STEP 71. Mengapa mengalami muntah dan kejang2 sampai meninggal? Ikan bluntak punya racun tetradotoksin bekerja langsung pada saraf pusat dan perifer saraf pusat ( kanal Na kejang) Kanal Na di blok depolarisasi membrane potensial aksi dihambat (men inaktifasi acetilkolinesterase) terjadi penumpukan acetilkolin menyebabkan kejang, kejang perut ( hiperperistaltik), tremor Mekanisme acetilkolin menyebabkan kejang

Ketidakseimbangan asetilkolin dan GABA. Asetilkolin dalam jumlah yang berlebihan menimbulkan bangkitan kejang, sedangkan GABA menurunkan eksitabilitas dan menekan timbulnya kejang.

Puffer fish contain the potent neurotoxin tetrodotoxin. TTX is thought to be synthesized by a bacterial or dinoflagellate species associated with the puffer fish.The toxin is concentrated in the liver, gonads, and skin. The level of toxicity is seasonal, and, in Japan, fugu is served only from October through March.Tetrodotoxin is a heat-stable (except in alkaline environments) and water-soluble nonprotein.It is a heterocyclic, small, organic molecule that acts directly on the electrically active sodium channel in nerve tissue. Tetrodotoxin blocks diffusion of sodium through the sodium channel, thus preventing depolarization and propagation of action potentials in nerve cells.All of the observed toxicity is secondary to blockade of the action potential. Tetrodotoxin acts on the central and the peripheral nervous systems (ie, autonomic, motor, sensory nerves).Tetrodotoxin also stimulates the chemoreceptor trigger zone in the medulla oblongata and depresses the respiratory and vasomotor centers in that area.The victim eventually diesfrom respiratory paralysis.(http://www.life.umd.edu/grad/mlfsc/zctsim/ionchannel.html, http://emedicine.medscape.com/article/818763-overview#a0104)

Kemungkinan racun ini menganggu kerja neuron inhibitorik Ttx merangsang kemoreseptor trigerzone ( medulla oblongata) muntah1. Mengapa tukiman merasa pusing, mengeluarkan buih dan muntah2 ?Buih : ttx rangsang parasimpatis (cranio sacral) hipersalivasi

1. Mengapa keluarga tukiman mengalami keracunan setelah makan ikan buntal padahal sebelumnya tidak ? Setiap spesies ikan bluntak kadar racunnya berbeda2, cara pengolahannya juga, ttx toksin tahan panas

1. Perawatan pertama apa yang harusnya diberikan ? (di tempat kejadian?) Dibuat reflek muntah Air dingin /Susu (diencerkan) untuk mengencerkan racun yang ada di lambung sehingga penyerapan racunnya tidak berlanjutSusu mengandung protein yang baik dan bisa mencegah berbagai racun kimia yang masuk kedalam tubuh, protein dapat mengendapkan partikel ion-ion positif antara lain Ag+, Ca2+, Zn2+, Hg2+, dan susu dapat digunakan sebagai antidotum, yang lebih dikenal sebagai penawar racun bila orang mengalami keracunan logam berat. Kemungkinan agar ikatan racun berikatan dengan susu , sehingga tidak di serap tubuh1. Apakah bayi / anak2 jika mengalami keracunan lebih beresiko mengalami kematian? Berdasarkan factor resiko usia berpengaruh karena anak2 kolinesterasenya lbh banyak Kolinesterase fungsinya menghidroliisis menjadi acetilkolinMuskarinik mual muntahNikotinik kejangSaraf pusat pusing

1. Definisi keracunan ?Masuknya zat / senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yg menggunakannya

Racun adalah zat yang ketika tertelan, terisap, diabsorbsi, menempel pada kulit atau dihasilkan di dalam tubuh dalam jumlah yang relative kecil menyebabkan cedera dari tubuh dengan adanya reaksi kimia.Intoksikasi atau keracunan adalah masuknya zat atau senyawa kimia dalam tubuh manusia yang menimbulkan efek merugikan pada yang menggunakannya.

