longcase ulkus ca mamma.doc

7/29/2019 longcase ulkus ca mamma.doc

1/11

LONG CASE SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI

PERIODE 04 NOVEMBER 10 NOVEMBER 2012

I. IDENTITAS

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Benjolan pada payudara kiri

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 7 bulan sebelum masuk RS. Awalnya

benjolan sebesar kelereng pada bagian kiri atas payudara, lalu semakin

membesar seperti bola tenis. 3 bulan yang lalu (16 September 2011), keluar

darah dari benjolan tersebut melalui celah dengan diameter sebesar tusukan

jarum dengan jumlah darah 1 botol air mineral (600 ml) secara spontan dan

tidak nyeri, namun pasien tidak memeriksakan diri ke dokter, pasien hanya

membersihkan benjolan dan lukanya tersebut dengan NaCl 0,9% dan kasa bila

keluar darah hingga diameter celah (luka) benjolan tersebut sebesar bola

pingpong. Dua minggu yang lalu (27 Oktober) keluar lagi darah dari celah

tersebut dengan jumlah darah sebanyak satu ember, pasien lalu pingsan dan

dibawa ke RS.

Sejak kurang lebih satu setengah tahun yang lalu, pasien sudah merasa payudara

kirinya mengeras dan mulai membesar melebihi payudara kanan, 6 bulan

kemudian pasien memeriksakan diri di RS Salewangang dan dilakukan

1

Nama

Umur

JenisKelamin

RM

MRS

StatusRuangan

Tanggal Pemeriksaan

:

:

:

:

:

::

:

Ny. N

48 Tahun

Perempuan

576273

30/10/2012

JamkesmasLontara 2 Bedah Tumor

kamar 7 bed 5

06 November 2012


2/11

pemeriksaan USG pada payudara dengan hasil pemeriksaan kanker ganas

payudara dan harus di angkat dengan seluruh payudaranya, namun pasien

menolak dan hanya mengkonsumsi obat-obat cair herbal. Pasien kadang-kadang

merasakan nyeri pada payudaranya tersebut. Sesak nafas tidak ada, nyeri pada

tulang tidak ada.

Riwayat haid pertama saat berumur 14 tahun dengan siklus yang teratur.

Riwayat menikah saat berumur 23 tahun.

Riwayat melahirkan anak pertama saat berumur 25 tahun, memiliki 3 orang

anak saat ini berumur 22 tahun, 17 tahun, dan 9 tahun.

Riwayat memakai kontrasepsi suntik 3 bulan sekali saat setelah melahirkan anakpertama (tahun 1992) selama 4 tahun, pil KB setelah melahirkan anak kedua

(tahun1997) selama 7 tahun, dan selanjutnya pil KB setelah melahirkan anak

ketiga (tahun 2005) selama 2 tahun.

Riwayat haid terakhir kali 3 bulan yang lalu.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada, yakni keponakan perempuan

pasien (anak saudara laki-lakinya) yang menderita tumor jinak pada kedua

payudara.

Riwayat trauma pada payudara yang luka tidak ada.

Riwayat terpapar radiasi tidak ada.

Riwayat mengkonsumsi jamu/obat-obatan herbal ada, sejak payudara pasien

mulai mengeras ( 1,5 tahun yang lalu).

Riwayat penurunan berat badan ada, namun tidak diketahui secara pasti.

III. PEMERIKSAAN FISIS

STATUS PRESENS (Dibuat tanggal 6/11/2012)

STATUS GENERALIS

Sakit sedang/ Gizi lebih/ Sadar

BB : 72 kg

TB : 157 cm

IMT : 29,2 kg/m2

2


3/11

STATUS VITALIS

TD : 120/70 mmHg

N : 80 x/menit, regular, kuat angkat

P : 20 x/menit, spontan, tipe torakal

S : 36,5oC per aksilla

STATUS REGIONAL

Kepala :

