LAPORAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

Oleh:A.A.Sagung Ria Ardha Anggani (1070121031)

Pembimbing:dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYABAG/SMF PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS WARMADEWARSUD SANJIWANI GIANYAR2015

LAPORAN KASUSRSUD SANJIWANI GIANYARFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA

Pembimbing: dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJNama Dokter Muda : A.A. Sagung Ria Ardha Anggani (1070121031)

I. IDENTITAS PASIENNama: IWWJenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 32 tahunTingkat Pendidikan : SMAStatus Perkawinan : Belum MenikahPekerjaan : Pembuat PatungAgama : HinduSuku bangsa : BaliAlamat: Br. Lebih Duur Kaja, GianyarTanggal kunjungan: 3 April 2015Diagnosis: Skizofrenia Paranoid (F 20.0)

II. RIWAYAT SAKITKeluhan Utama: Kejang Gemetar dan inguh

Saya memulai pembicaraan dengan pasien IWW dan menanyakan bagaimana keadaan pasien. Pasien menggunakan kaos tanpa lengan berwarna putih dan celana pendek kain berwarna biru. Raut wajah pasien tampak tenang.Pasien diwawancara dalam posisi berbaring di ruang sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar. Pasien menjawab pertanyaan saya dengan menggunakan bahasa Indonesia dan kadang dengan bahasa bali. Selama wawancara berlangsung, pasien berbicara dengan suara cukup jelas. Pasien dapat menjawab dengan benar nama, umur, dan alamat. Pasien juga dapat mengenali dimana pasien berada saat ini.Pasien merupakan pasien di ruang Sahadewa RSUD Sanjiwani Gianyar, datang pertama kali ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 18 Maret 2015 dengan keluhan kejang gemetar. Pasien sudah 2x kejang dirumahnya dan dibawa ke IGD RSUD Sanjiwani oleh kakaknya. Kejang pasien dirasakan seperti bergetar dan pasien merasa ada yang menyedot tubuhnya. Pasienjuga mengatakan sangat sesak dan inguh keluhan muncul sejak 7 bulan yang lalu, saat pasien masih bekerja sebagai pembuat patung. Pasien mengatakan bahwa sakitnya ini akibat dari serangan ilmu ilmu hitam yang menyerang dirinya sejak lama. Pasien juga mengatakan dirinya memiliki 9 nyawa dimana ke 8 nyawa nya telah diikat oleh ilmu jahat tersebut. Dan kini pasien telah berhasil membebaskan ke 7 nyawa nya tersebut dan masih 1 nyawa yang belum diselamatkan sehingga pasien menjadi sakit seperti ini. Saat ditanya apakah pasien mendegar suara-suara yang tidak didengar oleh pasien, pasien mengaku mendengar suara-suara yang menggerimik pasien tidak jelas mendengar suara tersebut. Saat ditanya apakah pasien melihat bayangan seseorang, pasien menjawab melihat bayangan hitam berjubah yang sering menampakkan diri saat pasien berada dirumah. Bayangan tersebut jumlahnya tidak menentu. Saat pemeriksaan pasien mengatakan bayangan atau suara-suara tersebut tidak dilihat maupun didengarnya. Pasien sudah berkali kali berobat ke balian pasien hanya diberikan air suci dan sekarang masih dalam proses melawan ilmu ilmu tersebut. Pasien juga sering bersemedi agar bisa lebih kuat melawan ilmu ilmu jahat tersebut.Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari, saat tidak dapat tidur bayangan hitam tersebut akan muncul, namun pasien tidak menghiraukannya. Nafsu makan pasien dikatakan masih baik. Pasien mengatakan sudah tidak bekerja lagi karena sakitnya tersebut. Saat kunjungan rumah, pasien masih mengenali muka pemeriksa dan menyapa pemeriksa. Pasien memperhatikan setiap pertanyaan yang diajukan dan mampu menjawab dengan jelas. Ketika ditanya bagaimana perasaanya, pasien menjawab sudah lebih baik. Pasien mengatakan sudah minum obat sejak pulang dari RSUD Sanjiwani. Pasien mengatakan saat ini dia sedang tidak diikuti oleh bayangan-bayangan. Begitu pula dengan suara-suara yang biasanya didengar. Pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak terbangun pada malam hari.Heteroanamnesis (Kakak pasien)Saat di Ruang Sahadewa, kakak pasien mengatakan, pasien sudah mengalami keluhan seperti ini sejak 6 bulan yang lalu, Pasien dikatakan sering kejang yang gemetar. Kakak pasien mengatakan penyakit adiknya seperti diserang oleh ilmu jahat. Saat ditanya, apa penyebabnya, kakak pasien menjawab karena memang dari dulu ada orang orang terdekat yang tidak suka melihat adiknya bekerja. Tidak tau kenapa alasannya tidak suka. Kakak pasien mengatakan sejak sakit adiknya jadi sering terlihat bingung karena pasien sudah tidak bekerja lagi sehingga tidak bisa membiayai orang tuanya. Pasien merupakan anak laki laki satu satunya dirumah dan ke 4 kakak perempuan pasien sudah menikah. Sehingga pasien bertanggung jawab kepada orang tuanya dan kegiatan di lingkungan rumahnya.Sedangkan sekarang ini dirumah pasien sedang ada pekerjaan membangun sanggah dimana pasien yang tidak bekerja tidak dapat membantu dari segi ekonomi. Itu yang membuat pasien semakin bingung.Saat kunjungan rumah pasien ayah pasien bercerita setelah pasien berobat ke poliklinik, pasien mulai dapat tidur, dan sudah tidak pernah kejang yang bergetaran lagi. Dikatakan pasien rutin meminum obatnya dengan kesadaran sendiri. Ayah pasien bercerita segala upaya telah dilakukannya demi kesembuhan pasien, ayah pasien telah mengajak pasien ke seluruh balian yang ada.Hasil Kunjungan RumahKunjungan rumah dilakukan pada tanggal 3 April 2015 pada pukul 17.00 WITA. Ijin kunjungan telah dilakukan kepada pasien dan keluarga sebelum kunjungan dilakukan. Setelah itu kunjungan dilakukan ke rumah pasien yang beralamat di Banjar Lebih Duur Kaja, Gianyar. Saya agak kesulitan mencari rumah pasien, karena rumah pasien masuk kedalam gang kecil dengan jalan yang hanya bisa diakses motor dan jalan kaki. Sesampainya di sana saya dipersilahkan oleh ayah pasien masuk ke rumah dan pasien telah menunggu di luar. Setelah itu saya menjelaskan tujuan saya berkunjung ke rumah pasien. Wawancara dilakukan dengan suasana santai bersama pasien ibu pasien ayah pasien dan juga keponakam pasien.Rumah pasien adalah rumah permanen. Di rumah ini pasien tinggal bersama ayah dan ibunya, serta saudara sepupunya yang tinggal 1 pekarangan. Pasien merupakan anak ke lima dari 6 bersaudara, ke 4 kakak perempuan pasien telah menikah keluar, dan adik perempuan pasien sudah meninggal saat masih kecil. Saat saya melakukan kunjungan kesana, rumah tampak ramai ada ayah, ibu, keponakan dan saudara saudara sepupu pasien. kakak, paman, dan bibi pasien. Ayah pasien mengatakan saat ini merajan rumah pasien sedang di renovasi dan akan segera di upacarai sehingga keluarga semua berkumpul dirumahnya untuk persiapan upacara.