1. Macam2 bahan penyebab keracunan? Beserta antidotumnya 1. Zat kimia1. Obat2tan 1. Racun alam1. Makanan 1. Racun binatang

1. Cara masuk racunnya ?1. Melalui mulut / pencernaan termakan/ terminum (enteral/ingestal)1. Melalui kulit ( topical)1. Parenteral1. Inhalasi

Klasifikasi KeracunanA. Menurut cara terjadinya keracunan:1. Self Poisoning 2. Attempted Suicide3. Accidental Poisoning4. Homicidal Poisoning Self Poisoning Meracuni diri sendiriKecelakaan karena kurang hati-hati dalam penggunaanMisal: keracunan pestisida atau insektisidaKeracunan oleh toksin tertentu (biasanya dihasilkan oleh mikroba)Misal : Enterotoksin yang dihasilkan oleh kuman stafilokokus, Toksin botulinum yang yang terdapat dalam makanan kaleng yang sudah rusak karena pengawetan tidak sempurna Keracunan yang disebabkan oleh makanan sehari-hari yang mengandung racunMisal : Sianida dalam singkongMuskarin pada jamur As.Jengkolat pada jengkol penyumbatan tubuli ginjal hematuria dan anuria.Keracunan Borax dan Formalin pengawetan makanan seperti bakso, ikan tahu dsb.

Attempted SuicideUsaha bunuh diriAccidental PoisoningTidak disengajaAnak-anak balita kebiasaan memasukan benda ke dalam mulut (termasuk obat-obat yang menarik warna dan rasanya, spt. Tablet berlapis gula, warna-warni tablet dan sirup, serta aromanya),minyak tanah dll.Pada anak mudabiasanya golongan opiat yang disalahgunakan (untuk mencari kesenangan) Pada orang dewasagolongan barbiturat, gol. Hipnotik & sedatif lain dan Obat nyamuk cair merupakan pilihan utama bagi orang yang mengalami depresi berat untuk bunuh diri Homicidal PoisoningAkibat pembunuhan

B. Menurut Mula Waktu terjadinya : Kronik diagnosis sulit ditegakkan krn gx timbul perlahan dan lama sesudah pajanan Akut timbul mendadak setelah pajanan dan sering mengenai pada banyak orang

C. Menurut organ yang terkena:Racun SSP, racun jantung, racun ginjal dll Neurotoksik Kardiotoksik Nefrotoksik Hepatotoksik

D. Menurut jenis bahan kimia: gol: alkohol, fenol, logam berat, organoklorin dll

1. Racun apa yg ada dalam ikan bluntak ?Tetrodotoksin Ada dua jenis 1. Gedang: beracun tapi aman, kadar racunnya sedikit2. Mbako ; beracun tapi sering dimakan, toksin pada perut, ttx berasal bakteri laut yg mengkolonisasi dari ikan bluntak di lapisan mucus kulit ( gonad, hati, otot)Kematian disebabkan oleh peradangan, kelumpuhan saraf Tingkat toksik menurut musim di jepang hanya dihidangkan oktober- maret ( musim gugur sama dingin ) Keracunan bisa karena pengolahan yang tidak benar Jika musim kawin racunnya lebih banyak Kadar toksik > 2mg

1. Mekanisme kerja dari racunya terhadap gejala2 pasien ? Macam2 gangguan fisiologis akibat keracunan ?1. KesadaranPenurunan kesadaran merupakan petunjuk penting tentang beratnya keracunan. Makin dalam koma ,makin berat keracunan dan persentase kematian juga akan bertambah.Secara toksikologi penurunan kesadaran dibagi atas 4 tingkatTingkat I : Penderita mengantuk ,tapi masih bisa diajak bicara.Tingkat II : Penderita sopor,bereaksi dengan rangsangan minimalTingkat III : Penderita sopor-komatus,bereaksi dengan rangsangan maks Tingkat IV : penderita koma, tidak ada reaksi sama sekali

2. Respirasi.Salah satu penyebab kematian pada keracunan adalah terhambatnya aliran nafas oleh sekresi mukus seperti pada keracunan organo pospat Depresi pernafasan sering penyebab kematian pada keracunan obat-obat ssp.

3.Tekanan darahPenurunan tekanan darah sering sering terjadi pada keracunan dan dapat pula timbul syok tapi tidak begitu berat, bisa diatasi dengan tindakan sederhana. Syok berat umumnya berhubungan dengan kerusakan pusat vasomotor dan prognosa yang jelek.

