Download - LEMBAR KLAIM

Transcript

LEMBAR KLAIM / PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINANFASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Puskesmas/Fasilitas Kesehatan :No. PKS:Bulan dan Tahun Klaim: .......................... Tahun...................

Kepada Yth. :Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan PersalinanKabupaten Kediri

Dengan hormat,Bersama ini kami ajukan klaim / pertanggungjawaban dana program Jaminan Persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut :

NamaPasien

AlamatLengkapPasienJenis Pelayanan

Total

ANCPersalinanPNC

K1K2K3K4Tarif ANCTotal Tarif ANCNorMalTarifPersalinanNormalTotal Tarif Persalinan NormalTindakan Pra RujukanTarif Tindakan Pra RujukanTotal Tarif Tindakan Pra RujukanPelayanan Tindakan Pasca PersalinanTarif yan Tindakan Pasca PersalinanTotal Tarif yan Tindakan Pasca PersalinanKF1KF2KF3KF4Tarif PNCTotalTarifPNC

20.000500.000100.000150.00020.000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan.Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih.

Tim Verifikasi Jampersal Kab.KediriYang mengajukan kalim

.................................................................................................