

diantaranya.

- Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas

lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,

ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum

flavum, serta kapsul sendi.

9

- Korpus

Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai

beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah

samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superior berbentuk

konkaf pada lumbal 4-5.

- Arcus

Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus

menuju dorsal pangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke

arah lateral yang disebut procesus spinosus.

- Foramen vertebra

Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila

dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran

yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.

Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan stabilisasi

aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligament yang terdiri dari :

- ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap

diskus dan anterior korpus vertebra, ligament ini mengontrol gerakan ekstensi.

- Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian

posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk

mengontrol gerakan fleksi.

- Ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang

berfungsi melindungi medulla spinalis dari posterior.

- ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi

mengontrol gerakan fleksi.

10

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh

karena adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior.

Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau

lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun

masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah

merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan

diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang belakang.

Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal

berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk

toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih

besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makinkecil.

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra

yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi

sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan

korpus vertebra yang berdekatan.

Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra

sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi

fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang

yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus

intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal

11

sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan

peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian

utama yaitu:

a) Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:

- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per (coiled spring)

- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus

- Daerah transisi.

b) Nucleus pulposus

Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus

ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel

tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan

pembuluh-pembuluh kapiler.

c) Vertebral endplate

Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas atas

dan bawah dari diskus.

Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada

nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya

vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan

cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan

bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkan

oleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya

lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.

Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan

(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai

sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan

berperan menahan tekanan atau beban.

Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus

adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :

- Ligamentum longitudinal anterior

- Ligamentum longitudinal posterior

12

- Corpus vertebrae dan periosteumnya

- Ligamentum supraspinosum

- Fasia dan otot

Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang

terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital

magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis

terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :

- 8 pasang saraf servical.

- 5 pasang saraf thorakal.

- 5 pasang saraf lumbal.

- 5 pasang saraf sacral.

- 1 pasang saraf cogsigeal.

Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian

yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea

mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna

lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut

conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).

Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan membawa

saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai area tubuh.

Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma yang

diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini

dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah

leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit

kehilangan fungsi.

C. Low Back Pain

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,

dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini

terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah

lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah

tungkai dan kaki. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari

13

gangguan muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang

salah.

Klasifikasi LBP:

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang

termasuk dalam low back pain terdiri dari :

a. Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra

thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung

prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal

tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

b. Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis

transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis

pertama, inferior oleh garis transversal imajiner melalui spina iliaka superior

posterior dan inferior.

c. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain

dan 1/3 atas daerah sacral spina pain. Lumbasacral Pain, nyeri di daerah 1/3

bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spina pain.

Etiologi

Organ yang mendasari

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi

beberapa jenis, yaitu:

a. LBP Viserogenik

Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera di daerah pelvis,

serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan

aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP

viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk

mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih

berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b. LBP vaskulogenik

Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung

atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteri glutealis superior dapat

menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan

14

mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip

dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu

misalnya : membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat

menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Kaludikatio intermitten

nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c. LBP neurogeik

o Neoplasma:

Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas

dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga

membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

o Araknoiditis:

Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila

terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.

o Stenosis kanalis spinalis :

Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus

intervertebralis dan biasanya di sertai ligamentum flavum. Gejala klinis

timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan

nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

LBP spondilogenik

Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna

vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses

patologik di artikulatio sacroiliaka.

d. LBP osteogenik

Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis

tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun

spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri

yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi

posterior satu sisi, metabolik mislnya osteoporosis, osteofibrosis,

alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

e. LBP diskogenik

Spondilosis:

15

Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga

jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan

kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior.

Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh

kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik

timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik

(paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS

dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau

dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).

Hernia nucleus pulposus (HNP):

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian

menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar

terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis.

Spondilitis ankilosa:

Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke

daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu

bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat

gambaran yang mirip dengan ruas-ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

- LBP miogenik

Ketegangan otot :

Sikap tegang yang berulang-ulang pada posisi yang sama akan

memendekan otot yang akhirnya akan timbul rasa nyeri. Rasa nyeri timbul

karena iskemia ringan pasca jaringan otot regangan yang berlebihan pada

perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula.

Spasme otot atau kejang otot :

Disebabkan oleh gerakan yang tiba-tiba dimana jaringan otot sebelumnya

dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu

adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri hebat. Setiap gerakan akan

memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.

Defisiensi otot :

Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisme yang

berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

16

Otot yang hipersensitif :

Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan

rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

f. LBP psikogenik

Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau

campuran keduanya.

Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang

tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus

intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai

ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut

memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan

perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan

tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan

melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot

abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak

pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Mengangkat beban

berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu

mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada saat

facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua

permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang

akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas,

masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan pendukung tulang

dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami

perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama

tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi

fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1,

menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat.

Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar

dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.

Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut :

17

Usia

Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada

umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok

umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik

tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini

mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi

dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama

semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan

nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin

seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus

menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan

tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan

terjadinya nyeri pinggang.