4. Kejang.Kejang merupakan tanda adanya stimulansia pada ssp (mis,amfetamin) ,medula spinalis (striknin), hubungan saraf otot (insektisida organo pospat)

5.Pupil dan refleks ekstramitas6. Bising ususPerubahan bising usus menyertai perubahan derajat kesadaran.Pada derajat kesadaran tingkat III, biasanya bising usus negatif, dan tingkat IV selalu negatif. Dapat dipakai untuk pasien yang pura-pura pingsan.

7. Lain-lainGejala lain seperti gangguan keseimbangan asam basa,air, tanda kerusakan hati dan ginjal,retensi urin ,muntah dan diare dll.

8. JANTUNG aritmia, payah dan henti jantung

1. Apa saja tanda2 orang dicurigai menderita keracunan ?1. Gejala umum mual, muntah, pusing, pandangan kabur1. Curiga keracunan : orang sehat tiba2 sakitAnamnesis : mengalami keracunan, missal : pada kasus bunuh diriOnset progresif

Seorang yang sehat mendadak sakit Gejalanya tak sesuai dengan suatu keadaan patologik tertentu. Gejala menjadi progresif dengan cepat karena dosis yang besar dan intolerable Anamnestik menunjukkan kearah keracunan, terutama pada kasus bunuh diri / kecelakaan. Keracunan kronik dicurigai bila digunakan obat dalam waktu lama atau lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan zat-zat kimia.

1. Factor2 yang mempengaruhi berat ringannya keracunan ?1. Jenis kelamin perempuan lbh banyak mengandung kolinesterase1. Usia 1. Dosis racun 1. Kondisi kesehatan dan status gizi1. Kebiasaan jika kadarnya sedikit masi bisa ditoleransi1. Mekanisme masuk dari inhalasi, parenteral lbh berbahaya

Kuantitas Racun Bentuk Racun Cara Masuk kedalam Tubuh Kondisi Tubuh

1. Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan? Pemeriksaan lab : Analisis toxsikologinya dari muntahan, darah, fesesLagiii

Satu-satunya diagnosis pasti keracunan diperoleh melalui analisis laboratorium. Bahan analisis dapat berasal dari bahan cairan, lambung, atau urin. Pemeriksaan penyaring yang cepat dan sederhana menggunakan kromatografi lapisan tipis dapat dilakukan pada 90% keracunan umum yang terjadi.

Sampel pemeriksaan : Sampel untuk mengetahui peristiwa keracunan adalah sisa racun, sisa makanan jika racun bercampur bahan makanan, bekas muntahan, urine dan feses. Sampel dari korban adalah darah dan jaringan tubuh (terutama jika korban telah meninggal) seperti lambung dan isi lambung, hati dan organ lain yang diperlukan.

1. Penatalaksanaan awal ?1. Airway : hipersalivasi (suction) Pasien tidak sadar lidah jatuh kebelakang jawthrust, OPA/ NPA1. Breathing Disstres pernafasan oksigenasi (non rebreathing mask) Kelemahan otot pernafasan pasang ETT , VTP (ventilator)1. Circulation Bradikardi antiaritmia Hipotensi

Keadaan Darurat mencegah ggl napas, syok, dan absorbsi lebih lanjut Ggl napas pembersihan jalan napas, Px dibaringkan dalam posisi miring bergantian bila tidak sadar, evaluasi dg respirometer volume 100mmHg (krn pd TDS>100mmHg tdj inefesiensi kerja jantung serta vasokronstriksi pemb.drh ginjal) Bila bl menolong, beri infus dekstran Beri O2 Asidemia dan payah jantung memperhebat syok Hidrokortison 100mg tiap 6 jam dapat ditambahkan pd kasus resisten Prevensi absorbs obat : Kulit: tidak boleh membersihkan dg zat pelarut organik (cukup sabun dan air) Inhalasi: pindahkan keruangan yg segar Obat ditelan: menimbulkan muntah, GC (gastric coolin), memberi pencahar. Tindakan lain : Tx Simptomatik Transfusi : pd px yg mengalami kerusakan elemen darah akibat keracunan Dialisis Peritoneal: bila kadar obat dlm darah besar, dialisis akan lebih berguna begitu sebaliknyaMisal: alkohol, metilalkohol, amfetamin, barbiturat kerja panjang, asam borat, bromid, karbontetraklorida, salisilat, sulfonamide

