CASE REPORTLIMFOMA MALIGNA

oleh :

ANGGI NOVITA E1102010022

Pembimbing :

dr. Yeppy, AN, Sp. B, FINACS, MM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIKEPANITERAAN ILMU KESEHATAN BEDAH RSUD SOREANGBANDUNG2014BAB IILUSTRASI KASUSI. IDENTITAS PASIENNama: Tn. DJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 51 tahunAlamat: Kampung Nagrak Ds. Jatisari RT/RW 02/07 Kec. Cangkuang Kab BandungPendidikan: SMPPekerjaan: Peternak BurungStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamNo. Rekam Medis: 473814Tanggal Pemeriksaan: 23 Mei 2014

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)Keluhan Utama: Benjolan pada lipat paha kananAnamnesis Khusus:Pasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kanan yang semakin membesar 3 minggu SMRS. Benjolan berawal dikeluhkan hanya sebesar kacang lebih 4 bulan SMRS. Dan saat ini semakin membesar kurang lebih seukuran telur burung puyuh. Keluhan nyeri, merah dan panas pada benjolan disangkal. Keluhan disertai dengan panas badan, batuk, berat badan menurun, nafsu makan yang berkurang juga disangkal. Pasien mengaku pernah menjalani operasi lipoma pada daerah bokong kiri di RS.Hasan Sadikin 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku merokok walaupun tidak terlalu sering sekitar 3 batang/hari. Pasien mengaku sering berolahraga sepeda setiap pagi. Dan keluhan serupa dalam keluraga pun disangakal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-Tanda VitalKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 76 x/menitRespi: 20 x/menitSuhu (per aksila): 36,5oC2. Status GeneralisKepala: NormocephalMata: Konjunctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterikLeher: Tidak teraba pembesaran atau benjolan, JVP tidak meningkatThoraks: Bentuk dan gerak simetrisParu-Paru: VBS (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).Jantung: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-).Abdomen: Datar, lembut, bising usus (+) normalEkstremitas: Atas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-). Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

3. Status LokalisTerdapat massa a/r inguinal dextra Konsistensi: kenyal, mobile NT (-) Kalor, Rubor, Dolor (-)

IV. RESUMEPasien datang ke poliklinik bedah RSUD Soreang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kanan yang semakin membesar 3 minggu SMRS. Benjolan berawal dikeluhkan hanya sebesar kacang lebih 4 bulan SMRS. Dan saat ini semakin membesar kurang lebih seukuran telur burung puyuh. Keluhan nyeri, merah dan panas pada benjolan disangkal. Keluhan disertai dengan panas badan, batuk, berat badan menurun, nafsu makan yang berkurang juga disangkal. Pasien mengaku pernah menjalani operasi lipoma pada daerah bokong kiri di RS.Hasan Sadikin 15 tahun yang lalu. Pasien juga mengaku merokok walaupun tidak terlalu sering sekitar 3 batang/hari. Pasien mengaku sering berolahraga sepeda setiap pagi. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.

V. DIAGNOSIS BANDING Limfadenopati Limfadenopati Non Spesifik-ec. Viral Infection-ec. Bacterial Infection Limfoma Maligna

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGUSGScanning inguinal kanan: Tampak nodul-nodul hipoekhoik multiple ukuran 9,4-22,9mm Parailiaka kanan, tidak tampak nodul hipo/hiperekhoik

Kesan: Pembesaran KGB inguinal kanan multiple ec.?DD/ proses malignancy (limfoma maligna)? Proses peradangan

VII. DIAGNOSIS KERJALimfoadenopati

VIII. TERAPIAmoxicillin 3x1CTM 3x1/2Immuno Plus 3x1

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: Ad bonam.Quo ad functionam: Ad bonam.Quo ad sanactionam: dubia ad bonam.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan fisiologi Sistem limfatik mempunyai peranan penting dalam sistem kekebalan tubuh. Limfonodus/Kelenjar Getah Bening (KGB) menyaring cairan limfe yang beredar di sistem limfe dalam seluruh tubuh. Limfonodus berkerja sama dengan limpa, timus, tonsil, adenoid, agregat jaringan limfoid di lapisan dalam saluran pencernaan yang disebut bercak peyer atau gut associated lymphoid tissue (GALT) terorganisir sebagai pusat sel sel imun untuk menyaring antigen dari cairan ekstraseluler.2