Faktor Indeks Massa Tubuh

Berat Badan

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya

nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan

meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

Tinggi Badan

Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan

beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban

berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab

serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli

pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban

berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri

pinggang.

Aktivitas atau Olahraga

18

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering

tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.

Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi

yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran

yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau

seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau

menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak

menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat

tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri

langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah,

seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

Faktor Risiko Lain

Kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan

yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi

dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),

getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,

dan kehamilan. Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri

pinggang bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.

Diagnosis

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

1. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah

dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian

di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan

ligamen.

2. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada

dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat

disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat

19

disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis

vertebralis.

3. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam

pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam

dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

4. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

5. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens

yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.

Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri

iliaka komunis.

6. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul

setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan

fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih

dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan

nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio

80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu

tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya

tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif.

Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa

gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.

Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi

20

diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama

2- 4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan

bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya

berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan

meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,

bersin dan mengejan sewaktu defekasi. Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada

pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan,

karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu

keganasan ataupun infeksi.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau

gangguan miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda

ekuina dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin,

overflow incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini

merupakan suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu

diagnosis segera dan dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang

menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu

penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat

bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu

penyembuhan, namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga

perasaan nyeri hilang, walaupun kompresi radiks masih ada.

Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat

dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. Terdapat 5

tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat, yaitu anergi (tak ada energi),

anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri), gangguan tidur, menangis spontan

dan perasaan depresi secara umum.

21

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

Inspeksi :

Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan

menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada

tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis

lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen

sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri

pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang

terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan

pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada

fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Palpasi :

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya

kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological

overlay).

o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri

dengan menekan pada ruangan intervertebralis

o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan

(stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.

22

o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk

mencari adanya fraktur pada vertebra.

o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor

neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan

kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motoris. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

o Berjalan dengan menggunakan tumit.

o Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

o Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

Pemeriksaan Sensorik

Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari

penderita dan tak jarang keliru

Refleks

Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella, respon

dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya

lesi pada saraf spinal.

Special Test

o Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak

dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus

ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

23

Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan

diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada

penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh

mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika terdapat spasme

involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps femoris yang

membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan

menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler.

Positif pada spondilitis.

Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya

sama dengan percobaan Naffziger.

Spasme m. psoas:

Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat

pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa, sementara tangan lain

menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutut dalam keadaan

fleksi tegak lurus. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika

pergelangan kaki diangkat. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme

involunter m.psoas.

24

Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering

menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral. Dengan pasien

berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah

dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi

fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah

kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara pasif

menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

Pemeriksaan Penunjang

a) Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah

(LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

b) Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan

terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin

yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

c) Pemeriksaan Radiologis :

a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

25

b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasien

yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT

mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan

lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien

yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan

operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena. MRI sangat berguna bila:

vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat

berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau ortopedi

untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya

sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor. Mumenthaler

(1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps pada mielografi

dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

a) Elektromiografi (EMG) :

26

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan

elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma

radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

b) Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik

(Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan

pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-

reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-

kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada

neuropati secara bersamaan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari

pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus

disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam

bentuk tertulis. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan

aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan

berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan

saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang

berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan

kesalahpahaman tentang nyeri.

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat

Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas

Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor risiko

ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New Zealand.

27

Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga, paramedis, dan

yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko (flags) untuk

kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang direkomendasikan,

termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview yang sesuai dan

pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor psikologis yang

mengarah ke kronisitas. Red flags akan mengidentifikasi sejumlah kecil pasien

yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien bertendensi

untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup pasien ini

harus ditatalaksana secara terpisah.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam perkembangan

kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal. Faktor-faktor

psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman tentang nyeri

dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat rasa nyeri

bertambah parah. Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan

rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management

programme (IPMP). Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit,

tatalaksana dibandingkan penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik,

penatalaksanaan multidisiplin, menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan

self care daripada hanya menerima terapi.

Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik

Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan

kerja seperti biasanya.

Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa

kasus dapat dilakukan. Tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi

nyeri.

Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan

digunakan hanya jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID.

Jika tidak ada perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid.

Pertimbangkan tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka

pendek, mengingat bahaya ketergantungan.

28

Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali

ke aktivitas sehari-harinya dalam 4-6 minggu.

Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang

membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali

bekerja dalam 1-2 minggu.

Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi

dengan traksi, termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun

pijatan.

Diagnosis Sementara

Diagnosis klinik : Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai dextra akut on

kronik

Diagnosis topik : Nervus ischiadicus

Diagnosis etiologi : LBP spesifik dd non spesifik

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 5 Agustus 2019, pukul 08.00 WIB di Bangsal Dahlia

RSUD Ambarawa.