- Rambut : Hitam, bergelombang, sukar dicabut

- Wajah : Kesan normal

- Mata : Konjungtiva kedua mata tidak anemis, sklera tidak

ikterik

- Hidung : Tidak ada deformitas

- Bibir : Tidak tampak sianosis

Leher :

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada hematoma,

- Palpasi :Nyeri tekan (-), Tidak teraba pembesaran kelenjar getah

bening

Aksila :

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa

tumor, dan tidak ada hematoma

- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

R e g io Mammae sinistra:

- Inspeksi : Tampak benjolan sebesar kepalan tangan. Warna lebih gelap

dari sekitar, terdapat ulkus warna putih kekuningan disertai titik perdarahan.

Terdapat gambaranpeau de orange. Dimplingtidak ada, retraksi areola tidak

ada, niple discharge tidak ada, inversi puting tidak ada, eksema areola tidak

ada.

3


4/11

- Palpasi : Teraba massa benjolan ukuran 5 x 3 x 3 cm, konsistensi

padat keras, permukaan tidak rata, terfiksir dari dasar, Nyeri

tekan ada, disertai ulkus ukuran 4x 3dengan warna putih

kekuningan disertai perdarahan.

- KGB axilla sinistra teraba, mobile.

- KGB axilla dextra tidak teraba

- KGB intraclavicula tidak teraba

- KGB supraclavicula tidak teraba

4


5/11

R egi o Mammae dextra:

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna

sekitarnya, tidak ada hematom, ulkus (-), benjolan (-)

- Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan tidak ada.

Jantung

- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

- Palpasi : Iktus kordis sulit dinilai

- Perkusi : Pekak.- Auskultasi : Bunyi jantung I/II dalam batas normal, bising (-)

Abdomen

- Inspeksi : Datar, ikut gerak napas

- Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-).

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Peristaltik ada kesan normal.

Ekstremitas

Ekstremitas superior kanan dan kiri :

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak

jejas dan hematoma, edema tidak ada

- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

- ROM : Dalam batas normal

- NVD : Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas

dalam batas normal, dan Capilarry Refill Time

kurang dari 2 detik

Ekstremitas inferior kanan dan kiri

- Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak

jejas dan hematoma, edema tidak ada

- Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada

- ROM : Dalam batas normal

5


6/11

- NVD : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba,

sensibilitas dalam batas normal, dan Capilarry Refill

Time kurang dari 2 detik

IV. RESUME

Pasien perempuan umur 48 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan

di payudara kiri.Dialami sejak 7 bulan sebelum masuk RS. Awalnya benjolan

sebesar kelereng pada bagian atas kiri payudara, lalu semakin membesar seperti

bola tenis. 3 bulan yang lalu (16 September 2011), keluar darah dari benjolan

tersebut melalui celah dengan diameter sebesar tusukan jarum dengan jumlahdarah 1 botol air mineral (600 ml) secara spontan dan tidak nyeri, namun

