Learning objective1. Klasifikasi anemia?2. Prinsip dasar diagnostik anemia defisiensi besi?3. Prinsip dasar diagnostik anemia megaloblastik 4. Prinsip dasar diagnostik thalasemia?5. Biosintesis hemoglobin?

Jawab :1. Klasifikasi anemiaAnemia dapat diklasifikasikan menurut: Faktor-faktor morfologik SDM dan indeks-indeks anya EtiologiPada klasifikasi morfologik anemia,makro atau mikro menunjukkan ukuran SDM dan kronik untuk menunjukkan warna. Sudah dikenal ada 3 kategori besar. Pertama, anemia normako normositik, SDM memiliki ukuran dan bentuk normal serta mengandung jumlah hemoglobin normal ( mean corpuscular volume [MCV] dan mean corpuscular hemoglobin volume [MCHC] normal atau normal rendah). Contoh : Anemia megaloblatik (SDM besar ) nomasitik kromatik Kedua, anemia normositik makrositik, yang memiliki SDM lebih besar dari normal tetapi normokromik karena konsentrasi hemoglobin norma (MCV normal; MCHC normal). Keadaan ini disebabkan oleh terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat (DNA). Ketiga, anemia hipokromatik mikrositik. Mikrositik berarti kecil, dan hipokromatik berarti pewarnaan yang berkurang. Karena warna berasal dari hemoglobin, sel-sel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal (penurunan MCV; penurunan MCHC). Keadaan ini mencerminkan infusiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi seperti pada anemia defisiensi besi.Anemia dapat juga diklasifikasikan menurut etiologi. Penyebab utama yang dipirkan adalah peningkatan hilangnya SDM dan penurunan atau kelainan pembentukan sel. Klasifikasi etiologi yaitu berkurangnya atau terganggunya produksi SDM.Referensi : price and Lorraine, 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC2. Pronsip diagnostik anemia defisisensi besiANEMIA DEFEISIENSI BESIAnemia Defisiensi Besi(ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untukeritropoesisberkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin (Hb) berkurang.PATOFISIOLOGIZat besi (Fe) diperlukan untuk pembuatan heme dan hemoglobin (Hb).Kekurangan Fe mengakibatkan kekurangan Hb.Walaupun pembuatan eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb lebih sedikit daripada biasa sehingga timbul anemia hipokromik mikrositik.3ETIOLOGIAnemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan absorpsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.1.Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun, yang dapat berasal dari :a.Saluran Cerna : akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang.b.Salan genitalia wanita : menorrhagia, atau metrorhagia.c.Salura kemih : hematuriad.Saluran napas : hemoptoe.

2.Faktor nutrisi : akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan, atau kualitas besi (bioavaibilitas) besi yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging).3.Kebutuhan besi meningkat : seperti pada prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan dan kehamilan.4.Gangguan absorpsi besi : gastrektomi,tropical sprueatau kolitis kronik.Pada orang dewasa, anemia defisiensi besi yang dijumpai di klinik hampir identik dengan perdarahan menahun. Faktor nutrisi atau peningkatan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama. Penyebab perdarahan paling sering pada laki-laki ialah perdarahan gastrointestinal, di negara tropik paling sering karena infeksi cacing tambang. Sementara itu, pada wanita paling sering karena menormetrorhagia.1EPIDEMIOLOGIDiperkirakan 30% penduduk dunia menderita anemia dan lebih dari 50% penderita ini adalah ADB da terutama mengenai bayi, anak sekolah, ibu hamil dan menyusui. Di Indonesia masih merupakan masalah gizi utama selain kekurangan kalori protein, vitamin A dan yodium. Penelitian di Indonesia mendapatkan prevalensi ADB pada anak balita sekitar 30 40%, pada anak sekolah 25 35% sedangkan hasil SKRT 1992 prevalensi ADB pada balita sebesar 5,55%. ADB mempunyai dampak yang merugikan bagi kesehatan anak berupa gangguan tumbuh kembang, penurunan daya tahan tubuh dan daya konsentrasi serta kemampuan belajar sehingga menurunkan prestasi belajar di sekolah.3PATOGENESISPerdarahan menahun menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat besi makin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebutiron depleted state. Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus maka penyediaan zat besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit, tetapi anemia secara klinis belum terjadi, keadaan ini disebutiron deficient erythropoiesis.Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebutiron deficiency anemia.1GEJALA KLINISAnemia pada akhirnya menyebabkan kelelahan, sesak nafas, kurang tenaga dan gejala lainnya. Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain, seperti :1. Atrofi papil lidah : permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil lidah menghilang.2. Glositis : iritasi lidah3. Keilosis : bibir pecah-pecah4. Koilonikia : kuku jari tangan pecah-pecah dan bentuknya seperti sendok.1