Gambar 1. Anatomi sistem limfatikLimfe adalah cairan yang dikembalikan dari cairan interstitium ke plasma melalui sistem limfe, tempat cairan tersebut disaring melalu kelenjar limfe untuk pertahanan imun. 2 sistem limfe ini terdiri dari jaringan pembuluh satu arah yang luas dan merupakan rute tambahan untuk mengembalikan cairan interstitium ke dalam darah.2 Pembuluh-pembuluh limfe yang kecil dan buntu (Kapiler limfe) berada hampir semua jaringan tubuh.Tekanan cairan dibagian luar dari pembuluh mendorong tepi-tepi tersebut masuk, membuka katup dan memungkinkan cairan interstitium tersebut masuk.2

Fungsi dari sistem limfe ini adalah 21. Pertahanan terhadap penyakitLimfe disaring oleh KGB yang terletak di sepanjang perjalanan sistem limfe. Sebagai contoh bakteri yang diserap dari cairan interstitium dihancurkan oleh sel-sel fagosit khusus yang terletak dalam kelenjar limfe.2. Mengembalikan kelebihan cairan filtrasi3. Transportasi lemak yang diserapProduk akhir pencernaan lemak terlalu besar untuk memperoleh akses ke kapiler darah tetapi mudah masuk ke pembuluh limfe terminal4. Mengembalikan protein plasma yang difitrasi oleh kapilerTubuh mempunyai sekitar 600 KGB, tetapi hanya KGB yang terletak di region submandibula, aksila atau inguinal yang dapat normal dipalpasi pada orang sehat. 2 Fungsi dari KGB sebagai tempat pertukaran limfosit dengan limfe (menyingkiran, menyimpan, memproduksi dan menambahkan).2 Limfosit dalam KGB menghasilkan antibody dan mensensitisasi sel T yang kemudian dikeluarkan ke limfe.Makrofag dalam KGB membersihkan mikroba dan debris lain berupa partikel dari limfe.2

Gambar 2. Diagram Kelenjar getah beningBagian-bagian KGB terdiri dari subkapsular, korteks (folikel primer, foliker sekunder dan zona interfolikuler) folikel di korteks ada tempat sel B proliferasi, interfolikuler adalah tempat diferensiasi dan prolferasi antigen-dependent T-cell . Bagian terdalam dari KGB adalah bagian medulla yang terdiri dari sel plasma dan small B lymphocytes yang memfasilitasi sekresi immunoglobulin keluar dari kelenjar limfe.2Ukuran KGB tergantung dari umur seseorang, lokasi dari KGB dalam tubuh dan kejadian imunologis sebelumnya.2 Pada neonates KBG hampir tidak terlihat, sistem limfatik anak akan mencapai puncak pertumbuhannya pada saat anak berusia 12 tahun.2

LIMFOMA MALIGNA

Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan limfatik di organ lainnya. Ia merupakan salah satu keganasan sistem hematopoietik, terbagi menjadi 2 golongan besar, yaitu limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma nonHodgkin (NHL). Belakangan ini insiden Infoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90% limfoma Hodgkin timbul dan kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih, menjadi tumor ganas dengan efektivitas terapi tertinggi dewasa ini. Prognosis limfoma non-Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma malignum, kini dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, ini sangat membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.

A. DefinisiLimfoma maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar getah bening/system limfatis, dan ditandai oleh pembesaran kelenjar getah bening yang terkena. Dapat dibedakan menjadi dua, limfoma Hodgkin dan limfoma Non Hodgkin.

