Faktor yang Mempengaruhi Kehadiran ANC :

Hasil Studi Kualitatif di Ghana, Kenya dan Malawi

Abstrak

Latar Belakang: Pelayanan antenatal (ANC) merupakan strategi kunci untuk

meningkatkan kesehatan ibu dan bayi. Namun, data survei dari daerah Sahara

Afrika menunjukkan bahwa perempuan seringkali hanya melakukan ANC setelah

trimester pertama dan tidak mencapai jumlah kunjungan yang dianjurkan ANC.

Berbekal data kualitatif, artikel ini relatif mengeksplorasi faktor-faktor yang

mempengaruhi kehadiran ANC di empat situs di Afrika sub-Sahara di tiga negara

(Ghana, Kenya dan Malawi) dengan berbagai tingkat kehadiran ANC.

Metode: Data dikumpulkan sebagai bagian dari program penelitian kualitatif

menyelidiki konteks sosial dan budaya terhadap malaria dalam kehamilan.

Berbagai metode yang digunakan wawancara, kelompok fokus dengan beragam

responden dan pengamatan di komunitas lokal dan fasilitas kesehatan.

Hasil: Di situs, perempuan yang hadir ANC setidaknya sekali. Namun, deskripsi

mereka tentang ANC sering kabur. Umumnya, ide tentang perawatan kehamilan -

memeriksa posisi janin atau pemantauan kemajuan - perempuan termotivasi untuk

menghadiri ANC; seperti yang dilakukan, terutama di Kenya, mendapatkan kartu

ANC untuk menghindari teguran dari petugas kesehatan. Waktu Perempuan ANC

inisiasi dipengaruhi oleh kekhawatiran reproduksi dan ketidakpastian kehamilan,

terutama pada trimester pertama, dan bagaimana layanan ANC merespons

ketidakpastian ini, umur, paritas dan implikasi terkait untuk pengungkapan

kehamilan; interaksi dengan petugas layanan kesehatan, khususnya pesan tentang

waktu ANC, dan biaya ANC, termasuk biaya dipungut untuk prosedur ANC -

terlepas dari kebijakan bebas ANC - dikombinasikan dengan ide-ide tentang sifat

wajib ikutan janji.

Kesimpulan: Dalam situs sosial dan budaya yang beragam, temuan ini

menunjukkan bahwa faktor-faktor sisi 'pasokan' memiliki peran penting

berpengaruh terhadap kehadiran ANC: desain ANC dan khususnya bagaimana

ANC berkaitan dengan kebutuhan dan permasalahan perempuan selama trimester

pertama memiliki implikasi untuk waktu inisiasi.

Pengantar

Antenatal care (ANC), bersama dengan keluarga berencana, perawatan

terampil persalinan dan perawatan obstetrik darurat, merupakan elemen kunci dari

paket layanan yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayi baru

lahir. Dengan memperhatikan bukti dari tinjauan sistematis 2001, Organisasi

Kesehatan Dunia (WHO) mulai mempromosikan model baru ANC untuk negara-

negara berpenghasilan rendah, bergerak menjauh dari model tradisional, yang

dikembangkan di Barat. Model telah diperbarui, berdasarkan 'berkurangnya

jumlah tapi kunjungan klinik berorientasi pada tujuan', adalah yang disebut ANC

'fokus', yang terdiri dari (setidaknya) empat kunjungan ke fasilitas kesehatan

selama kehamilan rumit. Meskipun review sistematis yang lebih baru telah

menimbulkan pertanyaan tentang kemanjuran terfokus ANC dan pedoman

berbasis bukti direvisi sedang disusun, ANC fokus tetap direkomendasikan WHO

untuk negara-negara berpenghasilan rendah. Saat ini direkomendasikan paket

ANC terfokus dengan menggabungkan berbagai intervensi (Tabel 1). Penelitian

klinis menyelidiki kontribusi komponen ANC meningkatkan kematian ibu sedang

berlangsung, tetapi beberapa intervensi ANC telah memiliki bukti efektif untuk

deteksi, pengobatan atau pencegahan kondisi yang berhubungan dengan

morbiditas atau mortalitas yang serius: pemantauan kondisi kronis, anemia,

misalnya; skrining dan pengobatan untuk infeksi, termasuk infeksi menular

seksual; pencegahan penularan dari ibu ke bayi penularan HIV (PMTCT);

penggunaan kelambu insektisida (ITN), dan pengobatan pencegahan malaria

berselang (IPTp) dengan sulfadoksin-pirimetamin (SP).Pelayanan antenatal juga

dipandang sebagai titik penting dari kontak antara petugas kesehatan dan

perempuan dan kesempatan bagi penyediaan pendidikan kesehatan - termasuk

bagaimana untuk mendeteksi komplikasi kehamilan - dan pengembangan dari

rencana persalinan untuk memastikan persalinan di fasilitas kesehatan.

Meskipun debat ilmiah mengenai desain ANC, penelitian menunjukkan

bahwa di negara-negara berpenghasilan rendah, khususnya sub-Sahara Afrika,

wanita hamil sering tidak menerima ANC. Di sub-Sahara Afrika ada variasi besar

dalam kehadiran ANC:71% ibu hamil yang menghadiri ANC resmi setidaknya

sekali, hanya 44% menghadiri ANC empat kali atau lebih. Untuk memastikan

bahwa perempuan mencapai 4 kali kinjungan ANC dan mengidentifikasi potensi

komplikasi pada awal kehamilan sehingga dapat dikelola dengan efektif, WHO

merekomendasikan bahwa perempuan untuk memulai ANC selama trimester

pertama kehamilan. Namun, analisis yang komprehensif DHS Data dari tahun

1990-an menunjukkan bahwa kurang dari 30% wanita hamil mencapai tujuan ini .

Data Demografi dan Kesehatan Survey (DHS) yang terbaru menggambarkan

bahwa variasi waktu mulai ANC di sub-Sahara Afrika tetap penting: Misalnya,

11% wanita mulai ANC pada trimester pertama Ethiopia (2011); 16% di Nigeria

(2008); 47% di Kongo- Brazzaville (2005) dan 55% di Ghana (2008). Selain itu,

diantara negara-negara sub-Sahara, tren selama 10 – 20 tahun terakhir perempuan

membuat setidaknya empat kunjungan ANC yang sangat bervariasi: data survei

DHS menunjukkan bahwa di Afrika Barat, 8 dari 10 negara digambarkan telah

meningkat, sedangkan di Selatan dan Afrika Timur, 6 dari 11 negara telah

mengalami penurunan.

Ketidaksesuaian antara target ANC dan kehadiran di sub-Sahara Afrika

telah diakui dan sebagai tanggapan, social science research bermaksud untuk

mengeksplorasi celah/jarak ini. Meskipun demikian, para peneliti cenderung

menggunakan kuisioner untuk mengumpulkan data tentang variabel yang

mempengaruhi kehadiran ANC. Banyak penilitian yang telah menghubungkan

berbagai faktor yang mempengaruhi kehadiran: misalnya, pendidikan wanita dan

atau suaminya, pekerjaan wanita, status ekonomi, jarak ke fasilitas kesehatan;

paritas, dan usia. Asosiasi statistik kurang memberikan penjelasan seperti

misalnya tentang mekanisme proses terjadinya dari faktor, mengabaikan

bagaimana dan mengapa: yang mana jawaban dapat memberikan inspirasi untuk

kemungkinan kebijakan dari intervensi.

Sebuah studi menggunakan metode penelitian kualitatif, seperti

wawancara yang mendalam, fokus grup diskusi dan peserta observasi, namun

yang telah secara langsung menghadiri ANC di sub-Sahara. Misalnya, Chapman

pertanyaan ditujukan mengapa wanita hamil di pemukiman pinggiran perkotaan

Mozambik mengalami penundaan untuk memulai akses pelayanan. Studi ini

menyoroti pentingnya berisi faktor sosial tertentu, seperti ancaman reproduksi

yang dihadapi perempuan, dan menggambarkan pentingnya metode penelitian

kualitaf dan fieldwork jangka panjang untuk memahami perilaku tanpa perspektif

orang dalam, yang mungkin tampak tak bisa dijelaskan. Namun, secara

keseluruhan penelitian kualitatif sedikit yang langsung ditujukan pertanyaan

mengapa perempuan terlambat melakukan ANC di Afrika sub-Sahara.

Mengingat kurangnya penelitian (dan tidak adanya komparatif studi),

menggambarkan hasil dari program kualitatif penelitian, makalah ini

mengeksplorasi faktor yang mempengaruhi kehadiran ANC di sejumlah tempat di

Afrika. Sebagai akibat dari dampak potensial pada penyediaan ANC yang sejalan

dengan rekomendasi WHO, penekanan khusus ditempatkan pada investigasi

dimulainya ANC, tapi pertanyaan mengapa wanita menghadiri ANC sekali juga

dipertimbangkan. Pendekatan komparatif dan data dari empat lokasi penelitian (di

tiga negara) disajikan; pendekatan ini untuk analisis fenomena serupa, seluruh

konteks sosial dan budaya dan kesehatan yang beragam memfasilitasi identifikasi,

dan meminta interogasi, tema yang relevan yang mungkin akan diambil.

Selanjutnya, mengingat bahwa hasil penelitian kuesioner menunjukkan perbedaan

pada kehadiran ANC di tiga negara (Tabel 2), ini adalah kesempatan untuk

mengeksplorasi faktor-faktor yang mendukung perbedaan (serta perbedaan yang

terjadi pada setiap situs) dan mengusulkan area untuk intervensi kebijakan.