PEMERIKSAAN LABORATORIUMKelainan laboratorium pada kasus anemia defisiensi besi yang dapat dijumpai adalah :1. Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokrom mikrositer dengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCHC dan MCH menurun. MCH < 70 fl hanya didapatkan pada anemia difisiensi besi dan thalassemia mayor. RDW (red cell distribution width) meningkat yang menandakan adanya anisositosis.Indeks eritrosit sudah dapa mengalami perubahan sebelum kadar hemoglobin menurun. Kadar hemoglobin sering turun sangat rendah, tanpa menimbulkan gejala anemia yang mencolok karena anemia timbul perlahan-perlahan. Apusan darah menunjukkan anemiahipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis, anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target12. Apus sumsum tulang :Hiperplasia eritropoesis,dengan kelompok-kelompok normo-blast basofil. Bentuk pronormoblast-normoblast kecil-kecil, sideroblast.23. Kadar besi serum menurun 350 mg/dl, dan saturasi transferin < 15%.4. Feritin serum. Sebagian kecil feritin tubuh bersirkulasi dalam serum, konsentrasinya sebanding dengan cadangan besi jaringan, khususnya retikuloendotel. Pada anemia defisensi besi, kadar feritin serum sangat rendah, sedangkan feritin serum yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi atau pelepasan feritin berlebihan dari jaringan yang rusak atau suatu respons fase akut, misalnya pada inflamasi. Kadar feritin serum normal atau meningkat pada anemia penyakit kronik.5. TIBC (Total Iron Banding Capacity) meningkat.6. Feses : Telur cacingAnkilostoma duodenale/Necator americanus.7. Pemeriksaan lain : endoskopi, kolonoskopi, gastroduodenografi, colon in loop, pemeriksaan ginekologi.1

DIAGNOSISPenegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang diteliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Secara laboratorik untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi sebagai berikut :1. Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.2. Laboratorium : Anemia hipokrom mikrosister, Fe serum rendah, TIBC tinggi.3. Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang (sideroblast-)4. Adanya respons yang baik terhadap pemberian Fe.1,2DIAGNOSIS BANDINGAnemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti :1. Thalasemia (khususnya thallasemia minor) :a. Hb A2 meningkatb. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.1. Anemia kaena infeksi menahun :a. Biasanya anemia normokromik normositik. Kadang-kadang terjadi anemia hipokromik mikrositik.b. Feritin serum dan timbunan Fe tidak turun.3. Keracunan timah hitam (Pb) :1. Terdapat gejala lain keracunan P.2. Terdapat ring sideroblastik pada pemeriksaan sumsum tulang.11. Anemia sideroblastik :

PENATALAKSANAAN1. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis diberikan antelmintik yang sesuai.2. Pemberian preparat Fe :Pemberian preparat besi (ferosulfat/ferofumarat/feroglukonat) dosis 4-6 mg besi elemental/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis, diberikan di antara waktu makan. Preparat besi ini diberikan sampai 2-3 bulan setelah kadar hemoglobin normal.1. BedahUntuk penyebab yang memerlukan intervensi bedah seperti perdarahan karena diverticulum Meckel.1. SuportifMakanan gizi seimbang terutama yang megandung kadar besi tinggi yang bersumber dari hewani (limfa, hati, daging) dan nabati (bayam, kacang-kacangan).2,4TERAPISetelah diagnosis ditegakan maka dibuat rencana pemberian terapi,terapi terhadap anemia difesiensi besi dapat berupa :1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya,misalnya : pengobatan cacing tambang, pengobatan hemoroid, pengubatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali.2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh :1. Besi per oral : merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan aman.preparat yang tersedia, yaitu:a. i. Ferrous sulphat(sulfas ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan efektif). Dosis: 3 x 200 mg.a. ii.Ferrous gluconate, ferrous fumarat, ferrous lactate, dan ferrous succinate,harga lebih mahal, tetepi efektivitas dan efek samping hampir sama.a. Besi parenteralEfek samping lebih berbahaya,serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu :1. Intoleransi oral berat;2. Kepatuhan berobat kurang;b. Kolitis ulserativa;b. Perlu peningkatan Hb secara cepat (misal preoperasi, hamil trimester akhir).4