B. InsidensiInsidensi penyakit Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun. Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria dan wanita adalah 3 : 2. Pada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk bimodal yaitu terdapat dua puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi pada orang dewasa muda antara umur 18 35 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang diatas umur 50 tahun. Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih muda.Insiden Limfoma Non Hodgkin 8 kali lipat Limfoma Hodgkin, insiden baru tahun 2004 di amerika serikat 50.000 kasus lebih, di china di perkirakan lebih dari 40.000 kasus. Insiden NHL meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih tinggi daripada orang kulit hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan perempuan sekitar 1.4:1, tetapi rasio dapat bervariasi tergantung pada subtipe NHL, karena menyebar pada mediastinum primer besar misalnya B-sel limfoma terjadi lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. Usia untuk semua subtipe NHL lebih dari 60 tahun, kecuali untuk pasien dengan grade tinggi limfoma noncleaved lymphoblastic dan kecil, yang merupakan jenis yang paling umum NHL diamati pada anak-anak dan dewasa muda. pada pasien berusia 35-64 tahun hanya 16% kasus pada pasien lebih muda dari 35 tahun.

EtiologiTerdapat kaitan jelas antara HL dan infeksi virus EB. Pada kelompok terinfeksi HIV, insiden HL agak meningkat dibanding masyarakat umum, selain itu manifestasi klinis HL yang terkait HIV sangat kompleks, sering kali terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan, seperti sumsum tulang, kulit, meningen.Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan dengan lekemia sel T dewasa; virus imunodefisiensi humanus (HIV) menyebabkan AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B keganasan tinggi; virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B indolen. Gen dari virus DNA, virus Ebstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika; infeksi kronis Helicobacter pylori berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. pylori dapat menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas dan regulasi-menurun imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ, sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun. Obat seperti fenitoin dan radiasi dapat menimbulkan setiap fase penyakit dari penyakit limfoproliferatif hingga limfoma.Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal yang kurang jelas dalam bidang ini.

KlasifikasiDiagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi histologik, sebagaimana lebih dari 25 tahun yang lalu telah dikembangkan oleh Lukes dan Butler, masih selalu berlaku sebagai dasar pembagian penyakit Hodgkin.Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri oleh adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang sedikit atau kurang luas yang sklerotik.Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit, eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg.Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat. Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe morbus Hodgkin atau limfoma non-Hodgkin. Bentuk kaya limfosit (HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L dan H dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.

Tabel 1. Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966Tipe utamaSub-tipeFrekuensi

Bentuk lymphocyte predominance (LP)NodularDifus}5%

Bentuk nodular sclerosis (NS)70-80%

Bentuk Mixed Cellulating (MC)10-20%

Bentuk Lymphocyte Depletion (LD)ReticularFibrosis difus1%

Bentuk histopatologik limfoma hodgkin

Mengenai sifat sel Reed-Sternberg masih banyak hal yang belum jelas. Dianggap dapat merupakan sel T atau sel B yang teraktivasi, yang sedikit banyak dikuatkan oleh data biologi molecular; hanya pada bentuk kaya limfosit karakter sel B jelas.

Formulasi kerja terhadap limfoma non- Hodgkin Formulasi kerja merupakan suatu sistem klasifikasi limfoma non Hodgkin yang dikemukakan tahun 1982, klasifikas ini terutama didasarkan pada kriteria morfologi (pola pertumbuhan kelenjar limfe karakteristik sitologik sel tumor) dan sifat progresivitas biologik (tingkat keganasar rendah, sedang, tinggi), bermanfaat tertentu dalam memprediksi survival dan kurabilitas pasien. Kekurangan dari sistem klasifikasi ini adalah belum membedakan asal tumor dari sel B atau sel T, selain itu karena belum memanfaatkan teknik imunologi dan genetik molekular, belum dapat mengidentifikasi jenis tertentu yang penting. Namun demikian, karena penggunaannya secara klinis sudah relatif lama dan klasifikasinya sederhana, maka masih memiliki nilai referensi tertentu.Formulasi kerja limfoma nonHodgkin (NHL)Keganasan rendah A. Limfoma jenis sel kecil B. Limfoma jenis predominan sel belah kecil folikularC. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil folikularKeganasan sedang D. Limfoma jenis sel besar:folikularE. Limfoma jenis predominan sel belah kecil difusF. Limfoma jenis campuran sel besar dan sel belah kecil difusG. Limfoma jenis sel besar difusKeganasan tinggi:H. Limfoma jenis imunoblastikI. Limfoma jenis limfoblastik (inti berkelok atau tidak berkelok) J. Limfoma jenis sel kecil tak belah (Burkitt atau non-Burkitt),

