letak sungsang

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

SMF OBSTETRI RS MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Alvivin Tanda tangan :

NIM : 11.2014.294

Dr pembimbing / penguji : dr. Wahyu Jatmika,Sp.OG

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny.S Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 38 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin (GIIIPIAI) Agama : Islam

Pekerjaan :Karyawan swasta Pendidikan : SMA

Alamat :Pladen RT 03 RW.0, Pladen,

Jekulo,Kudus

Masuk Rumah Sakit : 13 Oktober 2015

Pukul 07.45 WIB

Nama suami : Tn. K

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Pladen RT 03 RW.0, Pladen, Jekulo,Kudus

Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis tanggal 13 Oktober 2015, pukul 07.50 WIB

Keluhan utama :

Perut terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak kemarin, perut kencang-kencang

dirasakan terus menerus, tidak menghilang walaupun dibawa jalan sejak 1 hari SMRS. Os

juga mengeluh keluar lendir disertai darah dari jalan lahir disertai dengan gumpalan-

gumpalan. Saat ini os sedang hamil 39 minggu. Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar

tempat tinggal os dengan kondisi kehamilan berupa letak sungsang. Os mengatakan bahwa

selama ini sudah rutin kontrol kehamilan ke bidan.

1

Os tidak mengeluhkan adanya demam, pusing, mual, muntah, dan mata berkunang. Os

memiliki riwayat keguguran sebelumnya dan sudah di kuret. Os juga tidak memiliki riwayat

trauma selama kehamilan. Os mengatakan hari pertama haid terakhir adalah tanggal 10

Januari 2015.

Riwayat Kehamilan:

ANC rutin di bidan..

Riwayat Haid:

Menarche : 12 Tahun

Siklus : 28-30 hari

Lama : 5 hari

HPHT : 10 Januari 2015

HPL : 17 Oktober 2015

- Perkawinan :1 kali

- Menikah usia : 25 tahun

- Lama menikah : 13 tahun

- Riwayat KB : KB suntik 3 bulan pada tahun 2003 selama 4 tahun

- ANC : teratur ke bidan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Hamil

ke

Usia

kehamilan

Jenis

persalinan

Penyulit penolon

g

Jenis

kelamin

BB/TB

lahir

Umur

sekarang

Masa

Nifas

1 37 minggu normal - Bidan ♀ 3,7 kg 12 tahun

2 2 bulan, Blighted Ovum

3 Hamil ini

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, asma dan alergi.

OS memiliki riwayat operasi benjolan pada wajah sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis,

asma dan alergi.

2

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,4oC

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Tampak membuncit sesuai massa kehamilan,tidak tampak linea nigra,

dan striae gravidarum. BU (+), Nyeri tekan (-).

Genitalia : Lihat status obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat+/+

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

Wajah : Chloasma gravidarum (-)

Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi areola mammae (+), puting

susu menonjol (+), pengeluaran ASI (-)

Abdomen :

Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (-) dan striae gravidarum

(-), sikatrik (-), bekas operasi laparotomi (-)

Palpasi :

Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 5 jari di bawah processus xyphoideus, 31

cm, teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas.

Tafsiran Berat Janin = (31 cm - 11) x 155 = 3100 gr

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba

bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III : teraba bulat, keras, dan tidak melenting.

Leopold IV : bokong sudah masuk PAP

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 146 x/menit

His (+) 2x dalam 10 menit selama 10 detik.

3

Refleks Patella (+)

Pemeriksaan dalam (VT)

pembukaan Ø 1cm, effacement 25%, KK (+)

bagian bawah janin bokong, hodge I+

teraba sacrum

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

Golongan darah/Rh A/+

Waktu perdarahan/BT 2.00 menit (N : 1-3)

Waktu pembekuan/CT 5.30 menit (N : 2-6)

Hemoglobin 11,8 g/dL (N : 11,7 – 15,5)

Leukosit 10,78 ribu (N : 3,6- 11,0)

Hematokrit 33,40% (N : 36-46)

Trombosit 237 10^3/uL (N : 150.000-440.000)

Imunoserologi

HbsAg negatif (-) N : negatif (-)

HIV stik negatif (-) N : negative (-)

Ringkasan

Os datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak kemarin. Os juga mengeluh keluar

lendir disertai darah dari jalan lahir disertai dengan gumpalan-gumpalan. Saat ini os sedang

hamil 39 minggu. Os datang dengan rujukan dari bidan sekitar tempat tinggal os dengan

kondisi kehamilan berupa letak sungsang. Os mengatakan bahwa selama ini sudah rutin

kontrol kehamilan ke bidan.Os memiliki riwayat keguguran sebelumnya dan sudah di kuret.