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM / GCS: E4V5M6

Tanda vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 75 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.5 oC

Kepala : Dalam batas normal, normocephal

29

Mata : Dalam batas normal, Refleks .Pupil +/+, diameter 3mm/3mm

Telinga : Dalam batas normal, tinnitus (-), discharge (-),

Hidung : Dalam batas normal, epistaksis (-), obstruksi (-)

Mulut : Dalam batas normal, ulkus (-), lesi (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-)

Thoraks : Normochest, simetris, jejas (-)

Pulmo : VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali

(-), spleenomegali (-)

Urogenital : Tidak diperiksa

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Genitalia : Dalam batas normal, hematuri (-)

Status Psikiatrik

Tingkah laku : Normoaktif

Perasaan hati : Normoritmik

Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan : Dalam batas normal

Daya ingat : Dalam batas normal

Status Neurologis

Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,

Nervus cranialis dalam batas normal

Leher : Kaku kuduk(-), tanda rangsang meningeal (-)

Anggota gerak atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

30

Sensitibilitas Dbn Dbn

Anggota gerak bawah

Kanan

Kiri

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Trofi E E

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Baik Baik

N. II. Optikus Daya penglihatan Baik Baik

Pengenalan warna Sdn Sdn

Lapang pandang Sdn Sdn

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik

Gerakan mata ke bawah Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya + +

31

konsensual

N. IV. Troklearis Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh Baik Baik

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus Menggigit Sdn Sdn

Membuka mulut + +

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis Kedipan mata Baik Baik

Lipatan nasolabial Simetris Simetris

Sudut mulut Simetris Simetris

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata N N

Meringis Sdn Sdn

Menggembungkan pipi + +

Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn Sdn

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik + +

Mendengar bunyi arloji TD TD

32

Tes Rinne TD TD

Tes Schwabach TD TD

Tes Weber TD TD

N. IX.

Glosofaringeus

Arkus faring TD TD

Daya kecap lidah 1/3 post Sdn

Refleks muntah TD

Sengau -

Tersedak -

N. X. Vagus Denyut nadi 81 x/menit

Arkus faring TD

Bersuara TD

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +

Sikap bahu normal Normal

Mengangkat bahu + +

Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi

N. XII.

Hipoglossus

Sikap lidah Asimetris

Artikulasi Sdn

Fasikulasi lidah +

Menjulurkan lidah +

Trofi otot lidah Eutrofi

33

Pemeriksaan Motorik

G

B B

K

5 5

Tn

N N

Tr

Eu Eu

B B

5 5

N N

Eu Eu

RF + +

RP – –

Cl -

Reflek patologis : (-)

Pemeriksaan Fungsi Vegetatif:

Miksi : BAK normal, inkontinentia urine (-), retensio urine (+), anuria (-)

Defekasi : BAB normal, diare berlendir (-), inkontinentia alvi (-), retensio

alvi (-)

Koordinasi dan keseimbangan

Cara berjalan : sulit berdiri

Tes Romberg : Normal

Tes Fukuda : Normal

Tes telunjuk hidung : Normal

Tes telunjuk telunjuk : Normal

Disdiadokinesis : Normal

Dismetria : Normal

Rebound Phenomenon : Normal

34

Pemeriksaan Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : (-)

Kernig sign : (-)

Brudzinsky I : (-) Brudzinsky III : (-)

Brudzinsky II : (-) Brudzinsky IV : (-)

Pemeriksaan Khusus

Posisi terlentang :

Test Patrick : (-/- )

Test Contrapatrick : ( -/- )

Test Laseigue’s : (+/-)

Test Cross Laseigue : (+/-)

Test Naffzinger’s : (-/-)

Test Valsava : (-/- )

Test Bragard Sign : (+/- )

Test Sicard : (+/- )

Test Door bell : ( -/-)

Ketok CVA : (- /-)

Posisi tertelungkup :

Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 – VS1 : +

Nyeri ketok pada bagian punggung : -/-

Posisi tegak :

Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

35

Darah Rutin

Hemoglobin

13,8

13,2 – 17,3

g/dl

Leukosit 12,4 H 3,8 – 10,6 ribu

Eritrosit 4,75 4,4 – 5,9 juta

Hematokrit 40,5 40 - 52 %

Trombosit 275 150 - 400 ribu

MCV 85,3 82 – 98 fL

MCH 29,0 27 – 32 pg

MCHC 34 32 – 37 g/dl

RDW 11,9 10 – 16 %

MPV 5,08 7 – 11 mikro m3

Limfosit 1,01 1,0 - 4,5 103/mikro m3

Monosit 0,943 0,2 - 1,0 103/mikro m3

Eosinofil 0,069 0,04 – 0,8 103/mikro m3

Basofil 0,030 0 – 0.2 103/mikro m3

Neutrofil 10,3 H 1,8 – 7,5 103/mikro m3

Limfosit% 8 L 25 – 40 %

Monosit% 7,62 2 – 8 %

Eosinofil % 0,560 2 - 4 %

Basofil % 0,644 0 – 1 %

Neutrofil % 83,0 50 - 70 %

PCT 0,167 0,2 - 0,5 %

PDW 19,1 H 10 - 18 %

Kimia klinik

Glukosa Puasa 119 H

82-115

mg/dl

Glukosa 2 jam PP 104 <120 mg/dl

SGOT 26 0 – 35 mg/dl

SGPT 29 0 – 35 mg/dl

Ureum 37 10 – 50 mg/dl

Kreatinin 1,11 0,45 – 0,75 mg/dl

HDL

36

HDL DIRECT 48 28 – 63 mg/dl

LDL CHOLESTEROL 114,2 < 150 mg/dl

Asam urat 7,05 2 -7 mg/dl

Cholesterol 190 < 200

Dianjurkan

200 – 239

Risiko Sedang

> 240

Risiko tinggi

mg/dl

Trigliserida 139 70 – 140 mg/dl

Na + K + Cl

Natrium 139 136-146 Mmol/L

Rontgen Vetebrae Lumbosacral AP/Lateral

Kompresi VL 5

Penyempitan diskus intervertebralis L5-S1 dengan gambaran

vaccum phenomen (susp. HNP)

Spondilosis lumbalis

Sakroilitis kiri

37

Diskusi kedua

Hasil pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik

namun ekstremitas bawah sulit dinilai karna nyeri ketika digerakkan. Pemeriksaan

rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang

belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya

spondilosis lumbalis, penyempitan diskus intervertebralis L5-S1 (susp. HNP),

sakroilitis kiri.

Spondilosis Lumbalis

Spondilosis adalah perubahan degeneratif yang terjadi pada diskus

intervertebra dan badan vetebra. Spondilosis dipertimbangkan secara mekanik

sebagai respon hipertrofi dari perbatasan tulang vetebra dengan degenerasi diskus

(walaupun jarang dijumpai osteofit pada diskus). Spondylosis lumbal muncul

karena proses penuaan atau perubahan degeneratif. Spondylosis lumbal banyak

pada usia 30 – 45 tahun dan paling banyak pada usia 45 tahun. Kondisi ini lebih

38

banyak menyerang pada wanita daripada laki-laki. Faktor-faktor resiko yang dapat

menyebabkan spondylosis lumbal adalah (Bruce M. Rothschild, 2009). :

a. Kebiasaan postur yang jelek

b. Stress mekanikal akibat pekerjaan seperti aktivitas pekerjaan yang

melibatkan gerakan mengangkat, twisting dan membawa/memindahkan barang.

c. Tipe tubuh

Ada beberapa faktor yang memudahkan terjadinya progresi degenerasi pada

vertebra lumbal yaitu (Kimberley Middleton and David E. Fish, 2009) :

Faktor usia ,beberapa penelitian pada osteoarthritis telah menjelaskan bahwa

proses penuaan merupakan faktor resiko yang sangat kuat untuk degenerasi

tulang khususnya pada tulang vertebra. Suatu penelitian otopsi

menunjukkan bahwa spondylitis deformans atau spondylosis meningkat

secara linear sekitar 0% - 72% antara usia 39 – 70 tahun.

Stress akibat aktivitas dan pekerjaan, degenerasi diskus juga berkaitan

dengan aktivitas-aktivitas tertentu. Penelitian retrospektif menunjukkan

bahwa insiden trauma pada lumbar, indeks massa tubuh, beban pada lumbal

setiap hari (twisting, mengangkat, membungkuk, postur jelek yang terus

menerus), dan vibrasi seluruh tubuh (seperti berkendaraan), semuanya

merupakan faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan spondylosis dan

keparahan spondylosis.

Peran herediter

Adaptasi fungsional.

Spondylosis lumbal biasanya disebabkan oleh usia tua, seperti tulang belakang

mengalami degeneratif, perubahan ini dapat menekan satu atau lebih akar saraf.

Dalam kasus lanjut, Cauda Ekuina juga terlibat dan hal ini dapat mempengaruhi

tidak hanya kaki tapi kandung kemih juga.

Faktor lain yang dapat membuat seseorang lebih mungkin untuk mengalami

spondylosis adalah :

Kelebihan berat badan dan tidak berolahraga.

Memiliki pekerjaan yang memerlukan mengangkat berat atau

banyak membungkuk dan memutar.

Riwayat cedera pinggang (beberapa tahun sebelumnya)

39

Riwayat operasi tulang belakang.

Rupture atau herniasi cakram pinggang artritis parah.

Retakan pada tulang belakang karena osteoporosis.