Manifestasi klinisPembesaran kelenjar limfesuperfisialis menempati 60% lebih, diantaranya kelenjar limfe bagian leher 60-80%, bagian axial 6-20%, inguinal 6-12%, kelenjar limfe mandibula, pre atau retro auricular, dll relative sedikit. Pmebesaran seringkali asimetri, konsistensi padat atau kenyal, tidak nyeri, pada stadium dini tidak melekat, dapat menimbulkan tanda invasi dan kompresi setempat. Splenomegali umunya banyak ditemukan pada LH. Hepatomegali dan gangguan fungsi hati, terjadi pada stadium lanjut. Kelainan tulang rangka sekitar 0-15%, berupa nyeri tulang dan fraktur patologis. Kelainan pada kulit, dapat berupa massa, nodul, ulkus, pruritus, dll. Dapat juga ditemukan kelainan neural berupa paralisis.Tabel 2. Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma nonHodgkin (NHL)Limfoma Hodgkin (HL)Limfoma nonHodgkin (NHL)

Keluhan pertama berupa limfadenopati superficial terutama pada leherSekitar 40% timbul pertama di jaringan limfatik ekstranodi

Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe, dapat dalam jangka waktu sangat panjang tetap stabil atau kadang membesar dan kadang mengecil Perkembangannya tidak beraturan

Limfadenopati lebih lunak, lebih mobileBerderajat keganasan tinggi. Sering menginvasi kulit (merah, udem, nyeri), membentuk satu massa relatif keras terfiksir.

Berkembang relatif lebih lambat, perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi terapi lebih baikProgresi lebih cepat, perjalanan penyakit lebih pendek, mudah kambuh, prognosis lebih buruk

Gejala sistemik yang khas yang berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan.

Perubahan hematologikPada limfoma Hodgkin sering terdapat anemia normositik normokrom, kausa anemia sering kali adalah menurunnya produksi dan peningkatan destruksi, tapi anemia hemolitik dengan tes Coomb positif tidak sampai 1%. Granulosit sering meningkat hingga timbul lekositosis, sebagian pasien dapat menunjukkan peningkatan eosinofil granulosit, limfosit sering menurun, terutama pada stadium lanjut, jumlah absolut limfosit dapat 1 cm, diobservasi 6 minggu lebih tetap tidak mengecil, maka dilakukan biopsi.Massa mediastinum dan hilus pulmonal tanpa limfadenopati superfisial, sering kali perlu dibedakan dari karsinoma paru, tuberkulosis. Pada umumnya, massa limfoma dapat lebih besar, progresi lebih cepat, kadang kala timbul multipel atau bilateral, sindrom kompresi vena kava superior sering kali tidak semenonjol karsinoma paru tipe sentral, pemeriksaan bronkoskopi dan tomografi hilus pulmonal area mediastinum membantu membedakan antara keduanya.Kasus tanpa limfadenopati superfisial, dengan gejala demam, diagnosis lebih sulit, bila dicurigai limfoma malignum, dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan CT abdomen untuk menemukan lesi retroperitoneal, ada kalanya dapat dipertimbangkan untuk laparotomi eksploratif.Pembesaran kelenjar getah bening akibat infeksi akut, menyebabkan hiperplasia kelenjar tersebut hingga secara klinis teraba membesar. Secara klinis akan ditemukan : lesi Primer sumber infeksi dan pembesaran kelenjar getah bening regioner, yang disertai tanda tanda umum peradangan berupa dolor, robor, kolor, tumor dan funsio laesa. Misalnya, ada sakit gigi atau karies dentis atau infeksi stomatitis sering diikuti pembesaran kelenjar getah bening submandibuler (limfadenitis submandibuler), apabila lesi infeksi primer sudah diobati, maka limfadenitis akuta inipun akan sembuh secara berangsur. Limfadenitis Kronis disebabkan oleh infeksi kronis. Infeksi kronis nonspesifik misalnya pada keadaan seseorang dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher (limfadenitis). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan tidak nyeri. Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain.