Dialisis Paksa: yi: tindakan memberi cairan parenteral dalam jumlah besar (0,5-1,5 lt/jam) utk mempercepat ekskresi obat melalui ginjalSyarat : Keracunan hrs cukup berat Obat harus larut dlm air Berat molekul obat hrs kecil obat tidak diikat ol protein/lemak Obat tidak diakumulasi ol suatu rongga/ organ tubuh Obat tdk diekskresi lbh cepat melalui jln lain (mis: paru atau usus)Prinsip pemberian cairan :(1) 300ml elektrolit ditambah 80ml urea 50%/jam utk 4 jam pertama; bila diurisis tdk melebihi 350ml/jam,diurisis paksa harus dihentikan,krn keadaan ini menandakan insufisiensi ginjal(2) Bila diurisis baik, cairan ditingkatkan s/d 600ml elektrolit + 30ml urea 50% perjam utk 4 jam berikutnya(3) prosedur diteruskan dg 400ml/jam s/d Px sadar Hemodialisis dan hemoperfusi Tindakan yang tidak perlu: Pemberian cairan IV utk 12 jam pertama, kec. Bila tdp dehidrasi mis:keracunan salisilat Antibiotik sbg profilaksis yg rutin Pernapasan mouth to mouth

Secara umum :A. Terapi simtomatis,Hilangkan gejala-gejala keracunanPertahankan fungsi vitalBila perlu beri antidotum tertentu bila sudah diketahui jenis racunnyaMempercepat ekskresi obat.Saliva dan sekret bronkus yang berlebihan sering menyumbat saluran nafas (terutama obat kolinergik). Tindakan pertama :Lakukan pembersihan mulut dan jalan nafas, pasien dibaringkan dengan posisi miring bergantian kanan dan kiri.Bila perlu berikan bantuan pernafasan dengan respirator mekanik

B. Mencegah absorbsi selanjutnya dari racun1. Keracunan melalui kulit : lakukan pencucian dengan sabun dan air (jangan gunakan pelarut organik)

2. Keracunan melalui inhalasi : segera pindahkan pasien ke tempat yang segar dan udaranya bersih

3. Keracunan peroral : Menimbulkan muntah (korek dinding farings belakang dengan spatel, atau memberikan apomorfin 5-8 mg secara s.c.) Bilas lambung dengan pipa karet berdiameter besar (mengeluarkan tablet yang belum hancur) Pemberian pencahar (meningkatkan peristaltik usus shg penyerapan lebih lama) Pemberian bubur karbon aktif (untuk menyerap obat/racun)C. Mempercepat pengeluaran racun dari tubuh.1. Transfusi pengganti2. Dialisis peritoneal3. Diuresis paksa4. Hemodialisis 5. Hemoperfusi

PENCEGAHAN/ PENGHENTIAN PENYERAPAN RACUN :Bila racun ditelan :1.Encerkan racun yang ada dalam lambung, sekaligus menghalangi penyerapannya. Cairan yang dapat dipakai :Air biasaSusu dan / atau telur mentahActivated charcoal (Norit) 2 sendok the penuh dalam satu gelas air.Universal antidote terdiri dari :-2 bagian activated charcoal (dapat diganti dengan roti yang dibakar hangus)-1 bagian asam tanat (dapat diganti dengan the pekat)-1 bagian MgO (dapat diganti dengan antasida).2.Kosongkan lambungTindakan ini hanya efektif bila dilakukan dalam 4 jam setelah racun ditelana.Emesis, dialakukan dengan cara :-Mekanik : dengan merangsang dinding farings daengan jari dapat dikombinasi dengan pemberian emetic.-Obat-obatanAir garam / mustard pekat kurang lebih 1 2 sendok makan dalam 1 gelas air hangat per oralSirup ipekak 15 20 ml dalam 1 gelas air hangat per oral ; untuk anak