pasien tidak memeriksakan diri ke dokter, pasien hanya membersihkan benjolan

dan lukanya tersebut dengan NaCl 0,9% dan kasa bila keluar darah hingga

diameter celah (luka) benjolan tersebut sebesar bola pingpong. Dua minggu

yang lalu (27 Oktober) keluar lagi darah dari celah tersebut dengan jumlah darah

sebanyak satu ember, pasien lalu pingsan dan dibawa ke RS. Sejak kurang lebih

satu setengah tahun yang lalu, pasien sudah merasa payudara kirinya mengeras

dan mulai membesar melebihi payudara kanan, dan 1 tahun yang lalu pasien

memeriksakan diri di RS Salewangang dan dilakukan pemeriksaan USG pada

payudara dengan hasil pemeriksaan kanker ganas payudara dan harus di angkat

dengan seluruh payudaranya, namun pasien menolak dan hanya mengkonsumsi

obat-obat cair herbal. Pasien kadang-kadang merasakan nyeri pada payudaranya

tersebut. Riwayat haid pertama saat berumur 14 tahun dengan siklus yang

teratur dan sekarang riwayat haid terakhir kali 3 bulan yang lalu. Riwayat

menikah saat berumur 23 tahun. Riwayat melahirkan anak pertama saat berumur

25 tahun, memiliki 3 orang anak saat ini berumur 22 tahun, 17 tahun, dan 9

tahun. Riwayat memakai kontrasepsi suntik 3 bulan sekali saat setelah

melahirkan anak pertama (tahun 1992) selama 4 tahun, pil KB setelah

melahirkan anak kedua (tahun1997) selama 7 tahun, dan selanjutnya pil KB

setelah melahirkan anak ketiga (tahun 2005) selama 2 tahun. Riwayat keluarga

dengan keluhan yang sama ada, yakni keponakan perempuan pasien (anak

saudara laki-lakinya) yang menderita tumor jinak pada kedua payudara. Riwayat

6


7/11

mengkonsumsi jamu/obat-obatan herbal ada, sejak payudara pasien mulai

mengeras ( 1,5 tahun yang lalu). Riwayat penurunan berat badan ada, namun

tidak diketahui secara pasti.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalis sakit sedang, gizi

lebih dan sadar. Pada pemeriksaan status lokalis regio mammae sinistra, kuadran

atas lateral didapatkan pada inspeksi tampak adanya Tampak benjolan sebesar

kepalan tangan, ulkus (+), pus (+), cairan bening (+), warna kulit pada benjolan

lebih gelap dan merah daripada sekitarnya sedangkan pada palpasi teraba massa

tumor ukuran 5 x 3 x 3 cm, konsistensi padat keras, permukaan tidak rata,terfiksir dari dasar, Nyeri tekan ada.

V. DIAGNOSIS

- Tu mammae sinistra susp malignansi

- cT4cN1M0 stadium IIIb

- karnofsky 70%-80%

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, antara lain:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (02-11-2012)

PEMERIKSA

AN

HASIL PEMERIKSA

AN

HASIL

WBCWBC 14,05 MCH 27,4

RBCRBC 3,61 MCHC 31,8

HGBHGB 9,9 NEUT 10,85

HCTHCT 31,1 LYMP 2,03

PLTPLT 320 MONO 0,75

MCV 86,1 EOS 0,39

7


8/11


PEMERIKSA

AN

HASI

L

PEMERIKSA

AN

HASI

L

WBCWBC 10,5

5

MCH 27,0

RBCRBC 2,63 MCHC 30,6

HGBHGB 7,1 NEUT 5,76

HCTHCT 23,2 LYMP 3,37

PLTPLT 275 MONO 0,93

MCV 88,2 EOS 0,42


PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL

WBCWBC 12,92 CT/BT 800/300

RBCRBC 2,42 PT/APTT -10,1/20,9

HGBHGB 6,5 ALBUMIN 3,8

HCTHCT 21,2 Na 146

PLTPLT 296 K 3,8

MCV 87,6 Cl 112

MCH 26,9 GDS 101

MCHC 30,7 GOT 15

NEUT 7,89 GPT 4

LYMP 3,76 Ur 28

MONO 0,99 Cr 0,8

8


9/11

EOS 0,20 Asam urat 5,0

BASO 0,08 HBsAg Negatif

FOTO THORAKS (30-10-2012)

Kesan : - Cardiomegaly

- Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada foto thoraks ini

USG ABDOMEN (30-10-2012)

Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastasis pada USG abdomen ini.

9


10/11

Sitologi ( FNA)

Histopatologi ( Biopsi )

VII. RENCANA TERAPI

- Terapi hormonal

- Terapi operatif

- Kemoterapi

VIII. PENATALAKSANAAN

- Hormonal terapi: terapi aditif

- Operatif: simple mastectomi

- Kemoterapi

IX. FOLLOW UP

- Respon terapi

- Metastasis

10


11/11

11

longcase ulkus ca mamma.doc

Documents