DAFTAR PUSTAKA[1] Bakta, I.M ., 2007.Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC.[2] Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., Moss, P.A.H., 2005.Kapita Selekta Hematologi. Jakarta : EGC.[3] Weiss, G.,Goodnough, L.T., 2005. Anemia of Chronic Disease.Nejm, 352 : 1011-1023.[4] Dunn, A., Carter, J., Carter, H., 2003. Anemia at the end of life: prevalence, significance, and causes in patients receiving palliative care.Medlineplus. 26:1132-1139.

3. Prinsip diagnostik thalasemia

THALASEMIATHALASEMIAThalasemia adalah salahsatu dari penyakit genetik yangdiwariskan dari orangtua kepadaanaknya dimana terjadi kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat pengurangan produksisatu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin.

B. EPIDEMIOLOGIWHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk dunia adalah carrier dari 300-400 ribu bayithalassemia yangbaru lahir pertahunnya. Frekuensi genthalassemia diIndonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angkaini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya diIndonesia. Salah satu RS diJakarta, sampai dengan akhir tahun2003terdapat1060pasienthalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yangterdiri dari52,5 % pasien thalassemia homozigot,46,2%pasienthalassemiaHbE,serta thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80pasien baru, datang tiap tahunnya. Faktaini mendukungthalasemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semuagolongan etnik dan terdapat di seluruh negara di dunia termasuk Indonesia.C. PATOFISIOLOGITalasemia merupakan salah satu bentuk kelainan genetik hemoglobin yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya sintesis satu rantai globin ataulebih,sehinggaterjadiketidakseimbangan jumlah rantai globin yang terbentuk.Mutasi genpada globin alfaakan menyebabkanpenyakit alfa- thalassemia danjika itu terjadipada globin betamaka akan menyebabkan penyakitbeta-thalassemia. Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena kerusakangen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin. Kerusakan padasalah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan heterozigot, sedangkan kerusakanpada keduakromosom homolog menimbulkan keadaan homozigot(-/-). Pada thalassemia homozigot, sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama sekali.Ketidak seimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya kekurangan sintesis rantai akanmenyebabkan kurangnya pembentukanHb. Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta disebabkan oleh sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus memiliki 2 gen dari kedua orangtuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang tersebut hanya menjadi pembawa/carier.

C.I. Thalasemia betaSecara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya biosintesis dari unit globin pada Hb A.Pada thalasemia heterozigot, sintesis globin kurang lebih separuh dari nilainormalnya. Pada thalasemia homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol.Karenaadanyadefisiensiyang berat pada rantai , sintesis Hb A totalmenurun dengansangat jelas atau bahkan tidak ada,sehingga pasien dengan thalasemia homozigot mengalamianemia berat. Sebagai responkompensasi, makasintesis rantaimenjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien mengandung proporsi Hb Fyang meningkat. Namun sintesis rantai initidakefektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan dan tidak mampumembentuk Hb tetramer. Ketidak-seimbangan sintesis dari rantai polipeptida ini mengakibatkankelebihan adanya rantai bebas di dalam sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah teroksidasi.