StadiumUntuk pembagian stadium masih selalu digunakan klasifikasi Ann Arbor. Dalam suatu pertemuan kemudian diadakan beberapa perubahan.Atas dasar penetapan stadium klinis pada penyakit Hodgkin pada 60% penderita penyakitnya terbatas pada stadium I atau II. Pada 30% penderita terdapat perluasan sampai stadium III dan pada 10-15% terdapat pada stadium IV. Ini berbeda dengan limfoma non-Hodgkin, yang biasanya terdapat pada stadium III-IV.

Tabel 3. Klasifikasi Ann Arbor (Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann Arbor)

Stadium IPenyakit mengenai satu kelenjar limfe regional yang terletak diatas atau dibawah diafragma (I) atau satu regio ekstralimfatik atau organ (IE)

Stadium IIPenyakit mengenai dua atau lebih daerah kelenjar di satu sisi diafragma (II) atau kelainan ekstralimfatik atau organ terlokalisasi dengan satu atau lebih daerah kelenjar di sisi yang sama diafragma (IIE)

Stadium IIIPenyakit mengenai daerah kelenjar di kedua sisi diafragma (III), dengan atau tanpa kelainan ekstralimfatik atau organ (IIIE), lokalisasi limpa (IIIE) atau kedua-duanya (IIIE).

Stadium IVPenyakit telah menjadi difus / menyebar mengenai satu atau lebih organ atau jaringan ekstralimfatik, seperti sumsum tulang atau hati dengan atau tanpa kelainan kelenjar limfe.

TerapiTerapi limfoma HodgkinTiap penderita dengan penyakit Hodgkin harus diterapi dengan tujuan kuratif. Ini juga berlaku untuk penderita dalam stadium III dan IV dan juga untuk penderita dengan residif sesudah terapi pertama.Ini berarti bahwa terapi harus cepat dimulai dan bahwa ini tidak boleh dihentikan atau dikurangi tanpa alasan yang berat. Sebelum mulai terapi harus ada pembicaraan antara radioterapis dan internis untuk menentukan program terapi.Tabel 4. Pilihan terapi pertama pada morbus HodgkinTerapi pertama

Stadium I II- Terapi standar: radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar paraaorta dan limpa; kadang-kadang hanya lapangan mantel saja- Jika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan dengan radioterapi- Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan involved field radiation

Stadium IIIAKemoterapi ditambah dengan radioterapi

Stadium IIIB IVKemoterapi, ditambah dengan radioterapi

1. Stadium klinik I dan IITerapi standar dalam stadium I dan II adalah radioterapi. Untuk lokalisasi di atas diafragma ini terdiri atas radiasi lapangan mantel, diikuti dengan radiasi daerah paraaortal dan limpa, yang terakhir ini karena kemungkinan 20-30% dalam daerah ini, seperti ternyata dari hasil laparotomi penetapan stadium. Terapi demikian itu berlangsung 4 minggu untuk daerah mantel dan sesudah periode istirahat 3-4 minggu, 4 minggu untuk daerah kelenjar limfe paraaortal dan limpa. Dengan terapi ini ketahanan hidup bebas penyakit yang berlangsung lama adalah kira-kira 75%, ketahanan hidup total kira-kira 90%. Ini dengan titik tolak bahwa periode bebas penyakit 5-7 tahun berarti penyembuhan. Jika lokasi kelainannya di bawah diafragma, dalam stadium I atau II diberikan penyinaran Y terbalik, dengan menyinari kelenjar limfe paraaortal, limpa, kelenjar iliakal dan kelenjar inguinal. Pada radiasi ini ovarium terdapat dalam lapangan penyinaran. Karena itu dipertimbangkan pada wanita muda untuk menempatkan ovarium di luar lapangan penyinaran. Jika kelainan di perut sangat voluminous, maka dipilih kemoterapi dalam kombinasi dengan radioterapi.Jadi, penderita dalam stadium I atau II dengan faktor resiko ini secara inisial harus diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan penyinaran. Tahun-tahun akhir ini pada umumnya ada tendensi untuk juga stadium I dan II penderita tanpa faktor resiko tambahan diterapi dengan kombinasi kemoterapi dan radiasi. Alasan untuk ini adalah bahwa misalnya sebagai akibat penyinaran lapangan mantel sesudah 10-15 tahun, juga terdapat kenaikan kemungkinan timbul masalah kardial.