Rekomendasi Prosedur WHO untuk ANC

Essential Situasional

Konfirmasi kehamilan

Deteksi komplikasi kehamilan

(anemia, gangguan hipertensi,

pendarahan, malpresentasi, gemelli)

Respon lain dari masalah / gangguan

Imunisasi tetanus, pencegahan dan

Tes HIV dan konseling

Pengobatan pencegahan malaria

terus – menerus dan promosi

selambu insektisida

Deworming

Penilaian adanya kekerasan(female

kontrol anemia (suplement fe dan

asam folat)

KIE perawatan dirumah, nutrisi,

hubungan suami-istri yang aman,

menyusui, KB, gaya hidup sehat.

Rencana persalinan, tanda bahaya

dan penanganan emergency

Pencatatan dan pelaporan

Monitoring kemajuan kehamilan dan

penilaian keadaan ibu dan janin

Tes sipilis

genital mutilation)

Setting

Data dikumpulkan di empat lokasi beragam sosial di Afrika: Barat Kenya,

Malawi selatan dan utara dan tengah Ghana (Tabel 3).

Kenya. Penelitian lapangan dilakukan di daerah perkotaan, pinggiran kota dan

daerah pedesaan Kabupaten Siaya, Nyanza Province. Fasilitas kesehatan lokal dan

layanan ANC bervariasi diantara pemukiman ini: urban daerah terletak 30 menit

berjalan kaki ke rumah sakit kabupaten, sedangkan di daerah pedesaan, terutama

bagi perempuan untuk akses ANC di klinik masyarakat atau apotik, yang bagi

sebagian dua jam berjalan kaki dari rumah. Secara lokal, kelompok etnis utama

Luo(95% dari populasi). Mata pencaharian meliputi pertanian subsisten jagung,

gandum, padi dan singkong. Karena kesempatan kerja yang relatif terbatas,

migrasi ke pusat-pusat perkotaan adalah umum terutama untuk Kisumu, kekota

terdekat.

Malawi. Data dikumpulkan di Mpemba dan Madziabango, daerah pinggiran kota

dari Kabupaten Blantyre, dan di daerah pedesaan Chikwawa District, Malawi

selatan. Tiga rumah sakit, dan enam pusat kesehatan menyediakan layanan ANC

kepada penduduk perempuan dalam wilayah ini, yang terutama dari Chewa,

Manganja, Sena dan Kelompok etnis Yao. Jarak ke fasilitas kesehatan yang

menyediakan ANC bervariasi dan beberapa wanita menghadapi tiga jam berjalan

(atau perjalanan di taksi sepeda). Wanita terutama bercocok tanam untuk

penghidupan dan dijual di pasar.

Ghana (Ashanti Region). Meskipun lebih dari setengah dari populasi Daerah

Ashanti (pusat Ghana) tinggal di perkotaan (51% pada tahun 2000), kedua

kabupaten - Ejisu Juaben dan Ahafo Ano Selatan - dimana data dikumpulkan

terutama pedesaan. Selanjutnya, seluruh wilayah produktif yang mana kegiatan

utama adalah pertanian. Ejisu Juaben Kabupaten namun lebih padat dan lebih

dekat ke Kumasi daripada Ahafo Ano Selatan. Di Ashanti Region, di samping

kelompok etnis mayoritas, Asante, pada tahun 2000, 11% penduduk adalah

pendatang internal terutama dari utara dan timur. Di kedua kabupaten, data

dikumpulkan pada rumah sakit kabupaten, dua sampai tiga pusat kesehatan, dan

beberapa klinik kecil. Jarak bahwa responden pergi ke fasilitas kesehatan untuk

ANC bervariasi di Ashanti Region. Wanita sering menggunakan taksi atau

minibus, tapi mereka yang tinggal jauh dari pusat kesehatan berjalan hingga satu

jam sebelum dijemput, sedangkan wanita yang tinggal di pusat pusat kota juga

menggunakan transportasi untuk perjalanan jarak pendek.

Ghana (Upper East Region). Pengumpulan data berlangsung di Distrik Kassena-

Nankana, yang terletak di Upper East Daerah, di utara Ghana. Daerah ini

berbatasan dengan Burkina Faso dan Togo, merupakan bagian dari Sahel. Disana

hujan hanaya terjadi satu kali dalam semusim yang biasanya dimanfaatkan untuk

bertanam padi, maize, dan sayur. sebagian besar penduduk bermigrasi. Upper

East adalah wilayah perkotaan Ghana (16% urbanisasi, pada tahun 2000) dan

populasi beragam etnis. Namun, kelompok etnis terkonsentrasi di distrik tertentu:

di Distrik Kassena-Nankana yang Kassena dan Nankani membuat hampir 90%

dari populasi. Dalam Kassena-Nankana District modal (Navrongo) ada sebuah

rumah sakit kabupaten dan penjangkauan layanan berbasis masyarakat umum

diarea tersebut. Meskipun demikian, di Kassena-Nankana, wanita berjalan sampai

satu jam untuk mencapai fasilitas kesehatan terdekat dan lebih lama untuk

kesehatan yang lebih besar pusat.

Metode

Pernyataan etika

Keseluruhan izin etika diperoleh dari Komite Etika Penelitian Klinik, Rumah

Sakit Klinik-Universitas Barcelona. Izin etika lokal izin diperoleh terpisah pada

setiap situs: in Ghana, izin diperoleh dari Review Institusi Dewan Navrongo Pusat

Penelitian Kesehatan, Navrongo dan Komite Etika Penelitian Manusia,

Universitas Sains & Teknologi Kwame Nkrumah, Kumasi; di Kenya, izin

diperoleh dari Lembaga Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Atlanta

dan dari Komite Riview Etik National, Medical Research Institute Kenya,

Nairobi; dan di Malawi, izin diperoleh dari Universitas Penelitian Kedokteran

dan Komite Etika. Seperti yang telah disetujui oleh semua komite peninjau etika

dan review kelembagaan, informed consent diperoleh secara lisan dari peserta

penelitian. Penelitian secara lisan lebih dipilih dibanding penelitian tertulis karena

prosedur penelitian tersebut memiliki risiko lebih rendah untuk partisipan belajar

dan mencegah kemungkinan adanya pengaruh negatif dari persetujuan tertulis

pada hubungan antara peneliti dan responden. Dengan persetujuan peserta,

persetujuan verbal suara direkam sebelum setiap wawancara atau diskusi

kelompok terarah.

Pengumpulan Data

Data dikumpulkan sebagai bagian dari program yang lebih luas dari

penelitian kualitatif yang menginvestigasi konteks sosial dan budaya pada malaria

selama kehamilan. Di daerah endemik malaria, seperti lokasi penelitian, intervensi

untuk pencegahan dan pengendalian malaria selama kehamilan (IPTp dan ITN)

direkomendasikan sebagai bagian dari rutinitas ANC di fasilitas kesehatan (lihat

Tabel 1). Sebagai perempuan pemanfaatan ANC di fasilitas kesehatan memainkan

peran penting dalam penyerapan intervensi ini, faktor-faktor yang mempengaruhi

menjelajahi ANC kehadiran karena itu merupakan tujuan utama dari program ini

penelitian.

Penelitian ini dikoordinasikan oleh sebuah tim ilmuwan sosial,

berdasarkan di Barcelona (Spanyol), dan dilakukan bekerja sama dengan pusat

penelitian lokal. Di setiap lokasi, petugas lapangan, fasih dalam bahasa lokal dan

dengan pengalaman penelitian ilmu sosial, menghabiskan banyak waktu di

pemukiman dimana data yang dikumpulkan. Anggota tim ilmu sosial Barcelona

melaksanakan kunjungan lapangan tiap tiga bulan untuk berpartisipasi dalam

pengumpulan data, memberikan pelatihan yang berkelanjutan, dan melakukan sesi

tanya jawab.

Di Kenya, kerja lapangan selama 16 bulan dilakukan antara September

2009 dan Januari 2011. Di Malawi, kerja lapangan itu dibagi dalam dua periode:

tiga bulan (Mei sampai Agustus 2009), dan sembilan bulan (Oktober 2010-Juni

2011). Di Ashanti Region, Ghana, kerja lapangan dilakukan antara April 2009 dan

Agustus 2011. Akhirnya di Upper East Region ada dua periode lapangan: Juli-

Desember 2009 dan April 2010 sampai Maret 2011. Dibantu oleh dua peneliti

yang berbasis Barcelona (AM dan CP), petugas lapangan melakukan wawancara

dan diskusi kelompok terfokus menggunakan bahasa lokal atau bahasa Inggris

tergantung pada preferensi responden. Jika responden setuju, tanggapan mereka

direkam dan kemudian ditranskrip verbatim dan diterjemahkan ke dalam bahasa

Inggris untuk analisis. Jika responden keberatan direkam, catatan rinci

dilampirkan. Petugas lapangan (bersama dengan AM dan CP) melakukan

observasi lapangan reguler di masyarakat dan fasilitas kesehatan lokal. Di setiap

lokasi, sekelompok wanita hamil yang dipilih sebagai studi kasus dan

diwawancarai tiga sampai enam kali sebelum maupun setelah kelahiran untuk

memperoleh pengalaman mereka. Wawancara individu biasanya dilakukan di

rumah responden, atau, di tempat kerja tenaga kesehatan. Fokus diskusi kelompok

dilakukan di tempat-tempat pertemuan masyarakat, biasanya luar ruangan di

bawah pohon.