Menarche : 12 Tahun

Siklus : 28-30 hari

Lama : 5 hari

HPHT : 10 Januari 2015

HPL : 17 Oktober 2015

4

Abdomen :

Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan, linea nigra (-) dan striae gravidarum

(-), sikatrik (-), bekas operasi laparotomi (-)

Palpasi :

Leopold I : Tinggi Fundus Uteri 5 jari di bawah processus xyphoideus, 31

cm, teraba bagian bulat, melenting, dan keras di sebelah atas.

Tafsiran Berat Janin = (31 cm - 11) x 155 = 3100 gr

Leopold II : teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri, dan teraba

bagian terkecil di sebelah kanan.

Leopold III : teraba bulat, keras, dan tidak melenting.

Leopold IV : bokong sudah masuk PAP

Auskultasi : denyut jantung janin (+) 146 x/menit

His (+) 2x dalam 10 menit selama 10 detik.

Refleks Patella (+)

Pemeriksaan dalam (VT)

pembukaan Ø 1cm, effacement 25%, KK (+)

bagian bawah janin bokong, hodge I+

teraba sacrum

Diagnosis Kerja

• GIIIPIAI 38 tahun hamil 39 minggu

• Janin I hidup intrauterin

• Presentasi bokong, bsudah masuk PAP, puki

• Inpartu kala I fase laten

• letak sungsang

Rencana pengelolaan

• VT : pembukaan Ø 1cm, effacement 25%, KK (+)

Bagian bawah janin bokong, Hodge I+

Teraba sacrum

• Sikap: Pengawasan 10

Infus RL 20 tpm

Puasa pro Sectio caesarea

Prognosis

5

Power : ad bonam

Passage : ad bonam

Passanger : ad bonam

Follow Up

Tanggal 13 Oktober 2015, Jam 17.00

S : Perut terasa kencang-kencang

O : KU : baik kesadaran: CM

TD : 130 / 90 mmHg RR: 20 x/menit

HR : 80 x/menit T : 36,4°C

DJJ: 146 x/menit

HIS : 2x / 10 menit (10 detik)

PPV : (+) lendir darah

Tanda – tanda inpartu kala I ( + )

VT :

Ø 1, KK ( + ) Eff 25%

Bagian bawah janin Bokong ↓ H I+

Teraba Sacrum

A :

GIIIPIAI 38 tahun hamil 39 minggu

Janin I hidup intrauterin

Presentasi bokong, bsudah masuk PAP, puki

Inpartu kala I fase laten

letak sungsang

P :

Infus RL 20 tpm

Puasa

Masuk VK

Operasi Sectio Caesarea

Tanggal 13 Oktober 2015 jam 09.35

- insisi abdomen di linea mediana sepanjang 10 cm di atas symphisis

- insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka

- Tampak uterus sesuai umur hamil aterm

6

- Buka plica vesica uterina semilunar

- Insisi pada Segmen bawah rahim ± 10 cm

- Ekstraksi bokong bayi, bayi dilahirkan bokong, badan, bahu, kepala

- Bayi perempuan 3540 gram, 49 cm, Apgar score 9-10-10

- Plasenta dilahirkan manual, kotiledon lengkap

- Jahit SBR dengan chromic catgut no 2 jelugur

- Over hecting dengan CC no 2

- Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti

- Adneksa dalam batas normal

- Jahit peritoneum dengan plain catgut no 0

- Jahit fascia dengan polysorb no 2

- Jahit otot dengan plain catgut no 0

- Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 2-0

- Jahit kulit dengan jahitan subkutan nilon no 2.0 diskontinuitas

- Perdarahan selama op ± 200 cc

- Tindakan selesai

Instruksi pasca tindakan

- Infus RL/ Nacl / D5 30 tpm

- Ceftriaxon 2 x 1

- Alinamin F 1 x 1

- Ketolorac 2 x 1

- Vit C 1 x 1

- cek Hb post operasi

Follow Up Post Operasi

Tanggal 14 Oktober 2015 pukul 09.45

S : Nyeri luka bekas operasi, flatus (+)