2. Stadium IIIAJika dalam stadium III perluasannya hanya terbatas, radiasi memang mungkin, misalnya dalam situasi klinis stadium klinik II pada laparotomi terdapat perluasan terbatas di limpa atau perut atas. Penyinaran harus terdiri dari radiasi lapangan mantel dan radiasi Y terbalik (radiasi total node). Pada stadium klinik III lebih dipilih penanganan dengan kemoterapi. Penderita ini diterapi sebagai pasien dalam stadium IIIB IV.

3. Stadium IIIB IVPenderita dalam stadium ini diterapi dengan kemoterapi (Longo, 1990). Skema MOPP yang telah lama sebagai pilihan pertama tampaknya digeser oleh skema MOPP/ABV. Dalam hal ini pada hari ke-1 dan ke-8 dapat diberikan berbagai obat. Dari penelitian ternyata bahwa dengan pilihan ini kemungkinan penyembuhan lebih besar daripada dengan MOPP saja. Pada penderita yang lebih tua juga digunakan skema ChlVPP, yang pada umumnya lebih baik ditoleransi. Mengenai efek samping kemoterapi disamping efek akut yang terjadi (misalnya nausea, vomitus, depresi sumsum tulang, dan kerontokan rambut), juga harus diperhatikan efek samping yang timbul kemudian.

Tabel 5. Beberapa kombinasi kemoterapi yang banyak dipakai pada morbus HodgkinDosis (mg/m2)Hari ke-1 5 8 15

MOPP

Nitrogen mustardVinkristinProcarbazinePrednisone61,410025i.v.i.v.p.o.p.o.+ ++ +

ChlVPP

ChlorambusilVinblastinProcarbazinePrednisone6610025p.o.i.v.p.o.p.o.+ +

ABVD

AdriamisinBleomisinVinblastinDTIC25106250i.v.i.v.i.v.i.v.+ ++ ++ ++ +

MOPP/ABV

Nitrogen mustardVinkristinProcarbazinePrednisoneAdriamisinVinblastinBleomisin61,41004035610i.v.i.v.p.o.p.o.i.v.i.v.i.v.+++++