Merekadapatberagregasimenjadisuatuinklusiprotein(haeinzbodys),menyebabkan kerusakan membran padasel darah merah dan destruksi darisel darah merahimatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah merah matur yang diproduksi menjadiberkurang sehingga sel darah merah yang beredar menjadi kecil, terdistorsi, dipenuhioleh inklusi globin, dan mengandung komplemen hemoglobin yang menurun dan memberikan gambaran dariAnemia Cooley/anemia mikrositik hipokrom yaitu hipokromik, mikrosisitk dan poikilositik.Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa, hepar, dan sumsumtulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit ini. Sel darah merah yang mengandungjumlahHb F yanglebih tinggi mempunyai umur yang lebih panjang.Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying capacity dari setiaperitrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang jumlahnya sedikit) mengalami hemolisasecara prematur.Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih banyak. Namun mekanisme kompensasiini tidak efektif karena adanya kematian yang prematur dari eritroblas.

Hasilnya adalah suatu ekspansi sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru.Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian kortikal dari tulang,menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada umur-umur yang kritis pada pertumbuhan danperkembangan,mengalihkansumber-sumberbiokimiayangvitaldaritempat-tempatyangmembutuhkannya dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinisterlihatsebagaikegalandari pertumbuhandan perkembangan,kegagalanjantung high output,kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang, fraktur patologis, dan kematian di usia mudatanpa adanya terapi transfusi.

Jika seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah termutasi,maka orang itu disebutcarier/trait.

Gambar diatas menunjukkan bahwa kedua orangtua merupakan carier/trait. Maka. anaknya25% normal, 50% carier/trait, 25% mewarisi 2 gen yang termutasi (thalasemia mayor).

C.II.Thalasemia alpha

Rantai globinyang berlebihan pada thalasemia adalah rantai dan yang kurangatauhilangsintesisnyadalahrantai.Rantaibersifatlarutsehinggamampumembentukhemotetramer yang meskipun relatif tidak stabil, mampu bertahan dan memproduksi molekul Hbyang lain seperti Hb Bart (4) dan Hb H (4). Perbedaan dasar inilah yang mempengaruhi lebihringannya manisfestasi klinis dan tingkat keparahan penyakitnya dibandingkan dengan thalasemiabeta.Patofisiologi thalasemia sebanding dengan jumlah gen yang terkena. Pada thalasemia homozigot (-/-) tidak ada rantai yang diproduksi. Pasiennya hanya memiliki Hb Barts yangtinggi dengan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb nya tinggi tapi hampir semuanya adalahHb Barts sehingga sangat hipoksik yang menyebabkan sebagian besar pasien lahir mati dengan tandahipoksia intrauterin.Bentuk thalasemia heterozigot (0 dan -+) menghasilkan ketidak seimbangan jumlah rantainya tetapipasiennyadapatmampubertahandenganHbH dimana kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen.Mutasi yang terjadi pada gen alpha globin disebut delesi.

II.D. KLASIFIKASI THALASEMIA DAN PRESENTASI KLINISNYA

Thalassemia / minorPenghapusan 4 gen- hydrops fetalisPenghapusan 3 gen- penyakit Hb HPenghapusan 2 gen ( trait thalasemia )Penghapusan 1 gen ( trait thalasemia + )Thalassemia Homozigot thalassemia mayorHeterzigot- trait thalassemia

D.I.Thalasemia II.D.I.1. Thalasemia homozigot (0)Sindrom hidrops Hb Barts biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup hanya dalam waktupendek.Gambaranklinisnyaadalahhidropsfetalisdenganedemapermagnadanhepatosplenomegali. Kadar Hb 6-8 g/dl dengan eritrosit hipokromik dan beberapa berinti. KadarHb Barts 80% dan sisanya Hb portland. Biasanya keadaan ini disertai toksemia gravidarum,perdarahanpostpartumdanmasalahkarenahipertrofiplasenta.Padapemeriksaanotopsimemperlihatkanadanyapeningkatankelainanbawaan.Beberapabayiberhasildiselamatkandengan transfusi tukar dan berulang serta pertumbuhannya bisa mencapai normal.Gambar Hidrops fetalis :