O : Keadaan Umum: Tampak sakit ringan


TD : 110/70 mmHg N :80 x / menit

RR : 20 x/ menit S :36.3o C

Mata : CA -/- SI -/-

C/P : BJ I-II murni reguler, SN Vesikuler +/+

Mammae : Puting menonjol, ASI (-)

7

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baik

TFU : 2 Jari di bawah pusat

PPV : Lochea (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Hemoglobin post operasi : 11,6 g/ dl

A : PIIAI post SC hari I atas indikasi letak sungsang

P : tirah baring, terapi dilanjutkan

15 Oktober 2015 pukul 10.00

S: Nyeri luka bekas operasi.

O: Keadaan Umum: Tampak sakit ringan


TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit

HR : 80x/menit T : 36,9C



Mammae : Puting menonjol, ASI (+)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (-), kontraksi uterus baik


PPV : Lochea (+)


A: PIIAI post SC hari II atas indikasi letak sungsang

P: - Tirah baring

- Minum, makan bubur halus

- Terapi dilanjutkan

16 Oktober 2015 pukul 09.00

S : Nyeri di tempat jahitan

O : Keadaan Umum: Baik


TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit

HR : 80x/menit T T : 36,6oC



8

Mammae : Puting menonjol, ASI (+)

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+), bising usus (+), kontraksi uterus baik


PPV : Lochea (+)


A : PIIAI post SC hari III atas indikasi letak sungsang

P : Mobilisasi, pasien pulang

Tinjauan Pustaka

Pendahuluan

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (1). Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-

10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu

atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki (1).

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong

sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Kehamilan dengan presentasi bokong

merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan

ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi

Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat

menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul

ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian

terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika

dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah

pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas

Panggul (1).

Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala

di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri (1). Tipe letak sungsang yaitu:

Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai

atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai

atas ekstensi, presentasi kaki (2).

9

PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. (1-

3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi

bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-

4% dari seluruh kehamilan. (1-3) Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian

persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.(1) Di Parkland Hospital 3,5 persen dari

136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang (1).

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007

didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian

perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada

presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi

bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada

presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala (1,2,4).

Etiologi

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus

(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid),

overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya

kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu

dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak

sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal(1). Lebih dari 50 % kasus tidak

ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang (4).

Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban

relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala,

10

maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan

kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

dalam posisi sungsang.

Tanda dan gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas

dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum

bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah

ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I

difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung

disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.

Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala,

tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya

ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan

pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau

air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai

dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga

kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat

membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk

segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong

kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi

11

bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling

akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.

Diagnosis

Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,

pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam

dan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I

( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk

konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,

menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan

adanya kelainan bawaan anak (1,2,4).

Jenis Persalinan

Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah

membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan

pervaginam atau perabdominal. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan persalinan

perabdominal, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan

janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai lebih dari 5 dilahirkan

pervaginam (5).

ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus pervaginam yaitu jenis letak

sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus tidak hiperekstensi dan taksiran

berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi dan induksi persalinan diperbolehkan

pada janin letak sungsang.

Persalinan pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan

penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna

(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak

12

terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme

persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu:

Persalinan bokong

1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter

depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

6. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

7. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

1. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

2. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

3. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

4. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

5. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

6. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

7. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

1. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu

berada dibagian posterior.

2. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh

simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai

hipomiklion.

13

3. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka

seluruhnya.

4. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat

lahir.

5. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan

mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa.

Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut:

Tipe dari presentasi bokong:

1. Presentasi bokong (frank

breech)

2. Presentasi bokong kaki

sempurna (complete breech)

3. Presentasi bokong kaki tidak

sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling)

Bokong masuk ke pintu atas

panggul dalam posisi melintang

atau miring.

Setelah trokanter belakang

mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga

trokanter depan berada di bawah

simfisis.

14

Penurunan bokong dengan trokanter

belakangnya berlanjut, sehingga

distansia bitrokanterika janin berada

di pintu bawah panggul.

Terjadi persalinan bokong,

dengan trokanter depan sebagai

hipomoklion.

