lembar klaim

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Nama Puskesmas/Fasilitas Kesehatan : No. PKS : Bulan dan Tahun Klaim : .......................... Tahun................... Kepada Yth. : Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan Persalinan Kabupaten Kediri Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program Jaminan Persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut : N o Nama Pasien Alamat Lengkap Pasien Jenis Pelayanan Tota l ANC Persalinan PNC K 1 K 2 K 3 K 4 Tarif ANC Total Tarif ANC Nor Mal Tarif Persa linan Norma l Total Tarif Persal inan Normal Tindak an Pra Rujuka n Tarif Tinda kan Pra Rujuk an Total Tarif Tindak an Pra Rujuka n Pelaya nan Tindak an Pasca Persal inan Tarif yan Tindak an Pasca Persal inan Total Tarif yan Tindaka n Pasca Persali nan KF 1 KF2 KF3 KF 4 Tarif PNC Tot al Tar if PNC 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 0 500.0 00 100.0 00 150.00 0 20.00 0 20.00 500.0 100.0 150.00 20.00

Upload: maya-kurniawati

Post on 30-Sep-2015

217 views

Category:

Documents

1 download

Report

Download

Embed Size (px):

DESCRIPTION

gigi

TRANSCRIPT

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINANFASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas/Fasilitas Kesehatan :No. PKS:Bulan dan Tahun Klaim: .......................... Tahun...................

Kepada Yth. :Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan PersalinanKabupaten Kediri

Dengan hormat,Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program Jaminan Persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

NamaPasien

AlamatLengkapPasienJenis Pelayanan

Total

ANCPersalinanPNC

K1K2K3K4Tarif ANCTotal Tarif ANCNorMalTarifPersalinanNormalTotal Tarif Persalinan NormalTindakan Pra RujukanTarif Tindakan Pra RujukanTotal Tarif Tindakan Pra RujukanPelayanan Tindakan Pasca PersalinanTarif yan Tindakan Pasca PersalinanTotal Tarif yan Tindakan Pasca PersalinanKF1KF2KF3KF4Tarif PNCTotalTarifPNC

20.000500.000100.000150.00020.000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan.Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Tim Verifikasi Jampersal Kab.KediriYang mengajukan kalim

.................................................................................................

Formulir Klaim Penggantian (rawat jalan) - AXA...Medicare Formulir Klaim Penggantian (rawat jalan) Medicare Formulir klaim ini bukan merupakan penerimaan tanggung jawab. Kami mengucapkan

VERIFIKASI KLAIM

Cara klaim

Contoh Penulisan Klaim

PROSEDUR PELAYANAN PENYELESAIAN KLAIM PADA PT. …/Prosedur... · Penerimaan Berkas Santunan 5) Tanda Terima Berkas 6) Lembar Disposisi Pengawal Berkas ( LDP ) 7) Penelitian Berkas

IV 2018.pdf · Jasa Manajemen Lainnya Pendapatan Lain Jumlah Pendapatan BEBAN Klaim dan Manfaat a. Klaim dan Manfaat Dibayar b. Klaim Penebusan Unit c. Klaim Reasurarw d. Kenaikan

panduan praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan ... · PDF file06 panduan praktis | administrasi klaim faskes BPJS Kesehatan panduan praktis | administrasi klaim faskes BPJS

Formulir Klaim Penyakit Kritis Dokter - axa- · PDF fileFormulir Klaim Penyakit Kritis (diisi oleh dokter) mandir. Formulir Klaim Penyakit Kritis (diisi oleh dokter) 1. Data Pasien

Victoria Insurance - Berasuransi Cerdas Bersama Kami...Foto kerusakan rumah dan kendaraan untuk mempermudah proses klaim. Laporan klaim banjir dapat menghubungi staff klaim kami 1

PT MALACCA TRUST WUWUNGAN INSURANCE Tbk DAN … · Beban klaim 2r,28,33g Claims expenses Klaim bruto 69.922.246.740 57.904.145.902 Gross claims Klaim reasuransi (46.884.066.115) (35.253.481.308)