II.D.I.2.HbHdiseaseDitandai anemia mikrositik hipokrom yang cukup berat (7-11 g/dL) dan splenomegali sedang dimana Hb H (4) dapat dideteksi dalam sel darah merah dengan elektroforesis atau padasediaan retikulosit. Pada kehidupan janin ditemukan Hb Bart (4). HbH bisa diketahui denganbantuan brilian cresil blue yang akan menyebabkan pengendapan dan pembentukkan badan inklusi.Setelah splenektomi, umumnya bentukkan ini makin banyak di eritrosit. Pada beberapa kasus, penderita bisa tergantung transfusi sedangkan sebagian besarkasusumumnyapenderitabisatumbuh normal tanpa transfusi.II.D.I.3.KarierthalasemiaBisaberasaldarithalasemia0(-/)atauthalasemia(-/). Biasanya asimptomatis, didapatkan anemia mikrositik hipokrom ringan dengan penurunan MCH dan MCVyangbermakna. Hb elektroforesisn normal dan pasien hanya bisa didiagnosis dengan analisaDNA. Padamasa neonatus, Hb Barts 5-10 % tapi tidak didapatkan HbH pada masa dewasa dan kadang bisadidapatkan inklusi pada eritrosit karier thalasemia .

II.D.I.4. Karier thalasemia silentBentuk heterozigot karier thalasemia + (/). Memiliki gambaran darah yang abnormaltetapi dengan elektroforesis normal. Saat lahir 50% kasus memiliki Hb Barts 1-3% tapi tidakadanya Hb Barts tidak menyingkirkan diagnosa kasus ini.

II.D.II. Thalasemia Hampirsemuaanakdenganthalasemiahomozigotdanheterozigotmemperlihatkangejala klinis sejal lahir yaitu gagal tumbuh, infeksi berulang, kesulitan makan, kelemahan umum.Bayi tampak pucat dan terdapat splenomegali. Bila menerima transfusi berulang, pertumbuhannyabisa normal hingga pubertas.Pada anak yang mendapat transfusi dan terapi chelasi (pengikat besi), anak bisa mencapaipubertas danterus mencapai usia dewasa dengan normal.Gambaran klinis pada pasien yang tidak mendapat terapi adekuat yaitu : Facies cooleyTerjadikeaktifan sumsum tulang yang luar biasa pada tulang muka dan tulang tengkorak hingganengakibatkanperubahanperkembangantulangtersebut dan umumnya terjadi pada anak usia lebih dari 2tahun. Pucat yang berlangsung lama. Merupakan gejala umum pada penderita thalassemia, yang berkaitan dengan anemia berat. Penyebab anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalahberkurangnya sintesis HbA daneritropoesis yangtidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder mengakibatkan hemodilusi, dandestruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati.

Perut membuncitPada anak yang besar tampak perut yang membuncit akibat pembesaran hatidan limpa. Hati dan limpa membesar akibat dari hemopoisis ekstramedulerdan hemosiderosis.Dan akibat dari penghancuran eritrosit yang berlebihan itudapatmenyebabkanterjadinyapeningkatanbiliribinindirek,sehinggamenimbulkankuningpadapenderitathalassemiadankadangditemuitrombositopenia.

Temuan Laboratorium Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilositosityang terfragmentasi, aneh (bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di darah tepi, terutama setelah splenektomi.Inklusiintraeritrosit,yangmerupakanpresipitasi darikelebihan rantai ,juga terlihat pascasplenectomi. KadarHb turunsecaracepat menjadi kurang dari 5g/dL kecuali jika transfusi diberikan.Kadar bilirubinserumtidak terkonjugasimeningkat. Kadarserum besi tinggi,dengan saturasi kapasitas pengikatbesi. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadarHb F yang sangat tinggi dalam eritrosit.Senyawadipiridolmenyebabkanurinberwarnacoklatgelap,terutamapascasplenektomi.

D.II. Karier thalasemia Hampir tanpa gejala, umumnya dengan anemia ringan dan jarang didapatkan splenomegali. Adanya penurunan ringan kadar Hb dengan penurunan MCV dan MCH yang bermakna.

D.III.Intermedia thalasemiaSindroma klinik yang disebabkan oleh sejenis lesi genetik. Anemia hipokrom mikrositik( Hb 7-10 gr/dl ), hepatomegali dan splenomegali, deformitas menurun, kelebihan beban besi( iron over load ).

