CLINICAL SCIENCE SESSION NYERI PUNGGUNG BAWAH

DEFINISI Nyeri dirasakan diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke daerah tungkai dan kaki

EPIDEMIOLOGINPB merupakan salah satu dari sepuluh penyebab penderita datang berkunjung ke dokter. Hampir 80% penduduk negara industri pernah alami NPB. Ini diperkirakan NPB lebih umum ditemukan pada orang dengan pekerjaan kasar. Data dari Jawa Tengah 40% penduduk > 65 tahun pernah menderita NPB. Prevalensi pria (18,2%) berbanding wanita (13,6%).

KLASIFIKASIBergantung onset:Akut: < 6 mingguSub akut: 6- 12 mingguKronis: > 12 minggu

Pembagian NPB:NPB dengan tanda bahayaNPB dengan sindroma radikuler, iskialgiaNPB non spesifik (90%)

ETIOLOGI1. Lumbar strain (akut/ kronis)Lumbar strain adalah disebabkan oleh adanya peregangan yang mengakibatkan kerusakan pada ligamentum, tendon maupun otot. Ini disebabkan oleh penggunaan berlebihan (overuse), penggunaan yang salah (improper use) maupun trauma. Karakteristik kondisi ini adalah nyeri yang dirasakan lokal (pegel/ localized discomfort) pada punggung belakang setelah adanya stres mekanikal pada area lumbal sehingga dapat menimbulkan spasme otot.

2. Iritasi saraf

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks saraf akibat penyempitan kanalis spinalis atau foramen intervertebralis dan dapat mengenai satu atau lebih dari radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Gejalanya berupa nyeri yang biasanya terjadi tiba-tiba, bersifat tajam dan sangat hebat, menjalar ke belakang tungkai kadang-kadang sampai tumit. Nyeri ini dapat diperberatkan dengan batuk dan bersin. Kelemahan otot atau spasme dapat terjadi disertai rasa baal.

3. Bony encroachmentKeadaan dimana terjadinya pergeseran atau pertumbuhan tulang vertebrae yang dapat menyempitkan rongga kanalis spinalis. Penyebab adalah penyempitan foramen/foraminal narrowing, spondylolisthesis, dan spinal stenosis. Kompresi pada saraf menghasilkan nyeri sciatica. Stenosis spinal dapat menghasilkan gejala klaudikasi neurogenik dimana didapatkan keluhan nyeri pada ekstremitas bawah yang diperberat dengan berjalan dan menghilang setelah istirahat.

4. Tulang dan sendi.A) KongenitalPenyebab penyakit tulang kongenital adalah spina bifida dan skoliosis. B) DegeneratifPenyebab penyakit degeneratif adalah spondilosis (proses degenerasi pada diskus spinalis) dan osteoarthritis.

C) InjuryPenyebabnya adalah fraktur tulang lumbal dan sakrum terutama pada penderita denag osteoporosis. Fraktur (vertebral compression fracture) dapat menghasilkan gejala NPB yang akut, berat dan lokal dan dapat menjalar seperti mengikat (band-like) dan diperberat dengan pergerakan tubuh. Penyebab lain injury adalah spondiloarthropati yaitu inflamasi pada punggung belakang dan sacroiliac joints. Penyakit ini dapat menghasilkan NPB yang berat terutama pagi hari. D) InfeksiInfeksi spondilitis, osteomyelitis dan septik diskus . Gejala klinis terdiri dari nyeri lokal dan disertai demam.

4. Penyakit ginjalPenyakit ginjal yang dapat menyebabkan NPB adalah infeksi salur kemih, batu, hematoma pada saluran kemih5. KehamilanNPB kehamilan disebabkan oleh stres mekanikal pada spinal lumbal karena perubahan kurvatur lumbal dan posisi fetus. Pada kehamilan juga terjadi perubahan hormonal estrogen dan relaxin dimana terjadi pelonggaran ligamentum pada struktur tulang belakang.

6. Kelainan ovariPenyakit yang menyebabkan NPB adalah kista ovari, fibroid uterus dan endometriosis7. TumorNPB dapat terjadi karena tumor jinak maupun ganas; tumor primer yang berasal dari tulang maupun yang metastase. Gejala dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri hebat yang menjalar, kehilangan fungsi saraf dan otot ( inkontinen urin dan feses). 8. Herpes ZosterHerpes Zoster adalah infeksi akut pada saraf yang mengsuplai sensasi pada kulit unilateral. NPB dapat terjadi apabila Herpes Zoster pada area lumbar.