Sebuah pendekatan yang fleksibel dan berulang dilakukan untuk

pengumpulan data. Mulai dari pertanyaan penelitian yang luas, topik dieksplorasi

dan pertanyaan yang diajukan selama wawancara tergantung pada tema muncul

dari data. Pengumpulan data dan analisis dilakukan secara paralel, dimana tema

yang muncul dapat diidentifikasi dan dimasukkan ke dalam pedoman wawancara

untuk memberikan wawasan komprehensif ke dalam topik yang relevan.

Beberapa teknik yang digunakan untuk menjamin reliabilitas temuan: data

di-triangulasi menggunakan berbagai metode kualitatif (wawancara, kelompok

fokus dan pengamatan) dengan kisaran responden tertentu (Tabel 4). Selain itu,

pengumpulan data (dan analisis) dilakukan oleh lebih dari satu anggota tim

peneliti untuk mengurangi potensi bias data karena salah satu individu. Studi

kasus juga memberikan kesempatan yang berguna untuk mengembangkan

hubungan dengan responden dan mengkonfirmasi keakuratan dari wawancara

sebelumnya.

Responden

Di situs, untuk memastikan bahwa berbagai perspektif dibentuk dan

karenanya bisa meningkatkan reliabilitas temuan, wawancara kelompok dan

individual dilakukan dengan wanita hamil dan jenis-jenis responden lain. Oleh

karena itu, berbagai strategi digunakan untuk mengidentifikasi responden

potensial. Dalam contoh pertama, wanita hamil penduduk setempat dalam

penelitian diidentifikasi baik dengan bantuan pemimpin masyarakat (yang sering

memiliki kontak dengan berkolaborasi bersama pusat penelitian lokal) atau di

fasilitas kesehatan ketika menghadiri ANC. Selain itu, snowball sampling

digunakan: wanita hamil dikenalkan dengan teman-teman atau kerabat hamil.

Menggunakan purposive sampling, berbagai upaya dilakukan untuk memastikan

bahwa staf peneliti mewawancarai ibu hamil yang menikah dan belum menikah

pada berbagai usia, paritas dan usia kehamilan dari seluruh pemukiman yang

berbeda (dalam lokasi lahan). Perempuan yang diidentifikasi pada awal kehamilan

juga terdaftar sebagai studi kasus. Pada akhirnya, jumlah ibu hamil yang

diwawancarai adalah hasil dari directed sampling dan titik jenuh, dimana tidak

ada wawasan baru lanjut diidentifikasi dari wawancara.

Sebuah titik pendekatan kejenuhan juga diterapkan terhadap total sampel

petugas layanan kesehatan, pemimpin setempat dan kerabat wanita hamil. Tenaga

kesehatan yang terlibat dalam ANC diidentifikasi di fasilitas kesehatan setempat,

sedangkan penyedia layanan kesehatan lainnya, seperti dukun bayi (dukun bayi),

diidentifikasi melalui kontak dengan responden lainnya. Pemimpin (tokoh

masyarakat dan orang tua) juga diidentifikasi melalui snowball sampling dan

kontak dengan para pemimpin lokal.

Analisis Data

Data dari setiap situs pertama kali dianalisis secara terpisah dan kemudian

dikombinasikan. Menggunakan Atlas Ti 6 (Software Ilmiah, Berlin, Jerman),

kode buku dikembangkan, bekerja sama dengan petugas lapangan / ilmuwan

sosial, menggunakan kombinasi kategori yang dibentuk berdasarkan pertanyaan

penelitian asli (contoh luas dasar Kode termasuk 'pertama ANC', 'IPTp' dll) dan

kode yang muncul dari data menggunakan pendekatan Grounded Teori [27]. Kode

buku bersifat fleksibel dan kode dinilai ulang selama pengumpulan data dan

direvisi sesuai dengan munculnya tema baru. Berdasarkan diskusi antara CP dan

AM, data dari empat lokasi pada kode kunci yang relevan dengan kehadiran ANC

(misalnya 'pengungkapan kehamilan', 'kehamilan pertama') diekstraksi dan

dikumpulkan. Data dari empat lokasi di kode-kode yang berbeda kemudian

dibandingkan dan terletak di data spesifik-lokasi.

Tabel 4 Jumlah dan tipe responden dalam studi kasus

Metode Tipe

responden

Ghana

(Ashanti

region)

Ghana

(Upper

east)

Kenya Malawi Total

Studi kasus Wanita

hamil

19 18 12 18 67

Wawancara

individual

Wanita

hamil

84 64 69 68 285

secara

mendalam

Pelayan

kesehatan

33 34 17 21 105

Kerabat 26 29 20 16 91

Pemimpin

opini

12 12 10 12 46

Grup

diskusi

fokus

Anggota

komunitas

10 16 9 16 51

Hasil

Hasil temuan yang disajikan didasarkan pada wawancara individu yang

mendalam dengan 285 wanita hamil, 105 penyedia layanan kesehatan (terlibat

dengan penyediaan ANC di fasilitas kesehatan atau dukun bayi), 91 kerabat dan

46 pemimpin opini. 51 kelompok fokus lebih lanjut melakukan diskusi dengan

anggota masyarakat dan 67 perempuan direkrut sebagai studi kasus dan

diwawancarai setidaknya tiga kali (lihat Tabel 4 untuk rincian spesifik lokasi).

Temuan ini juga diinformasikan dengan analisis pengamatan yang dilakukan pada

setiap situs dan dicatat sebagai catatan lapang oleh anggota tim peneliti. Selama

bagian berikut, karena alasan singkatnya, situs disebut sebagai 'Kenya', 'Malawi',

'Ashanti Region' dan 'Upper East Region '. Singkatan ini tidak boleh ditafsirkan

sebagai segala upaya generalisasi regional atau nasional.

Persepsi Perempuan terhadap ANC dan Alasan Menghadiri

Walaupun deskripsi perempuan terhadap ANC bervariasi, secara keseluruhan,

mereka tidak ingat menerima semua prosedur rekomendasi WHO (Tabel 1).

Deskripsi yang juga sering kabur dan terfokus pada pengalaman prosedur, seperti

menerima suntikan atau tablet, daripada tujuan kunjungan mereka. Perempuan

Kenya difokuskan pada palpasi, menerima tablet 'penambah darah' dan suntikan

dan umumnya kurang akrab dengan prosedur lainnya atau tujuan mereka (seperti

IPTp). Perempuan Ghana dan Malawi menekankan penimbangan (di Malawi dan

Upper East Region, Ghana ANC itu disebut, 'skala'), dan juga umumnya

memeriksa posisi bayi, dan penyediaan obat-obatan dan suntikan. Di Malawi,

perempuan dapat membedakan 'pil darah' dan obat malaria, dan ingat saat

diberikan ITN. Perempuan di Ghana dilaporkan memiliki tangan mereka 'terikat',

tapi tidak secara eksplisit mengaitkan hal ini dengan pengukuran tekanan darah.

Wanita dijelaskan akan disuntikkan dan dites, tetapi menyebutkan khusus tes HIV

hanya dilakukan beberapa kali di Malawi, dan referensi untuk tes sifilis dan

analisis hemoglobin yang jarang dilakukan keseluruhan. Memang, wawancara

dengan petugas kesehatan dan pengamatan menunjukkan bahwa, sering sebagai

akibat dari kekurangan atau masalah infrastruktur, tidak semua prosedur ANC

yang direkomendasikan dilakukan kepada setiap wanita atau di semua fasilitas

kesehatan. Kurangnya pengiriman prosedur tertentu, seperti tes sifilis dan analisis

hemoglobin, sehingga mempengaruhi deskripsi perempuan tentang ANC.

Pada semua situs, perempuan menyatakan bahwa mereka menghadiri

ANC memantau kemajuan kehamilan mereka atau untuk memeriksa posisi anak

yang belum lahir. Dalam Upper East Region, perempuan yang hadir ANC

mengidentifikasi masalah selama kehamilan, sedangkan, di Ashanti Region,

perempuan juga menyoroti pentingnya mengambil obat-obatan yang diberikan

selama ANC untuk menjamin kondisi kehamilan dan perkembangan bayi. Lebih

jauh lagi, Responden Ghana, khususnya di Ashanti Region, memandang ANC

sebagai bagian dari kehamilan: menghadiri klinik adalah hal yang sudah biasa

wanita lakukan. Dalam Upper East Region, ANC sering dianggap wajib:

merupakan kewenangan petugas kesehatan atau dengan gagasan yang kabur itu

menjadi 'hukum'. Juga terkait dengan kewenangan petugas kesehatan, di Kenya,

memperoleh kartu ANC (kartu kelahiran) memotivasi kehadiran. Kartu,

diselesaikan oleh staf kesehatan, berisi rincian kehadiran ANC dan responden

Kenya menyarankan bahwa tanpa kartu, mereka akan mengalami masalah jika

mereka mendatangi fasilitas kesehatan untuk bersalin: wanita takut ditegur oleh

staf perawatan kesehatan, atau ditolak saat meminta perawatan. Meskipun hal ini

memainkan peran yang lebih kecil di Ghana dan Malawi, referensi juga dibuat

untuk kartu ANC kartu 'pentingnya menghindari konflik dengan staf kesehatan.