II.E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium yang perlu untuk menegakkan diagnosis thalasemia ialah:1. DarahPemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita thalasemia adalah Darah rutinKadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit, ditemukanpulapeningkatandariselPMN.Bilaterjadihipersplenismeakanterjadi penurunandari jumlah trombosit. Hitung retikulositHitung retikulosit meningkat antara 2-8 %. Gambaran darah tepi Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositikhipokrom.Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis, tear drops seldan target sel.

Serum Iron & Total Iron Binding CapacityKedua pemeriksaan inidilakukanuntuk menyingkirkankemungkinananemia terjadikarenadefisiensibesi.Pada anemia defisiensi besi SI akan menurun, sedangkan TIBC akan meningkat. FT Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka tersebutsudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis, obstruksi batuempedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan meningkat dan menandakanadanyakerusakanhepar.Akibatdari kerusakan ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.

2. Elektroforesis HbDiagnosisdefinitifditegakkandenganpemeriksaaneleltroforesishemoglobin.Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia saja, namun juga pada orang tua,dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb A.petunjuk adanya thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia kadarHb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya tidak melebihi 1%.

3. Pemeriksaan sumsum tulangPada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. Pada keadaan normal biasanya nilaiperbandingannya 10 : 3.

4. Pemeriksaan roentgenAda hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak mendapat tranfusidijumpaiosteopeni,resorbsitulangmeningkat,mineralisasiberkurang,dandapatdiperbaikidengan pemberian tranfusi darah secara berkala. Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansirongga sumsum dan penipisan dari korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang.Tulang terngkorakmemberikangambaranyang khas,disebut denganhair on endyaitumenyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.

F. DIAGNOSIS BANDINGThalassemia sering kalididiagnosis salah sebagai anemiadefisiensi Fe,hal inidisebabkanolehkarenakemiripangejalayangditimbulkan,dangambaraneritrositmikrositikhipokrom.Namun kedua penyakit ini dapat dibedakan, karena pada anemia defisiensi Fedidapatkan : Pucat tanpa organomegali Tidak tedapat besi dalam sumsum tulang Bereaksi baik dengan pengobatan dengan preparat besi

G. PENGOBATANPrinsip pengobatan pada pasien talasemia adalah : terapi tranfusi darah untuk mencegah komplikasi dari anemia kronis pencegahan dari resiko kelebihan besi akibatterapi transfusi penatalaksanaan splenomegali Pada anak dengan thalassemia mayor beta membutuhkan pelayanan kesehatan yang terus menerus seumur hidupnya.A. Tranfusi darahPemberian tranfusi darah ditujukan untuk mempertahankan dan memperpanjang umur ataumasa hidup pasien dengan cara mengatasi komplikasi anemia, memberi kesempatan pada anakuntuk proses tumbuh kembang, memperpanjang umur pasien. Terapi tranfusi darah dimulai pada usia dini ketika ia mulai menunjukkan gejala simtomatik. Transfusi darah dilakukan melalui pembuluh vena dan memberikan sel darah merahdenganhemoglobinnormal.Untukmempertahankan keadaan tersebut, transfusi darah harus dilakukan secara rutinkarena dalamwaktu 120 hari sel darah merah akan mati. Khusus untuk penderita beta thalassemia intermedia,transfuse darah hanya dilakukan sesekali saja, tidak secara rutin. Sedangkan untuk beta thalssemiamayor (Cooleys Anemia) harus dilakukan secara teraturTranfusi darah diberikan bila Hb anak < 7 gr/dl dyang diperiksa 2x berturut dengan jarak 2mingg dan bila kadar Hb > 7 gr/dl tetapi disertai gejala klinis seperti Facies Cooley, gangguan tumbuh kembang, fraktur tulang curiga adanyahemopoisisekstrameduler.Padapenanganan selanjutnya, transfusi darah diberikan Hb 8gr/dl sampai kadar Hb 11-12 gr/dl.Darah diberikandalam bentuk PRC, 3 ml/kgBB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dL.B. Kelasi BesiPasien thalasemiadengan terapi tranfusi biasanya meninggal bukankarena penyakitnya tapikarenakomplikasidaritranfusidarahtersebut.Komplikasitersebutadalahpenumpukanbesidiberbagai organ.

