Squamous Cell Carcinoma atau disebut juga Karsinoma Sel Skuamosa merupakan kanker yang sering terjadi pada rongga mulut yang secara klinis terlihat sebagai plak keratosis, ulserasi, tepi lesi yang indurasi, dan kemerahan.

Karsinoma sel skuamosa merupakan salah satu dari 10 jenis kanker yang paling sering terjadi di seluruh dunia, dengan insidensi pada pria 5% dan wanita 2%. Karsinoma sel skuamosa pada rongga mulut pada umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun. Di Amerika Serikat prevalensi kanker mencapai 34.000 kasus baru per tahun.

Karsinoma sel skuamosa adalah multifaktorial dan membutuhkan suatu proses multipel. Perubahan dan terganggunya DNA dapat menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya kanker. Sebuah penelitian mengindikasikan virus seperti Herpes Simplex Virus dan Papilloma Virus berperan dalam proses tersebut. Namun penyebab pasti dari kanker masih belum jelas, tetapi faktor-faktor pendukung dapat merangsang terjadinya kanker. Faktor-faktor tersebut digolongkan ke dalam dua kategori, yaitu faktor internal (herediter dan faktor pertumbuhan) dan faktor eksternal (bakteri, virus, jamur, bahan kimia, obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, dan diet). Faktor-faktor tersebut dapat berperan secara individual atau berkombinasi dengan faktor lain sehingga dapat mencetuskan kanker

1. Apakah ada hubungan Efek kemoterapi dan radioterapi terhadap adanya ulserasi pada mukosa palatum dan terlihat perdarahan pada mukosa ?

2. Apa hubungan demam dengan pasien pasca perawatan ?3. Mengapa pasien mengalami pengurangan sensasi indra pengecapan ?4. Apa komplikasi yang dapat muncul pasca perawatan kanker rongga mulut ?5. Apakah ada hubungan antara merokok dengan SCC ?6. Apakah Etiologi dan gambaran klinis SCC ?7. Bagaimana Patofisiologi SCC ?8. Apa saja Macam-macam perawatan SCC ?9. Bagaimana penatalaksanaan komplikasi kasus skenario ? 10. Apa prognosis dari pasca perawatan komplikasi kasus di skenario ?11. Apa treatment sebelum radioterapi ?12. Bagaimana pertimbangan pencabutan sebelum kemoterapi ?13. Bagaimana perjalanan terjadinya rambut rontok, mulut kering, demam, dll.

( komplikasi ) ?14. Bagaimana perawatan dan prosedur kemoterapi ?15. Berapa dosis radioterapi ?16. Bagaimana cara kerja radioterapi terhadap sel kanker ?17. Apa TNM dan penjelasannya ?18. Bagaimana Histopatologi Sel Kanker ?

Hubungan Efek kemoterapi dan radioterapi terhadap adanya ulserasi pada mukosa palatum dan terllihat perdarahan pada mukosa

Efek dari radioterapi menyebabkan ulserasi ( mukositis ). Penipisan sel epitel dan kehilangan barrier dan pertahanan oral rendah.Ada 2 :

a. Stomatotoksisistas langsung : langsung ke Rongga Mulut, penghambatan epitel basal, epitel tipis, pertahanan oral rendah, biasanya pada daerah nonkeratin, terjadi setelah 7 haripasca kemoterapi

b. Stomatotoksisitas tak langsung : berpengaruhpada selain Rongga Mulut. Terjadi setelah 12-16 hari pasca kemoterapi. Terjadi infeksi, virus, bakteri, jamur dan pendarahan. Rusaknya sel sel sehat sekitar.

Hubungan demam dengan pasien pasca perawatan

Karena adanya Ulcer, infeksi pada daerah tersebut Inflamasi respon inflamasi merangsang hipotalamus mengeluarkan prostaglandin suhu tubuh naik

Pasien mengalami pengurangan sensasi indra pengecapan

Efek radioterapi menyebabkan rusaknya struktur kelenjar saliva dan sel sel asinar pada kelenjar parotis, bila saliva berkurang, makanan tidak bisa menghantarkan rasa pada lidah. Selainitu, juga terdapat kerusakan taste bud dan destruksi papilla pada lidah menyebabkan kurangnya sensasi pengecapan. Destruksi papilla : karena efek radioterapi yang mengenai keseluruhan

Komplikasi yang dapat muncul pasca perawatan kanker rongga mulut

a. Kemoterapi :

Mukositis oleh karena Metotrexzate, MTX, Flurourasil/ 5-FU ( keluhan awal 3-4 hari, terjadi ulserasi setelah hari ke 7, terjadi eritema, oleh karena proliferasi sel basal tidak terjadi/mitosis terhambat ), Mual, Muntah, ( karena mekanisme : secara langsung menstimulasi dari CTZ/ Chemo Reseptor Trigger Zone, dimediasai oleh pengeluaran 5HidroksiTriptamin dan Neurokinin 1 akibat kemoterapi )