Usia Gestasi dan Waktu Inisiasi ANC

Kedua petugas kesehatan dan anggota masyarakat lainnya menegaskan

bahwa bagi perempuan di semua lokasi, usia kehamilan adalah konsep yang

bermakna dan dipengaruhi kehadiran ANC. Meskipun estimasi mereka tidak

selalu akurat, perempuan berbicara tentang usia kehamilan kehamilan mereka -

sering mengukur perkembangan dalam bulan - dan melaporkan bahwa ini

terpengaruh ketika mereka memulai ANC. Meskipun primagravida, terutama

perempuan muda dan remaja, yang kurang tertentu (seperti yang diuraikan di

bawah), umumnya, perempuan menjadi menyadari kehamilan mereka sebagai

akibat dari satu atau dua bulan amenore. Namun, usia kehamilan memiliki

pengaruh yang bervariasi terhadap inisiasi ANC di situs: responden dari

berbagaikategori cenderung untuk mengkarakterisasi perempuan di Ghana secara

umum mulai ANC sekitar bulan ketiga atau keempat kehamilan, dimana

perempuan di Kenya dan Malawi sering dilaporkan membuat kunjungan pertama

mereka di sekitar bulan keenam atau ketujuh.

Kekhawatiran reproduksi dan Ketidakpastian

Masalah kesehatan sebelumnya atau yang sedang berlangsung - terkait

kehamilan atau hal lain - perempuan diminta untuk mencari perawatan di fasilitas

kesehatan di awal kehamilan (pertama atau awal trimester kedua). Di Ghana,

umumnya, perempuan dimulai ANC pada awal kehamilan dan, dari kunjungan

pertama, ANC dilakukan secara terfokus tergantung masalah: petugas kesehatan

dilaporkan memperhatikan keluhan perempuan dan memberikan solusi yang

mungkin. Wanita Malawi dan Kenya yang mengeluh sakit selama awal kehamilan

umumnya tidak menghadiri ANC tapi berusaha mencari perawatan di fasilitas

kesehatan, tanpa mengungkapkan kehamilannya kepada staf. Namun, pada semua

situs, pengalaman komplikasi kehamilan sebelumnya memotivasi perempuan

untuk mencari ANC di awal kehamilan. Meskipun wanita menggambarkan

bagaimana beberapa bulan amenorrhea yang pada umumnya cukup untuk

memastikan kehamilan, baik petugas kesehatan dan ibu hamil melaporkan bahwa,

di fasilitas kesehatan, palpasi sering digunakan untuk mengkonfirmasi kehamilan

pada 12 minggu. Tes kehamilan yang tersedia di fasilitas kesehatan lebih besar di

semua situs, tetapi mereka sering mahal, khususnya di Kenya dan Malawi (sekitar

$ 2 di Kenya). Oleh karena itu, umumnya kehamilan tidak dikonfirmasi dengan

tes, kecuali di rumah sakit kabupaten di Ghana, di mana tes kehamilan yang

digunakan dalam kasus ketidakpastian. Ketidakpastian ini pada trimester pertama,

sebelum palpasi, diperpanjang untuk kedua wanita dan petugas kesehatan. Di

Malawi dan Kenya, ini memiliki implikasi untuk ANC kehadiran: seperti yang

dieksplorasi di bawah ini, ada laporan dari petugas kesehatan menginstruksikan

wanita untuk kembali ketika mereka mampu mengkonfirmasi kehamilan (atau

kehamilan dikonfirmasi di tempat lain) dan melakukan prosedur ANC.

Setiap ketidakpastian status kehamilan diucapkan untuk wanita yang

sebelumnya mengalami kesulitan hamil atau membawa kehamilan untuk jangka

panjang. Mengingat peran sentral bahwa reproduksi sering memainkan dalam

kehidupan perempuan dan stigma yang mengelilingi infertilitas, termasuk

implikasi yang tanpa anak miliki untuk hubungan wanita dengan suami wanita

dan mertua, bagi para wanita, mengkonfirmasikan kehamilan adalah sangat

penting. Di Malawi, dan pada tingkat lebih rendah di Ghana, ada juga

ketidakpastian tentang kehamilan terkait dengan penggunaan kontrasepsi metode

tradisional dan modern. Dalam ketiga situs, kebingungan tentang amenore yang

berhubungan dengan kontrasepsi suntik mengakibatkan perempuan yang jelas

tentang status kehamilan mereka dan dalam beberapa kasus menyebabkan ANC

tertunda. Di Ghana, profesional kesehatan terkait ketidakpastian menstruasi dan

tidak teratur mengenai kehamilan terhadap infeksi menular seksual.

Ketidakpastian dan ambiguitas seputar kehamilan, terutama pada trimester

pertama juga memiliki implikasi untuk pengungkapan kehamilan, seperti yang

dijelaskan di bawah ini.

Paritas, Usia dan Kehamilan Pengungkapan

Paritas memiliki dampak yang kompleks pada ANC inisiasi. Misalnya,

terbiasa dengan pengalaman kehamilan, tanda-tanda dan gejala yang terkait,

beberapa primagravidae lebih cenderung untuk mencari nasihat dan bantuan dan

memulai ANC sebelumnya. Namun, kurangnya keakraban dengan tanda-tanda

kehamilan juga mendorong ketidakpastian: kurang mungkin untuk mengenali

kehamilan, mereka lebih rentan terhadap sengaja menunda ANC. Meskipun

demikian, keputusan ini tidak diambil sendiri dan atas dasar saran dari wanita

yang lebih tua, primagravidae mempercepat kunjungan pertama mereka ANC.

Misalnya, jika seorang ibu menyadari kehamilan putrinya - dan, pada kesempatan,

yang tampaknya terjadi sebelum remaja menyadari dirinya - dia akan

membantunya dalam menghadiri ANC sesegera mungkin. bulan keempat) untuk

menghindari penderitaan sihir yang dapat membahayakan kehamilan. Di Kenya

dan di Ghana, wanita hamil (dan anggota masyarakat lainnya) menggambarkan

bagaimana mereka berada pada risiko yang lebih besar sihir dan kadang-kadang

dikaitkan gangguan kehamilan ilmu sihir. Namun, ini tidak dipandang sebagai

alasan untuk menunda ANC. Selanjutnya, di Ghana, meskipun perempuan

mengakui bahaya sihir dan ancaman personalistik untuk kehamilan (ancaman

yang ditimbulkan oleh makhluk hidup manusia atau non-manusia), mereka

enggan untuk berbicara tentang mereka. Pada semua situs, pengungkapan adalah

masalah yang sangat sensitif bagi wanita yang mengalami gangguan kehamilan

dijelaskan. Sebagai contoh, meskipun seorang wanita Kenya, yang sebelumnya

mengalami beberapa gangguan kehamilan yang tidak dapat dijelaskan, bersedia

untuk diwawancarai pada awal kehamilan, dia tidak memberitahu teman-teman

terdekat dan tetangga. Kemudian, dia melaporkan kehilangan kehamilan, dan

meskipun dia tidak menolak untuk diwawancarai langsung, selanjutnya, setiap

kali didekati, dia tidak punya waktu untuk berbicara. Terlepas dari kekhawatiran

tentang gosip, malu dan sihir, hal itu mungkin untuk mengidentifikasi dan

mewawancarai wanita selama awal kehamilan. Kontak dibuat di fasilitas

kesehatan, atau dengan bantuan tokoh masyarakat atau wanita hamil lainnya.

Meskipun jumlahnya bervariasi di seluruh situs - dari lima sampai dua belas di

Kenya di Malawi - secara total, lebih dari 30 wanita diwawancarai selama

trimester pertama kehamilan.

Berkenaan dengan wanita multipara lebih tua, petugas kesehatan bisa

mengkonfirmasi bahwa khususnya di Kenya dan Malawi, dan pada tingkat lebih

rendah di Ghana, mereka mengunjungi klinik di kemudian kehamilan: dalam

beberapa kasus, menunggu sampai bulan kesembilan. Menjadi lebih terbiasa

dengan pengalaman kehamilan, prioritas mereka mendapatkan kartu antenatal dan

mereka kurang peduli memantau kemajuan kehamilan.

Interaksi dengan Pekerja Kesehatan

Interaksi ibu hamil dengan staf kesehatan di ANC memiliki berbagai

implikasi bagi ANC kehadiran. Responden (termasuk wanita hamil, keluarga

mereka, anggota masyarakat dan pemuka pendapat) melaporkan bahwa menunda

ANC sampai trimester ketiga, menyebabkan hukuman dari petugas kesehatan, hal

ini terutama terjadi jika seorang wanita tiba di fasilitas kesehatan untuk

memberikan tanpa sebelumnya hadir ANC. Oleh karena itu, seperti yang

dijelaskan sebelumnya, ketakutan perempuan hukuman dari petugas kesehatan

kadang-kadang diminta ANC kehadiran.

Interaksi perempuan dengan staf kesehatan juga dapat mengakibatkan

tertunda ANC. Contoh yang paling ekstrim di Kenya melibatkan satu langsung

dan satu laporan langsung dari wanita yang menghadiri ANC pada trimester

pertama, tapi dikirim pulang dan diperintahkan untuk kembali pada trimester

kedua, saat kehamilan mereka terlihat dan dapat dikonfirmasi melalui palpasi.

Laporan-laporan ini dari wanita hamil bertentangan dengan laporan staf kesehatan

Kenya yang mengatakan bahwa mereka mendorong wanita hamil untuk

menghadiri ANC segera setelah mereka menyadari bahwa mereka hamil. Di

Malawi, selama pengumpulan data, tiga perempuan dirujuk ke rumah sakit dari

pusat kesehatan karena petugas kesehatan tidak dapat mengkonfirmasi kehamilan.