Desferoxaminediberikansetelahkadarferitinserumsudahmencapai1000mg/Latausaturasi transferin sudah mencapai 50 %, atau sekitar setelah 10 -20 kali transfusi. Pemberiandilakukan secarasubkutan melalui pompa infusdalam waktu 8-12 jamdengan dosis 25-35 mg/kgBB/hari, minimal selama 5 hari berturut-turut setiap selesai transfusi darah. Dosis desferoxamine tidak boleh melebihi 50 mg/kg/hari. Evaluasiteraturterhadaptoksisitasdesferoxamindirekomendasikan pada semua pasien yang mendapat terapi ini.Saat ini sudah tersedia kelasi besi oral, namun penggunaannya di Indonesia belum dilakukan.

C.SuplemenAsamFolatAsam folat adalah vitamin B yang dapat membantu pembangunan sel-sel darah merah yangsehat.Suplemeniniharustetapdiminumdisampingmelakukantransfusidarahataupunterapikhelasi besi.. Asam Folat 2x1 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

D. SplenektomiIndikasi : limpa yang terlalu besar sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan peningkatantekanan intra-abdominal dan bahaya terjadinya ruptur meningkatnya kebutuhan tranfusi yang melebihi 250ml/kgBB dalam 1 tahun terakhirD. Transplantasi sumsum tulangTransplantasisumsumtulanguntuktalasemiapertamakalidilakukantahun1982.Transplantasi sumsum tulang merupakan satu-satunya terapi definitive untuk talasemia.Jarangdilakukan karena mahal dan sulit.

H.2 PENCEGAHANAda 2 pendekatan untuk menghindari thalasemia, yaitu : Karena karier thalasemia bisa diketahui dengan mudah, skrining populasi dan konselingtentang pasangan bisa dilakukan. Bila heterozigot menikah, 1 dari 4 anak mereka bisamenjadi homozigot atau gabungan heterozigot Bila ibu heterozigot sudah diketahui sebelum lahir, pasangan bisa diperiksa dan bilatermasuk karier, pasangan tersebut ditawari diagnosis prenatal dan terminasi kehamilanpada fetus dengan thalasemia berat

DAFTAR PUSTAKABerhman, RE; Kliegman, RM ; Arvin: Nelson Ilmu Kesehatan Anak, volume 2, edisi 15.Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta : 2005, hal1708-17122.Permono, H. BAmbang; Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria; IDG Ugrasena:Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan ketiga. Penerbit Badan Penerbit IDAI,Jakarta : 2010, hlm 64-84

4. Prinsip diagnostik anemia megaloblastikANEMIA MEGALOBLASTIKAnemia megaloblastik adalah kumpulan penyakit heterogen yang memiliki karakteristik yang sama yaitu adanya sel megaloblast. Anemia megaloblastik paling banyak disebabkan oleh defiensi folat dan vitamin B12.

DIAGNOSIS Secara umum anemia memiliki gejala pada sistem kardiovaskuler yaitu lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak, angina pectoris dan gagal jantung, dan pada sistem saraf yaitu sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel, perasaan dingin pada ektremitas.Anemia defisiensi B12 dan asam folat memberikan gambaran yang sama. Anemia timbul perlahan dan progresif sehingga tingkat anemia biasanya sudah berat (100 fl), lalu dilanjutkan dengan membedakan anemia megaloblastik atau nonmegaloblastik. Hipersegmentasi neutrofil (neutrofil dengan 6 atau lebih lobus) dan macro-ovalocyte merupakan tanda yang spesifik menunjukkan anemia megaloblastik.7 Terdapat leukopenia ringan, poikilositosis berat Kadang-kadang dijumpai trombositopenia ringan. Pada pemeriksaan sumsum tulang dapat dijumpai, hyperplasia eritroid dengan sel megaloblast, giant metamylocyte, sel megakariosit yang besar, cadangan besi sumsum tulang meningkat.3 Setelah anemia megaloblastik ditegakkan, kadar serum folat dan vitamin B12 diperiksa untuk membedakan kedua penyebab tersebut. Pada defisiensi folat terdapat kadar serum B12