PATOFISIOLOGI Bangunan Peka nyeriBangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibrosus, ligamnetum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosioseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, kimiawi, termal).

Reseptor tersebut dirangsang pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya presepsi nyeri, hiperalgesia dan alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme mencegahan kerusakan yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan

Mekanisme NyeriNyeri fisiologik- Nyeri yang sederhana, dimana stimuli berjalan singkat dan tidak menimbulkan kerusakan jaringan. - Tidak memerlukan terapi khususkarena durasi nyeri singkat.

Nyeri inflamasi- Stimuli kuat atau berkepanjangan menyebabkan kerusakan atau inflamasi jaringan. - Inflamasi pengeluaran berbagaimediator inflamasi (PGE2, bradikinin) aktivasi/sensitisasi nosiseptor (langsung/tidak) nyeri + hiperalgesia

Hiperalgesia: respon berlebihan terhadap stimulus yang secara normal menimbulkan nyeri. Terdapat 2 jenis hiperalgesia yaitu:

1. Hiperalgesia primer (hiperalgesia di daerah lesi)Dapat dibangkitkan dengan stimulasi termal maupun mekanikal.

2. Hiperalgesia sekunder ( hiperalgesia di sekitar jaringan yang sehat.Dapat dibangkitkan dengan stimulasi mekanikal sahaja.Daerah lesi impuls stimulasi medula spinalis neuron di kornu dorsalis menjadi > sensitif (sensitisasi sentral).

Proses sensitisasi sentral ada 2 fenomena yang terjadi yaitu:Wind-upSensitisasi neuron kornu sorsalis terutama wide dynamic range neuron (WDR). Terjadi selama impuls dari perifer masih ada (berarti lesi atau proses inflamasi masih ada). Sangat tergantung pada neurotransmiter glutamate dan reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA).Long-term potentiation (LTP)Proses ini juga tergantung pada aktivasi reseptor NMDA, tetapi peningkatan kepekaan neuron kornu dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input sudah tidak ada.

Alodinia: nyeri yang disebabkan stimlus yang secara tidak menimbulkan nyeri.

Dapat terjadi oleh karena:

Sensitisasi sentral (wind up) yang menyebabkan:

daerah penerimaan input meluas (perluasan receptive field)respon terhadap stimuli meningkat dan berlangsung lebih lamapenurunan nilai ambang sehingga stimuli non-noksius mampu menimbulkan nyeriPerubahan fenotip/reorganisasi serabut A

Proses sensitisasi sentral ini sangat penting diketahui khususnya pada pasien dengan NPB. Seperti diketahui, peran psikologik sangat kuat terutama dalam proses perubahan nyeri akut menjadi nyeri kronik. Oleh karena itu, pencegahan sensitisasi sentral merupakan tindakan yang sangat bijaksana berarti dengan pemberian analgetik yang efektif sesegera mungkin

Nyeri neuropatikStimuli yang langsung mengenai sistem saraf.Nyeri neuropatik sering ditemukan pada pasien NPB penekanan atau jeratan radiks saraf oleh hernia nukleus polposus (HNP), penyempitan kanalis spinalis, pembengkakan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya pada penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan:Penekanan pada selaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor dari nervi nervorum menimbulkan nyeri inflamasi dirasakan di sepanjang distribusi serabut saraf tersebut bertambah bila ada peregangan serabut saraf (pergerakan).

Penekanan sampai mengenai serabut sarafterjadinya gangguan keseimbangan neuron sensorik aktivitas sistem saraf aferen (SSA) menjadi abnormal timbulnya aktivitas ektopik (aktivitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion-natrium (SI-Na) dan saluran ion lainnya di daerah lesi.

Penumpukan SI-Na di daerah lesi timbulnya mechano-hot-spot sangat peka terhadap rangsang mekanikal maupun termal (hiperalgesia mekanikal dan termal) dasar pemeriksaan Lasseque. Pada keadaan ini juga ditemukan adanya pembentukan reseptor adrenergik baru yang sangat peka terhadap katekolamin menyebabkan stres psikologik memperberat nyeri.

Hiperalgesia dan alodinia disebabkan oleh fenomena wind up, LTP dan perubahan fenotip A. Yang berbeda adalah:Nyeri neuropatik proses inhibisi disebabkan oleh reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid. Ini adalah dasar pemberian antidepresan trisiklik (amitriptilin) atau tramadol pada nyeri neuropatik.

TERIMA KASIH

**************************