Selain itu, selama pembicaraan kesehatan tenaga kesehatan Malawi tidak

menyarankan wanita mengenai kapan memulai ANC, tapi ketika pesan seperti itu

diberikan, secara umum, perempuan disarankan untuk memulai ANC di bulan

ketiga dan jarang melakukan negara anggota staf.

Untuk primagravidae, pengungkapan kehamilan mempengaruhi waktu

ANC. Di semua situs, semua jenis responden melaporkan bahwa remaja dan

wanita muda yang belum menikah menyembunyikan kehamilan mereka dan

tertunda ANC untuk menghindari implikasi sosial potensi kehamilan: dikeluarkan

dari sekolah, dikeluarkan dari kelahiran mereka rumah, mitra ditinggalkan,

stigmatisasi dan gosip. Di Sebaliknya, wanita yang lebih tua tidak membuat upaya

aktif untuk menyembunyikan mereka kehamilan. Namun, mereka hanya akan

langsung mengungkapkan mereka kehamilan untuk kerabat dekat dan suami

mereka. Meskipun ambivalen terhadap orang lain menemukan kehamilan mereka,

yang mereka dianggap tak terelakkan sebagai kehamilan berlangsung, perempuan

waspada akan dituduh sombong dengan menyebarkan berita terbuka. perempuan

harus mulai segera setelah mereka menyadari bahwa mereka sedang hamil. Di

Pengungkapan kehamilan terbatas umumnya dilaporkan sebagai sarana untuk

menghindari gosip dan potensi malu jika seorang wanita tidak membawa

kehamilannya dengan istilah. Di Malawi, namun, ada laporan tentang perempuan

menunda pengungkapan kehamilan dan ANC (sampai kedua situs di Ghana,

perempuan umumnya disarankan untuk menghadiri ANC segera setelah mereka

menyadari bahwa mereka hamil dan tidak ada perempuan yang diamati yang

mendatangi fasilitas kesehatan bagi ANC selama trimester pertama dikirim

kembali ke rumah.

Terlepas dari pesan dan teguran bahwa perempuan mengalami, saran

petugas kesehatan 'pada umumnya terpercaya dan wanita mengaku mengikuti

instruksi mereka. Hal ini dicontohkan oleh sikap perempuan untuk

menindaklanjuti janji ANC: penjadwalan dipandang sebagai wajib. Selanjutnya,

observasi menegaskan bahwa komunikasi antara perempuan menghadiri ANC dan

staf kesehatan adalah terbatas dan sering didaktik. Di Kenya dan Malawi,

pendidikan kesehatan diberikan dalam kelompok dan meskipun selama kunjungan

ANC ada peluang untuk dialog dengan staf kesehatan, pengamatan menunjukkan

bahwa wanita hamil jarang mengambil keuntungan dari hal ini. Di Ghana,

bagaimanapun, pembicaraan kesehatan yang diberikan kurang sering dan

informasi diberikan atas dasar satu-ke-satu dalam konsultasi. Selain itu, selama ini

konsultasi tions, staf kesehatan wanita bertanya langsung tentang masalah

kesehatan mereka. Staf kesehatan menjelaskan bahwa, sebagai akibat dari transisi

ke terfokus ANC, informasi tidak lagi diberikan kepada ibu hamil selama

pembicaraan kesehatan. Interaksi antara ibu hamil dan petugas kesehatan selama

ANC juga dipengaruhi oleh faktor sosial. Pada fasilitas kesehatan, komunikasi

cenderung lebih dua arah jika seorang wanita itu relatif kaya atau berpendidikan

atau memiliki hubungan keluarga atau persahabatan dengan petugas kesehatan.

Anggota tim peneliti mengamati wanita tersebut menangani petugas kesehatan

pada istilah yang relatif sama. Ini kontras dengan biasanya tenang, pendiam, sikap

kepala di bawah perempuan lain saat berinteraksi dengan staf kesehatan selama

ANC. Perempuan Kenya juga melaporkan chastisements, dan diskriminasi sosial

di fasilitas kesehatan bila jarak kelahiran mereka dianggap tidak memadai.

Beberapa wanita dengan anak-anak karena itu akan menghindari mendatangi

fasilitas kesehatan, dan ini dapat menyebabkan menunda kunjungan pertama

mereka. Sebaliknya, meskipun pada situs lain, jarak kelahiran yang tepat

digambarkan sebagai penting, perempuan tidak menyebutkan memiliki anak muda

sebagai alasan untuk menunda ANC.

Biaya Langsung dan Tidak Langsung ANC

Di Kenya, dari pengamatan dan wawancara dengan ibu hamil, tampak

jelas bahwa biaya untuk ANC bervariasi di seluruh fasilitas kesehatan dan

responden antara: biaya kecil yang dikenakan untuk kartu ANC dan juga, jika

tersedia, tes laboratorium. Demikian pula, dan terlepas dari asuransi kesehatan

gratis bagi ibu hamil, di Ashanti Region, insiden pengisian untuk beberapa

layanan ANC dilaporkan: meskipun, tidak ditemui di semua fasilitas, sistem harga

tidak jelas dan akibatnya subjek pengaduan perempuan. Selain itu, staf kesehatan

de-jelaskan upaya administrasi kesehatan setempat untuk mengatasi korupsi dan

menuntut mereka yang bertanggung jawab. Sebaliknya, di Upper East Region,

ANC sebagian besar gratis. Namun, dalam beberapa kasus, sebagai akibat dari

kekurangan, wanita diharuskan untuk membawa serta pasokan medis, seperti

botol untuk pengambilan sampel urin. Di Ghana, ITN ditawarkan dengan biaya

bersubsidi sebesar $ 2 untuk wanita hamil dan ada kekurangan biasa. Meskipun

tuduhan itu tidak dikenakan untuk kunjungan ANC di Malawi, wanita

diperintahkan untuk membeli pengganti paspor kesehatan generik karena

kekurangan kartu ANC.

Saat dilakukan ANC juga mensyaratkan biaya tidak langsung. Biaya

perjalanan bervariasi antara situs dan responden di setiap situs: misalnya, di

bagian utara Ghana, di mana kendaraan menyediakan transportasi umum yang

langka, wanita terutama berjalan ke klinik dan biaya perjalanan yang minimal. Di

Kenya dan Malawi, sepeda taksi yang tersedia, dan dalam terang kelelahan yang

berhubungan dengan kehamilan, perempuan yang mampu membayar,

melakukannya. Perempuan lain berwisata untuk sepeda suami mereka dan, di

Kenya, sebagian wanita menggunakan taksi sepeda motor karena kenyamanan

mereka lebih besar. Biaya tidak langsung lainnya termasuk makanan yang dibeli

wanita sementara menunggu untuk hadir, baik untuk diri sendiri atau anak-anak

mereka yang menyertainya. Mengingat sifat sangat sosial kunjungan ANC, wanita

dengan sumber daya yang tersedia menghabiskan uang untuk pakaian dan

kunjungan ke salon sebelum menghadiri (semua perempuan namun membuat

upaya untuk terlihat pintar). Banyak perempuan dibudidayakan tanah bersama

dengan suami dan anggota keluarga lainnya dan sering bertanggung jawab untuk

memasak makanan untuk anggota keluarga, mengambil waktu dari kegiatan ini

karena itu mewakili biaya kesempatan. Ada juga biaya non-moneter: kehamilan,

dikombinasikan dengan tuntutan kerja lanjutan perempuan (yang terus hingga

pengiriman dan memulai kembali segera setelah), sering pengalaman yang

melelahkan bagi perempuan dan perjalanan ke fasilitas kesehatan mewakili beban

fisik.

Penundaan ANC inisiasi tidak namun semata-mata karena biaya langsung

dan tidak langsung terkait. Sifat ANC janji penjadwalan oleh staf kesehatan, dan

perempuan memahami-ing janji sebagai wajib juga memberikan kontribusi untuk

inisiasi tertunda, terutama di Kenya. Di Kenya dan Ghana, baik perempuan

maupun petugas kesehatan menggambarkan bagaimana tindak lanjut janji

umumnya dijadwalkan selama satu bulan setelah setiap janji, kecuali pada

minggu-minggu sebelum tanggal jatuh tempo mereka, ketika perempuan

dijadwalkan untuk kunjungan mingguan atau dua mingguan. Di Malawi, janji itu

setiap dua bulan kecuali selama bulan kesembilan. Wanita, khususnya di Kenya

dan Malawi, melaporkan bahwa mereka tidak akan menghadiri ANC sampai

bulan keenam atau ketujuh untuk meminimalkan jumlah perjalanan dan karena itu

total biaya ANC. Sebagai perempuan memandang janji dijadwalkan sebagai

wajib, menghadiri pada bulan ketiga kehamilan berpotensi menghasilkan delapan

perjalanan ke fasilitas kesehatan (dengan asumsi bahwa pada bulan terakhir janji

dua minggu diatur dan tidak termasuk pengiriman di fasilitas kesehatan).

Berbagai faktor juga dimediasi akses perempuan terhadap sarana yang

diperlukan untuk memenuhi biaya langsung dan tidak langsung dari ANC. Pada

semua situs, perempuan terutama yang terlibat dalam pertanian subsisten, namun,

melalui keterlibatan mereka dalam usaha kecil, ada yang mampu mendapatkan

akses ke uang tunai. Wanita tanpa akses langsung ke kas sering mengandalkan

suami atau kerabat mereka untuk memenuhi biaya, yang semakin merumitkan

pengambilan keputusan tentang ANC inisiasi. Dalam beberapa kasus,

bagaimanapun, itu tidak hanya soal akses ke uang tunai, tetapi juga akses ke

sarana transportasi, seperti sepeda suami, untuk mencapai fasilitas kesehatan.