Patofisiologi

Spondilosis muncul sebagai akibat pembentukan tulang baru ditempat dimana

ligamnet anular mengalami ketegangan terus-menerus. Degenerasi yang

berlebihan akan menyebabkan penekanan akar saraf pada canalis spinalis yang

sempit. Bentuk trefoil dari canalis spinalis adalah variasi anatomis dari canalis

spinalis yang disebabkan oleh orientasi dari lamina dan facet joint. Paling sering

ditemukan di L3-L5. Kondisi ini dianggap sebagai faktor predisposisi

berkembangnya stenosis recessis lateralis melalui perubahan degeneratif dari facet

joint. Kelainan akar saraf (akar yang behimpit, akar yang ukurangnya melebihi

normal dan akar yang melintang) juga dapat berperan dalam berkembangnya

gejala. Disproporsi antara ukuran recessus lateralis dan diameter akar yang diluar

normal, maka menimbulkan gejala yang sesuai. Facet joint dengan orientasi ke

frontal memungkinkan ruang yang lebih lebar untuk membengkok ke lateral dan

oleh karena itu juga mempunyai akibat negatif terhadap integritas discus. Pada

saat yang sama, juga terdapat ruang yang lebih sempit di recessus lateralis.

Orientasi sendiri ke sagital memungkinkan mudahnya pergeseran ke sagital dari

vertebra, yang berkembangnya spondilotesis degeneratif.

Tanda dan Gejala

Gejala sering berkembang perlahan seiring waktu, tapi mungkin juga memburuk

tiba-tiba. Rasa sakit dapat ringan atau mendalam dan begitu parah sehingga tidak

dapat bergerak. Rasa sakit dapat terasa di atas paha, pantat atau mungkin

menyebar ke kaki atau jari.

Rasa sakit dapat bertambah buruk bila :

1. Setelah berdiri atau duduk

2. Dimalam hari

3. Ketika bersin, batuk atau tertawa

4. Ketika membungkuk kebelakang leher atau berjalan lebih dari

beberapa meter.

Gejala Umum lainnya :

40

1. Nyeri punggung dan spasme/kram otot yang terus bertambah berat

dari waktu ke waktu.

2. Mati rasa atau sensasi abnormal pada paha, pantat atau kaki.

Gejala yang kurang umum :

1. Kehilangan keseimbangan

2. Kehilangan kontrol atas kandung kemih atau perut (jika ada

tekanan pada Kauda Ekuina.)

3. Perubahan degeneratif dapat menghasilkan nyeri pada axial spine

akibat iritasi nociceptive yang diidentifikasi terdapat didalam facet joint,

diskus intervertebralis, sacroiliaca joint, akar saraf duramater, dan struktur

myofascial didalam axial spine (Kimberley Middleton and David E. Fish,

2009).

4. Perubahan degenerasi anatomis tersebut dapat mencapai

puncaknya dalam gambaran klinis dari stenosis spinalis, atau penyempitan

didalam canalis spinal melalui pertumbuhan osteofit yang progresif,

hipertropi processus articular inferior, herniasi diskus, bulging

(penonjolan) dari ligamen flavum, atau spondylolisthesis. Gambaran klinis

yang muncul berupa neurogenik claudication, yang mencakup nyeri

pinggang, nyeri tungkai, serta rasa kebas dan kelemahan motorik pada

ekstremitas bawah yang dapat diperburuk saat berdiri dan berjalan, dan

diperingan saat duduk dan tidur terlentang (Kimberley Middleton and

David E. Fish, 2009).

5. Karakteristik dari spondylosis lumbal adalah nyeri dan kekakuan

gerak pada pagi hari. Biasanya segmen yang terlibat lebih dari satu

segmen. Pada saat aktivitas, biasa timbul nyeri karena gerakan dapat

merangsang serabut nyeri dilapisan luar annulus fibrosus dan facet joint.

Duduk dalam waktu yang lama dapat menyebabkan nyeri dan gejala-

gejala lain akibat tekanan pada vertebra lumbar. Gerakan yang berulang

seperti mengangkat beban dan membungkuk (seperti pekerjaan manual

dipabrik) dapat meningkatkan nyeri (John J. Regan, 2010).

Penegakan diagnosis

1. Ananmensis

41

Pada anamnesis pertama, biasanya pasien akan datang dengan keluhan pada

anggota gerak bagian bawah yang sangat mengganggu aktifitas. Juga

mengeluh nyeri pada punggung. Sebagian besar pasien akan mengalami

kesulitan untuk berdiir ataupun berjalan. Disfungsi sistem kemih seringkali

dapat ditemukan Biasanya pada saat pasien berdiri, akan muncul nyeri pada

pinggang bawah atau pada punggung. Gejala tersebut berhubungan dengan

penyempitan reseccus lateralis saat punggung meregang. Pasien juga

mengalami keterbatasan gerak. Kelemahan otot juga akan terjadi pada otot

abdominal dan gluteal karena adanya penekanan pada akar saraf

myotomnya. Karakteristik dari spondilosis lumbal ada nyeri dan kekakuan

gerak pada pagi hari.

2. Pemeriksaan Penunjang

Foto X-ray polos

Mielografi

CT-Scan

MRI

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Farmakoterapi

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi rasa sakit, bengkak,

kecacatan dan meningkatkan kualitas hidup. Langkah pertama adalah obat

golongan OAINS.

Terapi injeksi

Pembedahan

Dilakukan bila terdapat komplikasi. Biasanya juga karena terapi

konservatif yang gagal.

