lapsus ppok

LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

COPD

Oleh :

Roza Kurnia Wahyuningrum.

102011101037

Pembimbing :

Dr. Edi Nurtjahja., Sp. P

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Asites merupakan problem kesehatan yang seringkali ditemui dalam praktek sehari –

hari. Angka kejadian sirosis hepatis yang meningkat membuat angka kejadian asites juga

meningkat, mengingat 80% pasien sirosis memiliki manifestasi asites.

Pasien dengan asites akan datang dengan keluhan perut yang membesar.Pasien merasa

tidak nyaman karena perutnya membesar, baju mereka tidak cukup, merasa tidak enak jika

makan, bahkan juga terasa sesak nafas.Sebagai tenaga medis, kita perlu mepahami bahwa perut

yang membesar tidak berarti serta merta adalah asites.Perlu dipikirkan kemungkinan lain yang

dapat timbul. Terdapat akronim yaitu “6F”, jika terdapat pembesaran pada perut, kita perlu

memikirkan fat, flatus, fluid, fetus, feces, dan fatal growth ( neoplasma ).

Komplikasi dari asites sendiri tidak dapat dipandang sebelah mata. Hernia umbilikalis

dan efusi pleura seringkali terjadi pada pasien dengan asites yang berat. Yang paling sering

menjadi perhatian para dokter, terjadinya spontaneous bacterial peritonitis yang sangat

menurunkan prognosis keselamatan pasien.

Angka kejadian yang tinggi serta komplikasi yang berbahaya membuat sudah sewajarnya

tenaga medis memahami langkah – langkah diagnosis dan tata laksana pada pasien asites,

sehingga tidak terjadi kesalahan diagnosis ataupun prosedur yang merugikan pasien.

BAB II

KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat :

Tanggal MRS :

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Dialami sejak 2 bulan terakhir tetapi 1 minggu ini sesak

nafas dirasakan semakin memberat, bahkan untuk ganti

baju saja pasien sudah merasa sesak sekali. Sesak

dialami terus-menerus dan tidak memberat dengan cuaca

dingin. Sesak nafas akan berkurang jika dibuat istirahat

sehingga untuk tidur pasien harus menggunakan 2 bantal

dan dalam posisi duduk. Riwayat sesak sebelumnya ada.

Dalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang

sama dengan dengan penderita. Sesak nafas dirasakan

seperti perasaan tidak nyaman dan susah untuk bernafas,

terkadang sesak nafas juga diikuti nyeri dada yang

menjalar ke punggung hingga dagu. Sejak 2 bulan

terakhir memang pasien sudah tidak mampu bekerja

sama sekali karena kakinya mulai bengkak hingga tidak

kuat untuk berjalan. Terkadang sesak nafas diikuti

perasaan berdebar-debar dan keluar keringat dingin

Penderita juga mengalami batuk dialami sejak 1 bulan yang lalu,hanya memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Lendir warna putih.Penurunan berat badan drastis disangkal, tidak ada,nafsu makan hanya makan sekali dalam sehari. Nyeri abdomen tidak ada, BAB & BAK lancar. Pasien memang perokok berat sejak SMP hingga sekarang 1 hari hampir 2 kotak bungkus rokok dihabiskannya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi - , Diabetes Melitus -

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Penyakit Keluarga : -

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 100 x / menit

Pernafasan : 42 x / menit

Suhu aksila : 37,2 o C

Kepala / Leher : Anemis / Ikterik / Sianosis / Dispnea : - / - / - / +

Thorax :

Cor : Iktus kordis tidak tampak, Iktus kordis tidak teraba, redup, S1 S2 tunggal, e / g / m

- / - / -

Pulmo : Simetris, retraksi - / -, Fremitus raba N / N, sonor + / +, Vesikuler +/+,

Rhonki+ /+, Wheezing +/+

Abdomen : Cembung, BU +, timpani, pekak beralih +, soepel, undulasi +

Extremitas : akral dingin di keempat ekstremitas, odem + di ekstremitas bawah.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

5. DIAGNOSIS

Dispneu e.c susp COPD dd pneumonia

6. TATA LAKSANA

O2 nasal 3 lpm

Inf RL 12 tpm

Inj Ceftazidin 2x1 gram

Inj Ranitidin 2x1 amp

P/O ambroxol 3x30mg

Aminophilin bolus 5cc/x

Aminophilin drip 8cc/RL/8 jam

Nebul combivent 3x1 dalam PZ 1cc

BGA

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 3 / 2 / 2015

Keluhan utama : Masih muntah darah 1x.

Keadaan umum : Cukup


Tekanan Darah : 120 / 80 mmHgx

Nadi : 96 x / menit



Kepala / Leher : Anemis / Ikterik / Sianosis / Dispnea : - / - / - / -

Thorax :


- / - / -

Pulmo : Simetris, retraksi - / -, Fremitus raba N / N, sonor + / +, Vesikuler +/+, Rhonki

-/-, Wheezing -/-

Abdomen : Cembung, spider naevi -, BU +, timpani, pekak beralih -, soepel, undulasi –

Extremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, odem negative di keempat ekstremitas.

Hasil Lab ( 2 / 2 ):

Hb : 8,1

LED : 140/160

Leukosit : 9,7

Hematokrit : 25,1

Trombosit : 79.000

SGOT/SGPT : 16/11

GDA : 140

Kreatinin serum : 0,6

BUN : 14

Urea : 37

Diagnosis : Hematemesis + asites et causa sirosis hepatis

Terapi :

Inf RD5 : D10 2 : 1

Inj Norages 2 x 1 amp

Inj Cefotaxim 3 x 1 gram

Inj Asam Traneksamat 3 x 500 mg

Inj Omeprazole 2 x 1 amp

Pasien puasa

Pasang NGT

Tranfusi PRC 1 kolf / hari sampai Hb > 10 gr/dl

Tanggal 4 / 2 / 2015

Keluhan utama : Demam

Keadaan umum : Lemah


Tekanan Darah : 110 / 60 mmHgx

Nadi : 112 x / menit



Kepala / Leher : Anemis / Ikterik / Sianosis / Dispnea : - / - / - / -

Thorax :


- / - / -

Pulmo : Simetris, retraksi - / -, Fremitus raba N / N, sonor + / +, Vesikuler +/+, Rhonki

-/-, Wheezing -/-

Abdomen : Cembung, spider naevi -, BU +, timpani, pekak beralih -, soepel, undulasi –

Extremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, odem negative di keempat ekstremitas.

Hasil Lab ( 3 / 2 ):

Hb : 8,9

LED : Sampel tidak cukup

Leukosit : 10,7

Hematokrit : 27,6

Trombosit : 36.000

Albumin : 1,9

Diagnosis : Hematemesis + asites + susp. Spontaneous bacterial peritonitis et causa

sirosis hepatis

Terapi :

Inf RD5 : D10 2 : 1

Inj Norages 2 x 1 amp

Inj Cefotaxim 3 x 1 gram

Inj Levofloksasin 1 x 500 mg

Inj Asam Traneksamat 3 x 500 mg

Inj Omeprazole 2 x 1 amp

Pasien puasa

Pasang NGT

Tranfusi PRC 1 kolf / hari sampai Hb > 10 gr/dl

lapsus ppok

Documents