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif/NAPZAPasien tidak memiliki riwayat pengguanaan obat-obatan terlarang.Pasien juga mengatakan bahwa dia tidak pernah minum minuman beralkohol, kopi dan tidak merokok Riwayat Penyakit Terdahulu dan Penyakit LainPasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis dan riwayat penyakit kronis di keluarag pasien juga disangkal.Lingkungan Keluarga Pasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Saat ini pasien berumur 32 tahun dan sudah tidak bekerja karena cuti sakitnya. Pasien tinggal bersama orang tuanya dan juga saudara saudara sepupunya.Pasien merupakan anak yang aktif dan suka membantu anggota keluarga lain atau pun tetangganya. Orang tua pasien mengasuh pasien dan saudaranya dengan baik. Pasien dan saudara-saudaranya mengenyam pendidikan dengan baik walaupun dengan penghasilan pas-pasan, orang tua pasien masih mampu menyekolahkan anak-anaknya. Pasien dan keluarganya hidup berdampingan dan menurut pasien tidak pernah ada masalah yang terjadi yang menggangu hubungan persaudaraan pasien, saudaranya dan keluarganya.Riwayat PekerjaanPasien sebelumnya bekerja sebagai pembuat patung, namun setelah keluhan pasien muncul pasien berhenti bekerja selama 6 bukan. Dikatakan pasien sangat menyukai pekerjaanya namun setelah.keluhan muncul pasien menjadi sedikit malas untuk bekerja.Lingkungan SosialRumah pasien terletak di dalam sebuah gang kecil yang hanya bisa diakses motor dan berjalan kaki. Pasien merupakan orang yang aktif dalam kegiatan warga pasien juga sangat suka membantu bila ada tetangga yang punya kerja . Di rumahnya pasien memiliki nama julukan. Lingkungan RumahPasien tinggal di Banjar Lebih Duur Kaje, Gianyar. Rumah pasien adalah rumah permanen, terdiri dari 2 lokal. Di rumah ini pasien tinggal bersama ayah, ibu, keponakannya, serta paman, bibi dan sepupunya. Ada 2 kepala keluarga dalam satu pekarangan rumah. Dimana terdapat 1 dapur yang digunakan oleh keluarga pasien dan satu lagi digunakan keluarga paman pasien. Terdapat satu kamar mandi di rumah ini yang digunakan bersama. Seluruh aktifitas mandi cuci kakus dilakukan dikamar mandi ini. Kamar pasien memiliki pencahayaan yang baik dan bersih untuk ditempati.

PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGISStatus Internaa. Vital Sign- Tensi: 120/80 mmHg- Nadi: 86x/menit- Respirasi: 20x/menitb. Status General- Mata: anemis (-), ikterus (-), reflek pupil +/+ isokor- THT: kesan tenang- Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)- Thorak:Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

+ | + + | +- Abdomen: distensi (-), bising usus (+) normal- Ekstrimitas: edema (-), sianosis (-), hangat Status Neurologis- GCS E4V5M6- Kaku kuduk tidak ada

- | - - | -++ | ++ ++ | ++- Reflek fisiologis Reflek patologis

N | N N | NN | N N | N555 | 555 555 | 555Tenaga TonusTropik

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI1. Kesan Umum: Penampilan penderita tampak wajar, Kontak verbal dan visual cukup2. Kesadaran: Jernih3. Mood dan Afeka. Mood: Anhedoniab. Afek: Appropriate4. Cara bicara: Tenang dan spontan5. Proses pikira. Bentuk pikir: Logis-non realisb. Arus pikir: Koherenc. Isi pikir: Waham Paranoid (+), ide bunuh diri (-)6. Persepsia. Halusinasi: Ada (Visual, Auditorik)b. Ilusi: Tidak ada7. Dorongan insting: Insomnia (+) tipe late, hipobulia (-) riwayat raptus (-)8. Psikomotor: Tenang pada saat pemeriksaan