Nonmedikamentosa

Fisioterapi adalah terapi konservatif yang utama untuk pengobatan nyeri

tulang belakang lumbal kronis, dapat disesuaikan dengan kemampuan seperti

latihan aerobik, penguatan otot dan latihan peregangan.

Komplikasi

42

Komplikasi yang paling sering adalah skoliosis. Hal ini terjadi karena pasien

selalu memposiskan tubuhnya ke arah yang lebih nyaman tanpa peduli sikap

tubuh yang normal, ini juga didukung oleh ketegangan otot pada sisi vertebra

yang sakit.

Diagnosis akhir

Diagnosis klinik : Ischialgia dextra akut on kronik

Diagnosis topik : Radiks Nervus Ischiadicus

Diagnosis etiologi : LBP dextra akut on kronik spesifik ec susp. HNP

Terapi

Pada pasien diberikan terapi:

Non medikamentosa :

Edukasi

1. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot

seperti berlari dan

berenang.

2. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkat yang

benar.

3. Tidur di tempat yang datar dan keras.

4. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma

5. Kurangi berat badan.

Tirah baring

Fisioterapi

Korset Lumbal

Medikamentosa :

1. Inj ketorolac 2x30mg

2. Inj Ranitidin 2x1

3. Inj Mecobalamin 1x1

4. Inj Candesartan 1x8mg

5. PO Sucralfat syr 3x1 c

6. PO Tizanidin 2x1

43

7. PO Fluoxetin 1x10 mg

a. Ketorolac 2x30 mg

Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi non steroid

(NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam

jangka aktu penggunaan maksimal 5 hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai

dengan berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang

dirasakan oleh pasien.

b. Ranitidin 2x1amp

Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2

yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga

mengurangi sekresi asam lambung. Kadar dalam serum yang diperlukan untuk

menghambat 50% perangsangan sekresi asam lambung adalah 36-94 mg/ml.

c. Mecobalamin 1x500mg

Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di

daam tubuh. Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 atau

bentuk aktif (metilkobalamin) mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik

nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-gejala otonom. Studi

Mauro dkk, menunjukkan suplementasi mecobalamine 1000 ug sekali sehari

selama 2 minggu memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup

pasien LBP (low back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo.

d. Candesartan 1x8 mg

Candesartan adalah obat penghambat reseptor angiotensin II (ARB) yang

bermanfaat untuk menurunkan tekanan darah. Angiotensin II merupakan zat

yang membuat pembuluh darah menyempit. Obat ini bekerja dengan

menghambat efek dari zat tersebut. Saat angiotensin II dihambat, pembuluh

darah akan lemas dan melebar sehingga aliran darah menjadi lebih lancar dan

tekanan darah turun.

e. Fluoxetin 1x10 mg

44

Fluoxetin adalah anti depresan dari golongan SSRI (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitor). Fluoxetin memiliki efek sedatif dan antikolinergik.

f. Sucralfat syr 3x1c

Sukralfat adalah obat untuk mengobati dan mencegah tukak

lambung serta ulkus duodenum. Sukralfat juga dapat digunakan untuk mengatasi

peradangan pada lambung (gastritis) dan mencegah perdarahan saluran cerna.

Obat ini bekerja dengan membentuk lapisan pada bagian yang luka dan

melindunginya dari asam lambung yang dapat memperlambat penyembuhan.

g. Tizanidin 2x1

Tizanidine adalah obat untuk melemaskan otot dari ketegangan,

kekakuan, hingga gerak otot yang sulit dikontrol. Tizanidine bekerja dengan cara

menghambat kerja otak dan sistem saraf, sehingga memberikan waktu bagi otot

untuk rileks atau dilemaskan.

Planning

Konsultasi Fisioterapi

FOLLOW-UP:

Tanggal S O A P

5/8/2019 Nyeri pinggang

sejak semalam

disertai nyeri

menjalar ke perut

kanan. Mual (-),

muntah (-). BAB

normal. BAK

sulit

KU/kes: sedang/CM

TD: 140/90 mmHg

N: 75 x/m

RR: 20 x/m

Kekuatan otot 5/5/5/5

Gerak +/+/+/+

LBP +

colic

abdomen

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj. Omeprazol 2x1 amp

PO Candesartan 1x8 mg

PO Sucralfat 3x1 C

6/8/2019 Nyeri pinggang

berkurang,

disertai nyeri

menjalar ke

KU/kes: sedang/CM

TD: 140/80 mmHg

N: 89 x/m

RR: 20 x/m

LBP

dextra

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj. Omeprazol 2x1 amp

Inj. Teranol 2x30 mg

Inj Ranitidin 2x1

45

punggung kanan.

Mual (-), muntah

(-). BAB normal.

BAK sulit

Kekuatan otot 5/5/5/5

Gerak +/+/+/+

Inj Kalmeco 1x1

PO Candesartan 1x8 mg

PO Sucralfat 3x1 C

PO Myores 2x1

PO Fluoxetin 1x10 mg

7/8/2019 Nyeri pinggang

berkurang. Mual

(-), muntah (-).