CEP

CCNUEtoposidPrednimustin8010080p.o.p.o.p.o.+

Keterangan : + dosis sekali diminum tiap hari berkelanjutan

Terapi limfoma non-HodgkinMetode terapi terpenting terhadap limfoma non-Hodgkin (NHL) adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi. Radioterapi juga memilik: peranan tertentu dalam terapi NHL. Sedangkan operasi juga merupakan pilihan berguna dalam terapi gabungan terhadap sebagiar. lesi ekstranodus, misal pada terapi limfoma gastrointestinal, terutama bila terdapa: bahaya perforasi di lokasi tumor. Terapi terhadap limfoma non-Hodgkin berkaitan erat dengan subtipe patologiknya. Dewasa ini klasifikasi patologik umumnya memaki sistem klasifikasi baru menurut WHO tahun 2001.1. Limfoma indolen (tingkat keganasan rendah).Limfoma indolen (keganasan rendah) memiliki ciri tabiat biologis tumor relatif tenang, survival relatif panjang. Limfoma sel B indolen meliputi limfoma sel limfosit kecil difus, limfoma limfoplasmasitik, limfoma zona marginal splenik, plasmasitoma, limfoma sel B zona marginal ekstranodal, limfoma sel B zona marginal nodus limfatikus, limfoma folikular, granuloma limfoproliferatif, dll. Kebanyakan pasien saat diagnosis sudah tergolong stadium lanjut, hanya sekitar 10-20% pasien termasuk stadium I-II. Pasien stadium lanjut (III-IV) sangat sedikit yang berpeluang sembuh, terapi umumnya bersifat paliatif. Limfoma indolen stadium I-II umumnya diradioterapi (area terkena + area drainase), bila sebelum radioterapi diberikan kemoterapi dengan formula FND kemungkinan dapat meningkatkan masa survival bebas penyakit jangka panjang. Kasus stadium .IIIA pasca kemoterapi ditambah radioterapi lokal dapat memperbaiki masa survival tanpa penyakit DF S5 tahun sekitar 60%), masih kontroversial apakah dapat disembuhkan. Pasien stadium IIIB-IV berdasarkan ukuran tumor, ada tidaknya tanda desakan, gejala sistemik, laju progresi tumor dan faktor lain, secara terpisah dilakukan observasi, kemoterapi obat tunggal, kemoterapi kombinasi atau perpaduan kemo/radioterapi. Terhadap lesi yang tidak besar, tanpa tanda desakan, dan progresi sangat lambat, dapat dilakukan observasi. Bila terdapat gejala, umumnya dianjurkan kemoterapi obat tunggal (seperti klorambusil, siklofosfamid atau fludarabin). Bila efektivitas kemoterapi obat tunggal kurang baik dan gejala mempengaruhi secara nyata kualitas hidup pasien, dapat dikemoterapi kombinasi dengan formula FND, CVP, CHOP.

2. Limfoma agresif (tingkat keganasan sedang)Limfoma agresif meliputi limfoma sel B besar difus, limfoma sel B besar mediastinal, limfoma sel besar anaplastik, dan subtipe lain, terapi standar dengan formula CHOP. 3. Limfoma sangat agresif (tingkat keganasan tinggi).Limfoma limfoblastik dan limfoma Burkitt termasuk limfoma dengan keganasan tinggi, tapi terapi keduanya memiliki ciri yang berbeda.(1) Limfoma limfoblastik: tergolong keganasan tinggi, mortalitas tinggi, harus diterapi dengan formula terhadap lekemia limfositik akut, masih ada kemungkinan sembuh. Limfoma limfoblastik pada anak-anak berprognosis lebih baik, pada dewasa sangat buruk, tanpa invasi sumsum tulang dan sistem saraf pusat, bila LDH normal prognosis lebih baik. (2) Limfoma Burkitt: walaupun keganasan tinggi, namun dengan terapi rasional tidak sedikit pasien dapat disembuhkan. 4. Formula kemoterapi terhadap limfoma non-Hodgkin1) Formula CHOPCTX750mg/m2iv, dlADR50mg/m2iv, dlVCR1,4mg/m2iv (dosis maks. 2mg), dlPred.60mg/m2po, d1-5Diulangi setiap 21 hari.

2) Formula M-BACODMTX3000mg/m2 iv, d8, d15 (berikut salvasi CF)CF100mg/m2 po, q6h x8 (mulai 24jam pasca MTX)BLM4U/m2iv, dlADR45mg/m2iv, dlCTX600mg/m2iv, dlVCR1,4mg/m2iv, dlDXM6mg/m2d1-5Diulangi setiap 21 hari.

3) Formula CHOP-RituximabCTX750 mg/m2iv, d3ADR50 mg/m2iv, d3VCR1,4 mg/m2iv (dosis max.2 mg), d3Pred.100 mg/m2po, d3-7Rituximab375 mg/m2iv, dlDiulangi setiap 21 hari.

4) Formula FMD.FDR25mg/m2iv, d1-5MIT10mg/m2iv, dlDXM20mg/m2iv, d1-5Diulangi setiap 21 hari.

5) Formula CODOX-M/IVAC. CODOX-MCTX 800 mg/m2 iv, dlCTX 200 mg/m2 iv, d2-5ADR40 mg/m2iv, dlVCR1,5 mg/m2iv (dosis max. 2mg), d1,8MTX6,7 g/m2iv drip kontinu 24jam, d10CF 192 mg/m2 iv, 12jam pasca MTX, lalu im, 12mg/m2, q6h, hingga kadar MTX darah