Setelah trokanter belakang lahir,

terjadi fleksi lateral janin untuk

persalinan trokanter depan,

sehingga seluruh bokong janin

lahir.

Jika bokong tidak mengalami

kemajuan selama kontraksi

berikutnya, episiotomi dapat

dilakukan dan bokong dilahirkan

dengan traksi ke bawah perut.

15

Terjadi putar paksi luar, yang

menempatkan punggung bayi ke

arah perut ibu.

Penurunan bokong berkelanjutan

sampai kedua tungkai bawah lahir.

Jika kaki janin telah keluar,

penolong dapat menyusupkan tangan

sepanjang kaki anterior dan

melahirkan kaki dengan flexi dan

abduksi sehingga bagian badan

lainnya dapat dilahirkan.

Bahu janin mencapai pelvic 'gutter'

(jalan sempit) dan melakukan putar

paksi dalam sehingga diameter

biacromion terdapat pada diameter

anteroposterior diameter pelvic

bagian luar.

Secara simultan, bokong melakukan

rotasi anterior 90o. Kepala janin

kemudian masuk ke tepi pelvik,

sutura sagitalis berada pada tepi

diametertransversal.Penurunan ke

dalam pelvic terjadi dengan flexi dari

kepala.

Prinsip Dasar Persalinan Sungsang

16

1. Persalinan pervaginam (2,3,4,6,7,8,9)

a. Persalinan spontan; janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara

ini disebut Bracht.

b. Manual aid (partial breech extraction); janin dilahirkan sebagian dengan tenaga

dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

c. Ektraksi sungsang (total breech extraction); janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga penolong.

2. Persalinan perabdominan (sectio caesaria).

Prosedur persalinan sungsang secara spontan :

1. Tahap lambat : mulai lahirnya bokong sampai

pusar merupakan fase yang tidak berbahaya.

2. Tahap cepat : dari lahirnya pusar sampai mulut,

pada fase ini kepala janin masuk PAP,

sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.

3. Tahap lama : lahirnya mulut sampai seluruh

bagian kepala, kepala keluar dari ruangan yang

bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang

tekanannya lebih rendah sehingga kepala harus

dilahirkan perlahan-lahan untuk menghindari pendarahan intrakranial (adanya

tentorium cerebellum).

Teknik persalinan

1. Persiapan ibu, janin, penolong dan alat yaitu cunam piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, penolong berdiri di depan vulva saat bokong mulai

membuka vulva, disuntikkan 2-5 unit oksitosin intramuskulus. Dilakukan episiotomi.

3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram dengan cara Bracht, yaitu kedua ibu

jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang

panggul.

4. Saat tali pusat lahir dan tampak teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu.

5. Penolong melakukan hiperlordosis badan janin untuk menutupi gerakan rotasi

anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu, gerakan ini disesuaikan

dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan hiperlordosis, seorang asisten

17

melakukan ekspresi kristeller. Maksudnya agar tenaga mengejan lebih kuat sehingga

fase cepat dapat diselesaikan. Menjaga kepala janin tetap dalam posisi fleksi, dan

menghindari ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak

terjadi lengan menjungkit.

6. Dengan gerakan hiperlordosis, berturut-turut lahir pusar, perut, bahu, lengan, dagu,

mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7. Janin yang baru lahir diletakkan diperut ibu.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Terjadi kegagalan sebanyak 5-10% jika panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaki,

misalnya primigravida lengan menjungkit atau menunjuk.

Prosedur M anual A id ( partial breech extraction ) :

Indikasi : jika persalinan secara bracht mengalami kegagalan misalnya terjadi kemacetan saat

melahirkan bahu atau kepala.

Tahapan :

1. Lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri.

2. Lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong dengan cara klasik

(Deventer), Mueller, Louvset, Bickenbach.

3. Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit Smellie), Wajouk, Wid and Martin

Winctel, Prague Terbalik, Cunan Piper.

Cara klasik :

1. Prinsip-prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena lengan belakang

berada di ruangan yang lebih besar (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan

di bawah simpisis tetapi jika lengan depan sulit dilahirkan maka lengan depan diputar

18

menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan

kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Kedua kaki janin dilahirkan dan tangan kanan menolong pada pergelangan kakinya

dan dielevasi ke atau sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan

dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai fossa cubiti kemudian

lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka

janin.

4. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti

dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu.

5. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6. Jika lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang.

Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkram dengan kedua tangan penolong

sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan

sejajar dengan sumbu badan janin sedang jari-jari lain mencengkram dada. Putaran

diarahkan ke perut dan dada janin sehingga lengan depan terletak di belakang

kemudian lengan dilahirkan dengan cara yang sama.

Cara Mueller

1. Prinsipnya : melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru

kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2. Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks, yaitu kedua ibu jari penolong

diletakkan sejajar spina sacralis media dan jari telunjuk pada crista illiaca dan jari-jari

lain mencengkram paha bagian depan. Badan janin ditarik curam ke bawah sejauh

mungkin sampai bahu depan tampak dibawah simpisis, dan lengan depan dilahirkan

dengan mengait lengan di bawahnya.

19

3. Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang

secara femuro-pelviks ditarik ke atas sampai bahu ke belakang lahir. Bila bahu

belakang tak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan

mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong.

Keuntungan :

Tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi

minimal.

Cara louvset :

1. Prinsipnya : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi awam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang

akhirnya lahir dibawah simpisis.

2. Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke

bawah, badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu

depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar lagi ke arah yang

berlawanan setengah lingkaran. Demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu

belakang tampak di bawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.

Cara Mauriceau (Veit-Smellie) :

1. Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir.

Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari ke 4 mencengkram

fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan di atas

lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ke

3 penolong yang lain mencengkeram leher janin dari arah punggung.

2. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan

penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Jika suboksiput

20

tampak di bawah simpisis, kepala janin diekspasi ke atas dengan suboksiput sebagai

hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun

besar dan akhirnya lahir seluruh kepala janin.

Cara cunam piper :

Pemasangan cunam pada after coming head tekniknya sama dengan pemasangan

lengan pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini, cunam dimasukkan pada arah

bawah, yaitu sejajar pelipatan paha belakang. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari

arah bawah, yaitu sejajar pelipatan paha

belakang. Setelah suboksiput tampak dibawah

simpisis, maka cunam dielevasi ke atas dan

dengan suboksiput sebagai hipomoklion

berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi

dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan menelusuri bokong,

pangkal paha sampai lutut, kemudian

melakukan abduksi dan fleksi pada

paha janin sehingga kaki bawah

menjadi fleksi. Tangan yang diluar

mendorong fundus uterus ke bawah.

Setelah kaki bawah fleksi

pergelangan kaki dipegang oleh jari

21

kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua tangan

memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal

paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal

paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan

bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai

teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir.

Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang

sama seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar

panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah

bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha

depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah,

sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain

segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah

bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan

dengan cara manual aid.

Prosedur persalinan sunggang perabdominan

Beberapa kriteria yang dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus perabdominam

adalah :

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial tinggi

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Janin besar, lebih dari 3,5-4 kg

5. Dicurigai kesempitan panggul

6. Prematuritas

22

Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih tepat

apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai berikut : (2,3,8,10)

0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida

Umur kehamilan >39 mgg 38 mgg < 37 mgg

Taksiran Berat Janin >3630 gr 3629 gr – 3176 gr < 3176 gr

Pernah letak sungsang Tidak 1x >2x

Pembukaan serviks <2 cm 3 cm >4 cm

Station <-3 <-2 -1 atau lebih

rendah

Arti nilai :

< 3 persalinan perabdomen

4 evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya tetap maka

dapat dilahirkan pervaginam

> 5 dilahirkan pervaginam(10)

KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat

vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-

alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat

vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut),

asfiksisa sampai lahir mati.4

23

PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan

letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi Medan dan RS Hasan Sadikin

Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%.

Eastmen melaporkan angka-angka kematian perinatal antara 12-14%. Sebab kematian

perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat menyebabkan

lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit

umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas

sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat

menyumbat jalan nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal

ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna,

tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong.7

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams

Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

2. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. (Accessed: 2008, October 26).

3. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem

pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699

term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-

8.

5. Manuaba, I.B. 1995. Persalinan Sungsang dalam: Operasi Kebidanan Kandungan dan

Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-

201.

6. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi.

Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit

Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, edisi keenam.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622

8. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama, cetakan kelima.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103-132.

9. Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan,

edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka: 607-622.

25

http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html

letak sungsang

Documents