V. ANALISIS PSIKODINAMIKA1. Biologi dan GenetikPasien merupakan anak kelima dari 6 bersaudara. Pasien mengatakan ibu nya juga dulu mengalami keluhan yang sama dengannya yaitu diserang oleh ilmu ilmu jahat sejak pasien masih kecil.2. Pola AsuhPasien mengatakan saat ini ia memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan saudara-saudaranya. Orang tua pasien dikatakan merupakan pribadi yang baik, dan tidak pernah mendidik dengan cara kekerasan.3. SosialPasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya, paman, bibi, serta saudara sepupunya.4. Ciri KepribadianPasien dikatakan orang yang terbuka dan aktif sangat senang membantu orang. Oleh ayah pasien dikatakan pasien adalah pribadi yang terbuka. 5. Stressor BiopsikososialPasien mengaku sejak muncul keluhan ini ia merasa inguh karena sejak muncul keluhannya ini pasien menjadi tidak bisa berkonsentrsi dalam bekerja dan menjadi malas.

VI. RESUMEPasien laki-laki, 32 tahun, belum menikah, Hindu, Bali, datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 18 Maret 2015 dengan keluhan kejang bergetar dan inguh. Keluhan ini dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pasien merasa tubuhnya seperti tersedot oleh sesuatu. Pasien juga mendengar suara-suara tapi pasien tidak tau apa yang dikatakan suara tersebut. Pasien juga melihat bayangan hitam berjubah. Pasien juga mengalami saat tidur sering terbangun pada malam hari dan nafsu makannya masih baik. Pasien bercerita sulit berkonsentrasi sehingga sulit untuk membuat patung.Keluhan muncul sejak 6 bulan yang lalu. Pasien telah dibawa berobat ke balian namun keluhan pasien tidak kunjung membaik. Pasien sudah tidak bekerja. Pasien merupakan peribadi yang terbuka. Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa disangkal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan Vital Sign dalam batas normal. Status interna dalam batas normal, Status neurologi dalam batas normal. Status psikiatri: kesan umum penampilan penderita tampak wajar, kontak verbal dan visual cukup, kesadaran jernih, mood/afek anhedonia/appropriate, bentuk pikir logis-nonrealis, arus pikir koheren, isi pikir waham (+) paranoid, ide bunuh diri (-), halusinasi visual dan auditorik (+), ilusi (-) tidak ada dorongan insting insomnia (+) tipe late, hipobulia (-), riwayat raptus (-), psikomotor tenang pada saat pemeriksaan.

VII.DIAGNOSA BANDING1.Skizofrenia Paranoid (F20.0)2. Gangguan Waham Menetap (F22.0)3. Gangguan Penyesuaian

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis ISkizofrenia Paranoid (F20.0)Aksis IIGangguan Kepribadian TerbukaAksis IIITidak ada diagnosisAksis IVTidak terdiagnosisAksis VGAF 60-51, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

IX.RENCANA PENGOBATAN- Chlorpromazine 1x50mg- Trihexyphenidyl 1x2mg- Risperidone 2x2mg- KIE (Kontrol teratur, teratur minum obat, dukungan keluarga)- Psikoterapi keluarga dan penderita

X.PROGNOSISUntuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain :1.Onset kronis Kriteria prognosis buruk2.Pada usia muda Kriteria prognosis buruk3.Faktor pencetus tidak jelas Kriteria prognosis buruk4.Riwayat Keluarga tidak ada Kriteria prognosis baik5.Penyakit fisik tidak ada Kriteria prognosis baik6.Dukungan Keluarga baik Kriteria prognosis baik7.Ciri Kepribadian Terbuka Kriteria prognosis baik8.Kepatuhan minum obat baik Kriteria prognosis baik9.Terapi cepat Kriteria prognosis baik10.Sosial Ekonomi Kurang Kriteria prognosis buruk11.Respon terhadap terapi baik Kriteria prognosis baikDari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita adalah dubius ad bonam (mengarah ke baik)

LAMPIRAN

Silsilah keluarga pasien

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

Denah Rumah Pasien

URumah Saudara PasienSanggahTembok dan Pagar rumah Rumah Saudara PasienDapur UmumKamar Mandi UmumGudangRumah PasienRumah Orang tua Bale dangin

Gu

Lampiran Foto