Laporan perempuan menunda inisiasi ANC karena keberatan dari suami mereka

atau saudara yang bertanggung jawab untuk pengeluaran rumah tangga yang

namun langka. Kesulitan yang dihadapi beberapa wanita untuk mengakses kas

disorot oleh pengalaman seorang wanita Kenya yang bekerja sebagai pengasuh

live-in: dia melaporkan menunggu majikannya, yang tahu kehamilannya, untuk

membayar gajinya sebelum memulai ANC.

Suami dan Stigma terkait HIV

Di Malawi dan Kenya, petugas kesehatan mempromosikan keterlibatan

suami di ANC melalui, misalnya, memberikan perlakuan istimewa dan selendang

gratis bagi anak mereka jika suami menghadiri ANC dengan istrinya. Untuk

sebagian kecil wanita Kenya, bagaimanapun, partisipasi suami di ANC

pengambilan keputusan, dikombinasikan dengan stigma terkait HIV, memiliki

implikasi negatif terhadap kehadiran ANC mereka: perempuan waspada

menghadiri ANC karena mereka akan diberitahu tentang status HIV mereka dan

hasil positif memiliki konsekuensi jika suami mereka menemukan status mereka.

Suami sering menolak untuk diuji dan agak, dalam kasus yang paling ekstrim,

menuduh istri mereka perzinahan dan meninggalkan mereka. Dalam terang ini,

salah satu studi kasus Kenya melaporkan menunda ANC untuk menunda

menemukan status HIV-nya. Hal ini dimungkinkan, karena meskipun HIV / AIDS

tidak disebutkan pada kartu ANC, orang tahu bagaimana menafsirkan informasi

yang tersedia pada kartu untuk menentukan status HIV dan seorang wanita Kenya

telah berusaha untuk merusak kartu ANC untuk menyembunyikan statusnya.

Selanjutnya, perempuan Kenya yang enggan untuk berbicara tentang tes HIV:

kecuali secara khusus meminta, mereka tidak akan menyebutkannya sebagai

bagian dari ANC. Meskipun ada juga laporan stigma terkait HIV di Malawi, pada

umumnya, perempuan Malawi menggambarkan pentingnya mengetahui status

mereka dan tes HIV tidak diberikan sebagai alasan untuk menunda ANC. Di

Ghana, prevalensi HIV di lokasi penelitian jauh lebih rendah dan HIV / AIDS

tidak diangkat sebagai isu yang mempengaruhi ANC kehadiran.

RANGKUMAN

Kekhawatiran reproduksi dan Ketidakpastian

Masalah kesehatan sebelumnya atau yang sedang berlangsung - yang

berhubungan dengan kehamilan atau sebaliknya - perempuan diminta untuk

mencari perawatan di fasilitas kesehatan pada awal kehamilan (pertama atau awal

trimester kedua). Pada semua situs, pengalaman komplikasi kehamilan

sebelumnya termotivasi perempuan untuk mencari ANC pada awal kehamilan.

Meskipun wanita menggambarkan bagaimana beberapa bulan amenore pada

umumnya cukup untuk mengkonfirmasi kehamilan, baik petugas kesehatan dan

ibu hamil melaporkan bahwa, di fasilitas kesehatan, palpasi sering digunakan

untuk mengkonfirmasi kehamilan pada 12 minggu.

Di Malawi, dan pada tingkat lebih rendah di Ghana, ada juga

ketidakpastian tentang kehamilan terkait dengan penggunaan metode tradisional

dan modern kontrasepsi. Dalam ketiga situs, kebingungan tentang amenore yang

berhubungan dengan kontrasepsi suntik mengakibatkan perempuan yang jelas

tentang status kehamilan mereka dan dalam beberapa kasus menyebabkan

tertunda ANC. Di Ghana, profesional kesehatan terkait ketidakpastian menstruasi

dan tidak teratur mengenai kehamilan terhadap infeksi menular seksual.

Ketidakpastian dan ambiguitas seputar kehamilan, terutama pada trimester

pertama juga memiliki implikasi untuk pengungkapan kehamilan.

Paritas, Usia dan Kehamilan Pengungkapan

Paritas memiliki dampak yang kompleks pada ANC inisiasi. Misalnya,

terbiasa dengan pengalaman kehamilan, tanda-tanda dan gejala yang terkait,

beberapa primagravidae lebih cenderung untuk mencari nasihat dan bantuan dan

memulai ANC sebelumnya. Namun, kurangnya keakraban dengan tanda-tanda

kehamilan juga mendorong ketidakpastian: kurang mungkin untuk mengenali

kehamilan, mereka lebih rentan terhadap sengaja menunda ANC. Meskipun

demikian, keputusan ini tidak diambil sendiri dan atas dasar saran dari wanita

yang lebih tua, primagravidae mempercepat kunjungan pertama mereka ANC.

Berkenaan dengan wanita multipara lebih tua, petugas kesehatan bisa

mengkonfirmasi bahwa khususnya di Kenya dan Malawi, dan pada tingkat lebih

rendah di Ghana, mereka mengunjungi klinik di kemudian kehamilan: dalam

beberapa kasus, menunggu sampai bulan kesembilan. Menjadi lebih terbiasa

dengan pengalaman kehamilan, prioritas mereka mendapatkan kartu antenatal dan

mereka kurang peduli memantau kemajuan kehamilan.

Interaksi dengan Pekerja Kesehatan

Interaksi ibu hamil dengan staf kesehatan di ANC memiliki berbagai

implikasi bagi ANC kehadiran. Responden (termasuk wanita hamil, keluarga

mereka, anggota masyarakat dan pemuka pendapat) melaporkan bahwa menunda

ANC sampai trimester ketiga, menyebabkan hukuman dari petugas kesehatan, hal

ini terutama terjadi jika seorang wanita tiba di fasilitas kesehatan untuk

memberikan tanpa sebelumnya hadir ANC. Oleh karena itu, seperti yang

dijelaskan sebelumnya, ketakutan perempuan hukuman dari petugas kesehatan

kadang-kadang diminta ANC kehadiran.

Untuk primagravidae, pengungkapan kehamilan mempengaruhi waktu

ANC. Di semua situs, semua jenis responden melaporkan bahwa remaja dan

wanita muda yang belum menikah menyembunyikan kehamilan mereka dan

tertunda ANC untuk menghindari implikasi sosial potensi kehamilan: dikeluarkan

dari sekolah, dikeluarkan dari kelahiran mereka rumah, mitra ditinggalkan,

stigmatisasi dan gosip. Di Sebaliknya, wanita yang lebih tua tidak membuat upaya

aktif untuk menyembunyikan mereka kehamilan. Namun, mereka hanya akan

langsung mengungkapkan mereka kehamilan untuk kerabat dekat dan suami

mereka.

Biaya Langsung dan Tidak Langsung ANC

Di Kenya, dari pengamatan dan wawancara dengan ibu hamil, tampak

jelas bahwa biaya untuk ANC bervariasi di seluruh fasilitas kesehatan dan

responden antara: biaya kecil yang dikenakan untuk kartu ANC dan juga, jika

tersedia, tes laboratorium.

Saat dilakukan ANC juga mensyaratkan biaya tidak langsung. Biaya

perjalanan bervariasi antara situs dan responden di setiap situs: misalnya, di

bagian utara Ghana, di mana kendaraan menyediakan transportasi umum yang

langka, wanita terutama berjalan ke klinik dan biaya perjalanan yang minimal. Di

Kenya dan Malawi, sepeda taksi yang tersedia, dan dalam terang kelelahan yang

berhubungan dengan kehamilan, perempuan yang mampu membayar,

melakukannya. Perempuan lain berwisata untuk sepeda suami mereka dan, di

Kenya, sebagian wanita menggunakan taksi sepeda motor karena kenyamanan

mereka lebih besar. Biaya tidak langsung lainnya termasuk makanan yang dibeli

wanita sementara menunggu untuk hadir, baik untuk diri sendiri atau anak-anak

mereka yang menyertainya. Mengingat sifat sangat sosial kunjungan ANC, wanita

dengan sumber daya yang tersedia menghabiskan uang untuk pakaian dan

kunjungan ke salon sebelum menghadiri (semua perempuan namun membuat

upaya untuk terlihat pintar).

Suami dan Stigma terkait HIV

Di Malawi dan Kenya, petugas kesehatan mempromosikan keterlibatan

suami di ANC melalui, misalnya, memberikan perlakuan istimewa dan selendang

gratis bagi anak mereka jika suami menghadiri ANC dengan istrinya. Untuk

sebagian kecil wanita Kenya, bagaimanapun, partisipasi suami di ANC

pengambilan keputusan, dikombinasikan dengan stigma terkait HIV, memiliki

implikasi negatif terhadap kehadiran ANC mereka: perempuan waspada

menghadiri ANC karena mereka akan diberitahu tentang status HIV mereka dan

hasil positif memiliki konsekuensi jika suami mereka menemukan status mereka.

Suami sering menolak untuk diuji dan agak, dalam kasus yang paling ekstrim,

menuduh istri mereka perzinahan dan meninggalkan mereka. Seorang wanita

Kenya telah berusaha untuk merusak kartu ANC untuk menyembunyikan

statusnya.