BAB & BAK

normal

KU/kes: sedang/CM

TD: 140/80 mmHg

N: 89 x/m

RR: 20 x/m

Kekuatan otot 5/5/5/5

Gerak +/+/+/+

LBP

dextra

Inj. Teranol 2x30 mg

Inj Ranitidin 2x1

Inj Kalmeco 1x1

PO Candesartan 1x8 mg

PO Sucralfat 3x1 C

PO Myores 2x1

PO Fluoxetin 1x10 mg

8/8/2019 Nyeri pinggang

membaik. Mual (-

), muntah (-).

BAB & BAK

normal

KU/kes: sedang/CM

TD: 140/80 mmHg

N: 89 x/m

RR: 20 x/m

Kekuatan otot 5/5/5/5

Gerak +/+/+/+

LBP

dextra

Inj. Teranol 2x30 mg

Inj Ranitidin 2x1

Inj Kalmeco 1x1

PO Candesartan 1x8 mg

PO Sucralfat 3x1 C

PO Myores 2x1

PO Fluoxetin 1x10 mg

Prognosis

■ Death : bonam

■ Disease : bonam

■ Disability : bonam

■ Discomfort : dubia ad bonam

■ Dissatisfaction : dubia ad bonam

Hernia Nucleus Pulposus

Definisi

Turunnya kandungan annulus fibrosus dari diskus intervertebralis lumbal

pada spinal canal atau rupture annulus fibrosus dengan tekanan dari nucleus

pulposus yang menyebabkan kompresi pada element saraf. Pada umumnya HNP

pada lumbal sering terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Kompresi saraf pada level ini

melibatkan root nerve L4, L5, dan S1. Hal ini akan menyebabkan nyeri dari pantat

46

dan menjalar ketungkai. Kebas dan nyeri menjalar yang tajam merupakan hal

yang sering dirasakan penderita HNP. Weakness pada grup otot tertentu namun

jarang terjadi pada banyak grup otot (Lotke dkk, 2008).

Etiologi

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang

lentur dan tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan

karena digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah

lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013) Hernia nucleus

pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena adanya suatu trauma

derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis sehingga

menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala trauma

bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak

terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian

pada generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau

mungkin ruptur dan memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus

doral atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal (Helmi, 2012).

Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya

mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami

oleh laki-laki dibanding wanita.

Patofisiologi

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum ferensial. Karena

adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut menjadi lebih besar dan

timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya

menunggu waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat

diasumsikan sebagai gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu

terpeleset, mengangkat benda berat dan sebagainya.

Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus tulang

belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis. Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra

47

dapat dilihat pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan

sirkum ferensial dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut

dengan terbentuknya nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low

back pain subkronis atau kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang

tungkai yang dikenal sebagai ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus

pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nucleus pulposus menekan radiks

yang bersamasama dengan arteria radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal

itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral. Setelah terjadi HNP, sisa discus

intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus vertebra bertumpang tindih

tanpa ganjalan (Muttaqin, 2008).

Tanda dan Gejala

Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di

otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di tempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh

spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis

lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid,

parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5

pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat di punggung bawah, ditengah-tengah

antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan

ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral

L4-L5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral

bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu

jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang

sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes laseque akan dirasakan

nyeri di sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan

memberikan hasil positif.

Diagnosa Banding

a. Spondylolisthesis Spondylolisthesis adalah kondisi dari spine dimana salah satu

dari vertebra tergelinci kedepan dari satu vertebra pada lainnya dirujuk sebagai

anterolisthesis dan tergelincir kebelakan dirujuk sebagai retrolisthesis

48

b. Spondylosis Pada spondylosis terjadi degenerasi dari discus intervertebralis

dimana tulang dan ligament ditulang penipisan akibat pemakaian terus menerus ,

sehingga menyebabkan penyempitan ruang diskus dan timbulnya osteofit, pada

umunya bersifat degeneratif atau timbul akibat mikrotrauma yang terus menerus

(Setyanegara dkk, 2014)

c. Neoplasma Neoplasma adalah massa jaringan abnormal akibat neoplasi, yaitu

proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh yang abnormal, yang

tumbuh aktif dengan system otonom (tidak terkendali). Jaringan yang mengalami

neoplasi tersusun oleh sel-sel yang berasal dari jaringan tubuh itu sendiri (Uripi,

2005).

Penatalaksanaan

Terapi konservatif, terdiri atas:

Terapi Non Farmakologis

Terapi fisik pasif

Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung bawah

akut, misalnya:

a. Kompres hangat/dingin Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang

mudah dilakukan. Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasien

merasakan nyeri hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada

pengkompresan dingin.

b. Iontophoresis Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid

tersebut menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri.