Kemoterapi bisa menyebabkan gangguan gastrointestinal dan menyebabkan pengeluaran neurotransmitter ) baik kehilangan berat badan, hasil sel hitung darah terjadi resiko anemia. Sebenarnya tergantung obat : Alkil sistem imun turun, rambut rontok, mengurangi kesuburan, leukimia. Antimitotik merusak saraf/ neurotoksik, Antimetabolik efek sama dengan alkil. Kulit menjadi lebih gelap/gagal ginjal, Kandidiasis

Efek Hemorargik ( trombosit kurang, karena obat antikanker, sehingga perdarahan ginggiva, muncul ptechie (ginggiva, mukosa bukal dan lidah dan dasar palatum, ) echimosis ( dasar mulut dan lidah ). Otot saraf, kesemutan, penurunan jumlah sel darah, meningkatkan resiko penyakit darah. Kulit Kering, ( bersifat sitostatik karena pembelahan sel terlambat )

Obat Yang mempengaruhi contohnya :

1. Platinum Agent- Platinum Compund- Antibiotik Antrasiklin

Kesemuanya menyebabkan efek mual muntah2. Antimetabolik : kulit menjadi gelap ( terjadi penghambatan sintesis DNA )

Contoh : Topoisonmeraseinhibitor, Vinkaalkaloid dan Taxanes terjadi hambatan mitosis

b. Radioterapi : Xerostomia, Mukositis, Osteoradionekrosis ( Hipovaskularisasi dan Hiposelluler ), fibrosis ( otot dan jaringan mengalami keterbatasan fungsi ), pengurangan sensasi kecap, Karies, Trismus

Terdapat dua macam gejala :1. Dini : Xerostomia ( disfungsi kelenjar saliva karena atropi,dosis : radiasi 10-15

Gy keluhan dry mouth, 15-40 Gy keluhan masih berlangsung, >40 Gy Xrostomia semi permanent karena rusaknya sel asinar yang banyak. ), Mukositis, dermatitis, Kandidiasis

2. Lanjut : 1 tahun setelah radioterapi, gangguan pertumbuhan.

Terdapat pula dua macam komplikasi :1. Komplikasi Akut : Mukositis, hilangnya rasa, xerostomia, infeksi, karies, kerusakan

jaringan periodontal. Edema dan trismus, pnrdarahan,

2. Komplikasi lanjutan : Osteoradionekrosis, nekrosis jarigna lunak, ischemia, dan fibrosis.

c. PembedahanDengan pasien osteoradionekrosis, sisa debridement dapat merusak rekonstruksi wajah. Bisa gagal : bila eksisi tidak lengkap, sudah terjadi penyebaran limfatik atau hematogen, sudah menginvasi saraf.

Indikasi : Tumor sudah melibatkan tulang, tumor kurang peka terhadap kemo/radio terapi, tumor berulang pada daerah yang sudah menerima dosis max radioterapi.

Hubungan antara merokok dengan SCC

Ada, karena rokok mengandung tembakau, tembakau sebagai zat karsinogenik. Contoh : hidrokarbon, mitrosodikpanoramin, sofrolin, polonium. Dari asap zat karsinogenik : CO, Hidrogen Siamadin iritasi mukosa. Tar sebagai uap padat, setelah dingin membentuk endapan coklat di Rongga Mulut, paru paru, saluran nafas, berhubungan dengan rsiko timbulnya kanker.

Etiologi dan gambaran klinis SCC

a. Etiologi : Paparan zat karsinogen, imun rendah, OH buruk, trauma kronis (multifaktorial ), Virus, kekurangan nutrisi ( Vit. A,C,E, dan Fe ), Mutasi Gen. Kromosom 3,11,17 mempengaruhi TSGS, sebagai kontrol pertumbuhan, proliferasi dan kematian sel.

b. Gambaran Klinis : lesi merah/putih/ulserasi pada lateral atau ventral lidah, orofaring, dasar mulut, mukosa bukal, ginggiva, atau bibir. Seiring bertambah usia mengalami indurasi, metastasis ( nodus limfonodi keras, kaku, dan tidak sakit ) bila meluas menuju ke

jaringan vital. Ulserasi tepi meninggi. Lokasi sering pada lidah, 1/3 lateral tengah 46%,1/3 anterior 14%, 1/3 posterior 6%, dandorsum 4%. Sering muncul pada pria 50-70 tahun. Plak keratosis dengan tepi indurasi, terlihat eritema. Sering dilidaha. SCC In Situ : terbatas pada epidermisb. SCC Invasif : nodulakecil berbatas tidak jelas.

Patofisiologi SCC

1. Inisiasi ( normal menjadi peka oleh karena mutasi p53, protoonkogen, Gene Supressor Tumor ( TSG ), akibat kerusakan DNA sehingga siklus sel tidak terkontrol dan tidak dikenali, terjadi displasia sel normal.)