Selanjutnya, perempuan Kenya yang enggan untuk berbicara tentang pengujian

HIV : kecuali secara khusus meminta, mereka tidak akan menyebutkannya

sebagai bagian ANC. Meskipun ada juga laporan stigma terkait HIV di Malawi,

pada umumnya, perempuan Malawi menggambarkan pentingnya mengetahui

status mereka dan tes HIV tidak diberikan sebagai alasanuntuk menunda ANC. Di

Ghana, prevalensi HIV di lokasi penelitianjauh lebih rendah dan HIV / AIDS

tidak diangkat sebagai isu yang mempengaruhi ANC.

Diskusi

Data nasional dan regional pada ANC menggambarkan kehadiran berbagai

tren di seluruh sub-Sahara Afrika [12]. Umumnya, perempuan ANC menghadiri

setidaknya sekali, seperti temuan penelitian ini mengkonfirmasi.

Meskipun demikian, di seluruh lokasi penelitian, data survei menunjukkan

dua pola terutama berbeda dari ANC : di satu sisi, lebih dari setengah perempuan

Ghana menghadiri ANC pada trimester pertama kehamilan dan kurang dari 10%

memulai ANC pada trimester ketiga; sedangkan, di Kenya dan Malawi, 12% dan

15% wanita, masing-masing, memulai ANC pada trimester pertama dan sekitar

40% pada trimester ketiga (Tabel 2). Data yang dikumpulkan untuk penelitian ini

juga beresonansi dengan pola-pola kehadiran ANC. Paling mencolok, pola-pola

yang sama diamati dalam dua sosial dan budaya situs yang berbeda: dua situs

Ghana yang sangat berbeda, di satu sisi, dan sebuah situs di Malawi dan Kenya, di

sisi lain. Namun, variasi ANC hadir juga diamati antara perempuan di setiap situs

(usia dan paritas diidentifikasi sebagai faktor kunci yang mempengaruhi waktu

Inisiasi ANC) menunjukkan bahwa waktu dalam perempuan pertama melakukan

kunjungan ANC merupakan subyek yang berpengaruh kompleks.

Apa yang ada di pikiran wanita yang melakukan ANC dan mengapa mereka

melakukan secara rutin ?

Secara keseluruhan, meskipun ada beberapa variasi di antara situs, wanita

hanya memiliki pemahaman yang samar mengenai prosedur ANC yang spesifik .

Temuan ini mirip dengan hasil penelitian kualitatif lainnya yang dilakukan di

Ashanti Region, Ghana: perempuan dilihat ANCnya sebagai sebuah paket dan

rincian prosedur khusus sebagai tambahan [28]. Ketidakjelasan ini tidak

mengherankan mengingat tidak teraturnya pemberian prosedur ANC (karena

kurangnya fasilitas atau ketidakmampuan perempuan untuk memenuhi biaya):

Temuan juga disorot dalam Burkina Faso, Uganda dan Tanzania [29,30]. Sebuah

faktor penyebab yang potensial adalah terbatasnya informasi yang perempuan

terima selama konsultasi, yang juga telah dilaporkan di bagian lain dari sub-

Sahara Afrika, dimana ANC digambarkan sebagai 'kesempatan yang terlewatkan'

untuk menginformasikan kepada perempuan tentang kemungkinan komplikasi

kehamilan [31-34].

Pemahaman yang terbatas ini dipengaruhi motivasi perempuan untuk

menghadiri ANC: mereka memiliki pemikiran umum tentang merawat kehamilan

mereka, seperti memeriksa posisi janin atau pemantauan kemajuan kehamilan,

yang ditemukan dalam temuan dari penelitian kualitatif yang lain [21].Tekanan

sosial tambahan juga dilaporkan: khususnya, di Kenya (seperti di Tanzania [23]),

menghindari teguran dari staf kesehatan ketika mereka mendatangi fasilitas

kesehatan untuk melahirkan – melalui pemeriksaan kartu ANC - adalah penting,

penghinaan bahwa perempuan dikhawatirkan memiliki implikasi sosial (malu)

tapi penolakan perawatan juga menjadi perhatian. Bagi wanita Ghana, ANC

dinormalisasi di Ashanti Region atau dilihat sebagai kewajiban di Upper East

Region.

Menjelaskan Pola kehadiran ANC dari berbagai situs/lokasi

Dibandingkan dengan menghadiri ANC setidaknya sekali selama

kehamilan, array yang lebih rumit dari faktor yang mempengaruhi waktu inisiasi

ANC adalah keprihatinan reproduksi dan ketidakpastian, paritas, usia dan

pengungkapan kehamilan, interaksi dengan staf kesehatan, dan biaya langsung

dan tidak langsung dari ANC. Menjelaskan bagaimana faktor-faktor ini

berkontribusi dengan pola yang diamati inisiasi ANC di empat lokasi adalah

menantang. Meskipun demikian, temuan ini menunjukkan bahwa perempuan

Ghana lebih mungkin untuk menghadiri ANC dalam trimester pertama sebagai

hasil dari kombinasi dari alasan yang saling terkait. Di Ghana, layanan ANC yang

lebih baik berorientasi dengan awal kehamilan dan ketidakpastian seputar

kehamilan: tes kehamilan yang lebih mudah diakses - meskipun hanya di rumah

sakit tingkat kabupaten dan karena itu perempuan dan staf kesehatan, dalam kasus

ketidakpastian, mampu mengkonfirmasi kehamilan dan tidak harus menunggu

untuk meraba. Dihadapkan dengan kehamilan yang terkonfirmasi, petugas

kesehatan dapat mulai menawarkan ANC. Namun, bahkan jika kehamilan tidak

dikonfirmasi, ANC di Ghana dilanjutkan karena penekanannya pada masalah pada

kesehatan perempuan .

Meskipun dalam masalah komunikasi di Ghana diamati, strategi fokus

masalah ini difasilitasi melalui komunikasi satu-satu antara ibu hamil dan petugas

kesehatan yang menggantikan pembicaraan mengenai kesehatan. Selain itu,desain

fokus masalah dan kemampuan untuk mengkonfirmasi kehamilan trimester

pertama, petugas kesehatan lebih mampu memberikan pesan yang jelas tentang

menghadiri ANC pada trimester pertama . Ini berarti bahwa penyakit selama awal

kehamilan mendorong perempuan untuk mengakses ANC di Ghana, sedangkan

perempuan di Malawi dan Kenya, yang juga biasanya mencari perawatan untuk

penyakit selama awal kehamilan, cenderung untuk melakukannya pada

fasilitas kesehatan tanpa mengungkapkan kehamilan mereka dan ini memiliki

implikasi potensial penting untuk obat-obatan persalinan yang berkontraindikasi

selama kehamilan. Selain itu, dalam kedua situs di Ghana ada tekanan sosial yang

sangat kuat untuk memulai ANC pada awal kehamilan, yang baik dipandang

sebagai wajib atau normalisasi antara perempuan.

Penjelasan Variasi Kehadiran ANS di berbagai lokasi

Wanita multipara di Kenya dan Malawi, mengunjungi klinik menjelang

akhir trimester kedua; seperti yang telah dilaporkan di Afrika Selatan [37],

responden yang lebih tua, lebih terbiasa dengan pengalaman kehamilan,

diprioritaskan mendapatkan Kartu ANC dan kurang peduli tentang menerima

bantuan dalam memantau kehamilan mereka. Namun, wanita multipara yang

memiliki pengalaman masalah kesehatan sebelumnya selama kehamilan mungkin

untuk memulai ANC lebih dini.

Meskipun, data menunjukkan bahwa wanita yang lebih tua tidak aktif

menyembunyikan kehamilan, pengungkapan terbatas pada suami dan kerabat

dekat mereka. Laporan-laporan pengungkapan terbatas yang mirip dengan yang

dijelaskan di tempat lain di Mozambik [20] dan Zimbabwe [21]. Selanjutnya, di

Gambia, khususnya di kalangan perempuan muda, kekhawatiran tentang gosip

dipimpin wanita untuk menyembunyikan kehamilan mereka dan menunda ANC,

karena hal ini dianggap sebagai tanda yang jelas dari kehamilan [38]. Namun,

dalam bagian, temuan kontras dengan Chapman [20] dan Mathole et al. [21], yang

menggambarkan bagaimana, dalam terang mereka kerentanan reproduksi pada

awal kehamilan dikaitkan dengan ancaman personalistik dan sihir, perempuan

melakukan upaya aktif untuk menyembunyikan kehamilan mereka dan,

karenanya, tertunda ANC. Meskipun perempuan menyembunyikan kehamilan

mereka atau menunda ANC karena risiko

sihir di semua lokasi, perempuan dikatakan sangat rentan terhadap ancaman

tersebut, dan terbatasnya pengungkapan kehamilan terhubung secara eksplisit

mengenai kekhawatiran tentang sihir di Malawi. Di Ghana, wanita yang sangat

segan untuk berbicara tentang seperti

ancaman dan, pada umumnya, perempuan melaporkan pengungkapan terbatas

untuk menghindari malu.

Status sosial-ekonomi dan tingkat pendidikan perempuan (dan suami

mereka) sering dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi dari ANC formal [19].

Meskipun studi ini tidak mendekati seperti asosiasi secara kuantitatif, data

menunjukkan wawasan hubungan antara kekayaan dan / atau pendidikan dengan

ANC. Wanita yang relatif kaya dapat mengakses kekayaan keluarga cenderung

tidak akan terganggu dengan total biaya lebih besar dari ANC terkait dengan

inisiasi pada awal kehamilan. Data tersebut juga menunjukkan tingkat pendidikan

wanita memainkan peran sosial yang penting; pendidikan menengah atau tersier

memungkinkan perempuan untuk mendekati staf untuk mengajukan pertanyaan,

dan berpotensi untuk mencari perawatan .