Modalitas ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.

c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator) Sebuah unit

transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS) menggunakan stimulasi listrik

untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah dengan mengganggu impuls

nyeri yang dikirimkan ke otak

d. Ultrasound Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam

dengan menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai

jaringan lunak dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan

serangan nyeri akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.

49

Latihan dan modifikasi gaya hidup

Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan

ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi NPB

pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan. Direkomendasikan untuk

memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin.

Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada punggung

seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua setelah

awaitan NPB.

Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah

dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan

pasien. Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti

lebih efektif daripada latihan tanpa alat.

Terapi Farmakologis

a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug) obat ini diberikan

dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat

kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin Tramadol. NSAID :

Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.

b. Obat pelemas otot (muscle relaxant) bermanfaat bila penyebab NPB adalah

spasme otot. Efek terapinya tidak sekuat NSAID, seringkali di kombinasi dengan

NSAID. Sekitar 30% memberikan efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin,

Esperidone dan Carisoprodol.

c. Opioid Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh

lebih aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan

ketergantungan obat.

d. kortikosteroid oral Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai

pada kasus HNP yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.

e. Anelgetik ajuvan Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan

mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin,

Karbamasepin, Gabapentin.

50

f. suntikan pada titik picu

Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal dan

kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang

punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,

lignokain, deksametason, metilprednisolon dan triamsinolon.

Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:

a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.

b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada

gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12

minggu.

c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien menyebabkan

keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi konservatif yang

diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala dan memperbaiki

fungsi dari pasien. d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam

waktu lama. Pilihan terapi operatif yang dapat diberikan adalah: a. Distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis. b. Percutaneous distectomy

Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakan jarum secara

aspirasi.

c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy Melakukan dekompresi

neuronal dengan mengambil beberapa bagian dari vertebra baik parsial maupun

total.

d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion: Penggunaan graft pada vertebra

sehingga terbentuk koneksi yang rigid diantara vertebra sehingga terjadi stabilitas.

DAFTAR PUSTAKA

Bimariotejo. (2009). Low Back Pain (LBP). Diambil 22 September 2017

dari www.backpainforum.com.

51

Daniel. (2006). OAINS Konvensional Masih Jadi Pilihan. Diambil 22 September

2017 dari http://www.majalah.farmacia.com/default.asp..

Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan

Low Back Pain. Diambil 22 September 2017 dari http://inna-ppni.or.id.

Kozier, B; Glenora, E; Audrey, B; Shirlee, J S. (2004). Fundamental

Nursing: Concept and Procedures. 8th edition. USA: Pearson Prentice Hall.

Mook, E & Chin, P W. (2004). The Effects of Slow-Stroke Back Massage

on Anxiety and Shoulder Pain in Elderly Stroke Patients. Diambil 22

September 2017 dari http://www.scincedirect.com/science.

Potter, P A & Perry, A G. (2005) . Buku Ajar Fundamental Keperawatan:

Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4 Volume 2. Jakarta: EGC.

Setyawan. (2008). Nyeri Pinggang Bawah (Low Back Pain). Diambil 22 Januari

2017 dari www.artikel_nyeri.com.

Setyohadi, B. (2005). Etiopatogenesis Nyeri Pinggang, Temu Ilmiah

Rematologi Dan Kursus Nyeri. Jakarta: IRA.

Shocker, M. (2008). Pengaruh Stimulus Kutaneus: Slow-Stroke Back

Massage terhadap Intensitas Nyeri Osteoarthritis. Diambil 22 Januari 2017

dari http://www.scribd.com.

Beydoun A, Gelblum JB, Harden RN, 2000, Reevaluating Neuropathic Pain

TreatmentAlgorithms : New Data in Management of Diabetic Peripheral

Neuropathy and Post Herpetic Neuralgia

Bratton, LR, 1999, Assessment and Management of Acute Low Back Pain

in AmericanFamily Physicians, ed. November 1999.

Cohen RI, Chopro P, 2001, Low Back Pain : Guide to Conservative, Medical, and

ProceduralTherapies,Geriatrics, Vol 56 Number 11.Burton AW, 2001,

Antiepileptic Drugs For Pain Management

in Pain : Symptomatic Control and Paliative Care, Vol 1 Number 2.

Greenberg, 2001, Handbook of Neurosurgery 5 th ed, Thieme Medical

Publications

Hagen KB, Hilde G, et.al, 2002, Bed Rest For Acute Low Back Pain and Sciatica

(CochraneReview) in Cochrane Library issue 2 (Abstract)

52

Howitz ZJ, Baldwin J, 2001, Lumbar (Intravertebral Disc) Disorders in eMedicine

Journal Vol 2 Number 7

Humprhey S.G., Eck J.C. 1999, Clinical Evaluation and Treatment Options for

HerniatedLumbar Disc; American Family Physicians , ed. February, 1999.

Hsiang JNK, 2001, Spinal Stenosis in eMedicine Journal Vol 2 Number 10

Kerr MS, Farnik JW, et.al, 2001, Biomechanical and Psychosocial Risk Factors

for Low Back Pain at Work, Am J Public Health, 9; 1069-75