2. Induksi ( sel peka menjadi sel yang sudah terangsang menjadi kanker ) 3. In situ ( tumbuh terus terbatas pada epidermis ) 4. Invasif ( menyebar )5. Metastasis ( semakin tumbuh dan menyebar luas )

Teraktifasinya protoonkogen menjadi onkogen TSG melemah menyebabkan peningkatan molekul pada lesi menjadi agresif terjadi hiperplasia karena kromosom 9p sehingga terjadi proliferasi sel terus menerus displasia, karena perubahan kromosom 3p dan 17p karsinoma in situ, melibatkan seluruh epitel tanpa invasi ke membran basal/jaringan ikat karsinoma invasif metastasis

Macam macam perawatan SCC

a. Bedah ( indikasi tumor yang sensitif radiasi ) Indikasi : Tumor sudah melibatkan tulang, tumor kurang peka terhadap kemo/radio terapi, tumor berulang pada daerah yang sudah menerima dosis max radioterapi.

-b. Radiasi ( indikasi tumor yang melibatkan tulang ) : kisaran 4000-7000 rads

Lineks : 500-700, Brachiterapi 2000-3000 farad

Disekitar kepala dan leher 1 radiasi = 0,01 Gy. 5-7 minggu, sekali setiap hari. Kadar leukosit >= 5000, hb >=10 gr

Penatalaksanaan komplikasi kasus skenario

Dilakukan stimulasi saliva pilocarpin untuk merangsang sel asinar, bila tidak bisa, diberikan saliva buatan. Contoh : ( mekanis permen , kimia asam sitrat )

-Dilakukan setelah 21 hari pasca kemoterapi, sebelumnya dilakukan pmeriksaan lab untuk mngetahui jumlah leukosit dan trombosit. ( jumlah aman : leukosit < 3500 sel/mm3, platelet < 100 rb sell/mm3 ). -Pasien dalam kondisi resiko ringan. Selama kemo memberikan obat kumur chlorhexidine, menyikat gigi dihentikan sementara jika lesi yang oral sakit, nistatine 100 rb/unit bila ada tanda candididasis. -Diberi acyclovir topikal bila terdapat virus HSV, bila xerostomia, diberi saliva artificial dan sodium bikarbonat rinse(bilas) 5%. Pada masa penyembuhan bisa

dilakukan perawatan gigi dengan menyikat gigi 2x sehari, kumur dengan larutan chorhexidine + dental floss.

Pasien dengan mukositis skala 3-4 diberi obat kumur dengan anastesi. Co : benzokaine atau tetrakain spray.

Prognosis dari pasca perawatan komplikasi kasus di skenario

Tumor yang terlokalisir : 70%

o Persentase 81% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan,

o Persentase 70% pada pasien yang melakukan terapi kombinasi pembedahan dan radiasi,

o Persentase sekitar 55% pada pasien yang hanya melakukan radioterapi.

Tumor bersifat regional : 46%.

o Persentase 60% pada pasien yang melakukan terapi pembedahan,

o Persentase kelangsungan hidup sebesar 58% pada pasien yang melakukan terapi kombinasi pembedahan dan radioterapi,

o Persentase kelangsungan hidup sebesar 39% pada pasien yang melakukan radioterapi.

Pada pasien kanker rongga mulut yang telah mengalami metastasis persentase kelangsungan hidup secara keseluruhan sebesar 33%

Treatment sebelum radioterapi

Sayur dan buah buahan untuk meningkatkan imun, mengkonsumsi daging putih seperti ikan, pembersihan gigi/ SRP, atau kontrol untuk diet, konsultasi ke psikologi. Pencabutan gigi bisa dilakukan sebelum raditerapi pada gigi non vital agar tidak terjadi penyebaran infeksi. ( 3 bulan sebelum radioterapi, karena bisa nekrotik )

Pertimbangan pencabutan sebelum kemoterapi

Sebelum kemoterapi pencabutan dilakukan 7-10 hari sebelum kemo. Check status hematologi terlebih dahulu untuk mencegah perdarahan/infeksi lebih lanjut. Diberikan antibiotik profilaksis.

Perjalanan terjadinya rambut rontok, mulut kering, demam, dll. ( komplikasi )

Adanya Obat kemoterapi perubahan/mutasi DNA menyebabkan rambut rontok, mulut kering dan lain lain.

Cara kerja radioterapi terhadap sel kanker

Ionisasi air dan elektrolik cairan tubuh baik intra maupun ekstraselluler ion berekasi terhadap molekul DNA dalam kromosom reaksi DNA ganda pecah, perubahan rantai dan kematian sel dosis letal dan reparasi lebih rendah dari normalnya pada sel kanker.

Pada sel radiasi korpuskular ( elektron,dll ), radiasi elektromagenetik

DNA sel kanker sel radioterapi bekerja merusak DNA sel kanker karena elektron, foton dengan cara mengionisasi DNA kembali.

TNMStadium Lokal : karsinoma in situ dan infiltrasi lokalStadium Metastase Regional metastase berdekatan

Histopatologi Sel Kanker

Secara histologis karsinoma sel skuamosa diklasifikasikan oleh WHO menjadi: 17

1. Well differentiated (Grade I): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel keratin basaloid

masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin (keratin pearl)

2. Moderate differentiated (Grade II): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana sebagian sel-sel

basaloid tersebut menunjukkan diferensiasi, membentuk keratin.

3. Poorly differentiated (Grade III): yaitu proliferasi sel-sel tumor dimana seluruh sel-sel

basaloid tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehingga sulit dikenali lagi.PasienSCCPrognosis