Pertimbangan Kebijakan

Mengingat keragaman budaya di seluruh situs/lokasi, temuan ini

menunjukkan peran penting untuk pengaruh faktor sisi penawaran pada inisiasi

ANC. Mengubah desain ANC sehingga bisa mempromosikan inisiasi

sebelumnya. Namun modifikasi tersebut harus memperhitungkan pemikiran lokal

tentang perawatan kehamilan dan konteks dimana keputusan mereka berlangsung.

Kekhawatiran reproduksi dan ketidakpastian diwujudkan berbeda - di konteks,

antara kelompok usia dan paritas dan individu- dan menggabungkan

kekhawatiran dan ketidakpastian adalah kunci untuk mengembangkan ANC yang

sesuai. Meskipun demikian, dari analisis komparatif, beberapa bidang utama yang

dianggap mempengaruhi inisiasi ANC bisa ditargetkan untuk intervensi.

Ketidakpastian Selama Trimester Pertama

Kapasitas desain layanan ANC untuk memenuhi kebutuhan perempuan

pada trimester pertama mempengaruhi waktu inisiasi ANC. Wanita sering

menghadapi ketidakpastian dan kerentanan dalam trimester trimester, terutama

remaja, perempuan muda dan primagravida,

dan wanita yang sebelumnya mengalami interupsi reproduksi. Oleh karena itu,

peningkatan aksesibilitas tes kehamilan memiliki potensi untuk mengurangi

ketidakpastian ini antara perempuan (misalnya terkait dengan penggunaan

kontrasepsi suntik) dan staf kesehatan.

Masalah Kesehatan Perempuan, Terutama selama trimester Pertama

Selain ketidakpastian kehamilan awal, selama waktu ini perempuan

melaporkan masalah kesehatan tetapi tidak harus mulai ANC, sebaliknya mereka

mencari bantuan di fasilitas kesehatan tanpa mengungkapkan kehamilan yang

dicurigai. Memberikan ANC yang berfokus pada masalah kesehatan ibu hamil,

dan memungkinkan perempuan untuk mengkomunikasikan keprihatinan mereka

kepada staf kesehatan, khususnya selama trimester pertama, dapat mendorong

perempuan untuk memulai ANC lebih awal.

Interaksi Wanita dengan Staf Kesehatan

Petugas kesehatan yang menyediakan ANC berortoritas pada umumnya

menempatkan kepercayaan perempuan dalam petunjuk yang mereka berikan. Oleh

karena itu, pesan tentang kapan untuk menghadiri ANC dikomunikasikan oleh

staf kesehatan tampaknya mempengaruhi kehadiran ANC dan petunjuk ambigu

dapat mengakibatkan penundaan ANC.

Perempuan mungkin tidak mengungkapkan awal kehamilan kepada staf kesehatan

non-ANC dan ini memiliki implikasi potensial untuk persalinan yang

berkontrasindikasi.

Aktor Lain yang Memengaruhi Kehadiran ANC

Mengingat pengaruh teman dan kerabat pada pengambilan keputusan tentang

ANC, dalam hal menawarkan nasihat atau memasok sumber daya untuk

memenuhi biaya keseluruhan perawatan, pesan tentang kehadiran ANC akan lebih

efektif jika ditujukan pada masyarakat secara keseluruhan.

Ketidakfleksibelan Kontrol tiap bulan dan Fokus ANC

Dari sudut pandang banyak perempuan, kurangnya fleksibilitas dengan

menganggap kontrol bulanan yang dijadwalkan meningkatkan jumlah kunjungan

dan total biaya ANC, yang memiliki dampak khusus untuk wanita dengan sumber

daya yang terbatas dan perjalanan yang jauh ke fasilitas kesehatan. Untuk

memastikan bahwa perempuan hadir ANC pada awal kehamilan , keseimbangan

harus dicapai antara memastikan bahwa perempuan kembali untuk control selama

kehamilan mereka dan

perjalanan ke fasilitas kesehatan yang mereka mampu bayar. Selanjutnya,

ketidakfleksibelan ini menggambarkan bahwa rekomendasi WHO untuk fokus

ANC diinterpretasikan dengan cara yang berbeda: sering, daripada berfokus pada

minimal empat kunjungan, staf kesehatan terus memfollow ANC yang lalu ANC

dengan jadwal kunjungan tiap bulan.

Biaya Langsung ANC

Meski tidak berwenang dalam kebijakan ANC nasional, akan dikenakan biaya

untuk prosedur ANC. Biaya ini menambah berbagai biaya lainnya yang

perempuan keluarkan ketika menghadiri ANC dan menyebabkan keterlambatan

kehadiran dan kurang sesuai dengan yang direkomendasikan oleh WHO

mengenai prosedur ANC.

Stigma Kehamilan pada masa Remaja

Mengingat konsekuensi sosial kehamilan di usia ini, sebagian besar

dilakukan pengusiran dari sekolah, remaja dan wanita muda berada pada risiko

tertentu menunda pengungkapan kehamilan dan ANC. Mengembangkan strategi

yang memungkinkan remaja hamil untuk mengakses ANC tanpa mengalami

stigma bisa mempromosikan inisiasi ANC lebih dini. Upaya untuk mengurangi

konsekuensi sosial pada kehamilan remaja, seperti dikeluarkan dari sistem

pendidikan, juga dapat meminta pengungkapan kehamilan lebih dini dan ANC.

Kepuasan Wanita multipara yang lebih tua

Wanita multipara lebih tua berada pada risiko tertentu dalam menunda

ANC. Mengembangkan ANC untuk memenuhi kebutuhan mereka dan preferensi

perawatan, dikombinasikan dengan pesan tentang bahaya berpuas diri, mungkin

juga mempromosikan ANC sebelumnya di antara kelompok ini.

Kekuatan dan keterbatasan

Penggunaan metode kualitatif, dalam kombinasi dengan jangka panjang

pengumpulan data, analisis diaktifkan tentang bagaimana berbagai faktor

mempengaruhi kehadiran ANC, bukan sekedar memberikan asosiasi antara

variabel sosial dan / atau ekonomi dan kehadiran ANC. Selain itu, analisis data

dari beberapa situs - dengan kombinasi konteks sosial dan budaya yang bervariasi,

dan persalinan dan kehadiran profil ANC bervariasi dan sama – berarti bahwa

interaksi faktor yang terkait dengan persalinan, dan permintaan, ANC bisa

dieksplorasi. Memang, perbandingan pendekatan yang dilakukan, memastikan

bahwa baik pasokan maupun faktor sisi permintaan diambil untuk diberikan,

melainkan diinterogasi dan dianalisis dalam kombinasi. Oleh karena itu konteks

sosial dan budaya ANC dan serapan dieksplorasi bersama-sama dan dibandingkan

dan kontras di seluruh situs. Temuan dibatasi oleh fakta bahwa menjelajahi ANC

hadir adalah tujuan tambahan dari program penelitian, yang terutama berorientasi

menyelidiki konteks sosial dan budaya malaria selama kehamilan.Misalnya,

selama pengamatan ANC, penekanannya adalah pada menilai persalinan dengan

intervensi untuk pencegahan dan pengendalian malaria dalam kehamilan daripada

intervensi lainnya. Meskipun demikian, terlepas dari ini, data yang memadai

mengenai ANC dikumpulkan untuk memungkinkan analisis komparatif

menyeluruh dari faktor mempengaruhi kehadiran.

Kesimpulan

Makalah ini telah dieksplorasi faktor yang mempengaruhi kehadiran ANC

di empat pengaturan yang menunjukkan dua pola yang berbeda dari kehadiran

ANC. Dalam situs-situs sosial dan budaya beragam, Temuan menunjukkan bahwa

kedua permintaan dan sisi penawaran faktor memiliki pengaruh penting pada

kehadiran ANC . kehadiran ANC tepat waktu dipengaruhi oleh: perempuan dan

ketidakpastian staf kesehatan pada awal kehamilan, desain ANC dan kapasitas

untuk menangani ketidakpastian status kehamilan dan sejauh mana perawatan

berorientasi pada masalah kesehatan wanita, penyediaan jelas, rekomendasi

ambigu tentang waktu kontrol ANC dan pesan yang mengidentifikasi ANC

sebagai layanan yang berhubungan dengan kesehatan, kekhawatiran selama awal

kehamilan, dan normalitas dirasakan ANC inisiasi pada awal kehamilan. Selain

itu, dirasakan kurangnya fleksibilitas mengenai tindak lanjut janji meningkatkan

total biaya ANC, yang dapat mengakibatkan tertunda ANC, khususnya, antara

perempuan dengan sumber daya terbatas dan yang menghadapi tinggi biaya

transportasi. Selain itu, biaya langsung dikenakan untuk prosedur ANC- tidak

berwenang dalam kebijakan ANC nasional – diwakili hanya sebagian dari biaya

yang lebih luas dari ANC. Remaja dan perempuan mudaberada pada risiko

tertentu menunda ANC inisiasi dan selanjutnya penelitian harus fokus pada

kelompok ini. Untuk memastikan desain yang tepat dan pengiriman efektif ANC,

perhatian harus diberikan kepada implementasi dasar ANC dan pemahaman

perempuanpada bentuk-bentuk lokal ANC di fasilitas kesehatan, bagaimana

perempuan menghadapi ketidakpastian reproduksi dan upaya yang wanita lakukan

untuk merawat diri mereka sendiri dan kehamilan mereka.