LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

CASE REPORTKEPANITERAAN KLINIK BEDAH RSUD M. YUNUSPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS BENGKULU2015Anita Sari PutriH1A009005

IDENTITAS PASIENNama: Tn. IdUmur: 32 tahunAlamat: Rawa Makmur, Merpati VI RT.09 RW. 03Pekerjaan: Karyawan swastaNo. RM: 679331Masuk RS: 14 Februari 2015

ANAMNESISKeluhan UtamaNyeri pada tangan kiri dan lutut kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit 5 jam SMRS penderita mengalami kecelakaan lalu lintas. Penderita jatuh dari motor akibat menabrak truk dari arah berlawanan. Pingsan tidak ada, muntah tidak ada. Penderita mengalami luka robek di lutut kiri, tangan kiri dan kepala. Penderita sudah mendapatkan penanganan di RS Bhayangkara.

Primary surveyA : BaikB : Spontan, RR= 22x/menit, Sifat abdominal torakalC : TD = 110/70 mmHg, Nadi = 96x/menit , Suhu = 36oCD : GCS =E4M6V5

Secondary surveyStatus Lokalis regio antebrachii sinistraLook: Tampak vulnus leserasi ukuran 1x1 cm, luka sudah di hecting, deformitas (+).Feel: Nyeri tekan (+), pulsasi arteri radialis (+), sensoris baik, akral dingin.Move: Pergerakan terbatas dan nyeri

Status lokalis regio Patella SinistraLook: Tampak vulnus laserasi ukuran 6x3x1 cm dan ukuran 7x4x1 cm, terlihat tonjolan tulangFeel: Nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+), CRT < 2 detik, akral dingin.Move: Pergerakan terbatas dan nyeri

PEMERIKSAAN FISIK UMUMTanda VitalKesadaran : komposmentisTekanan darah : 110/70 mmHgNadi: 96 x/menit, teratur, isi cukup.Suhu: 36oCPernapasan : 22 kali/menit, teratur, simetris kiri dan kanan.

Kepala : tampak vulnus laserasi di regio frontalis sinistra ukuran 8x1 cm, luka sudah di hecting, tampak hematom pada regio orbitalis sinistra, tampak vulnus ekskoriasi di regio zygomatica sinistra, nyeri tekan (+).Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor diameter 3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung positif pada kedua mataGigi dan mulut : tidak ada kotoran, gigi lengkapTelinga : otorhae -/-, keluar darah -/-Hidung: rinorhae -/-, keluar darah -/-

ThoraksDinding thoraks: jejas (-), deformitas (-), swelling (-)Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-)Paru: gerakan dada simetris, fremitus kiri sama dengan kanan, vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-AbdomenDatar, jejas (-), supel, tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-), bising usus (+) normalEkstremitasAkral hangat, CRT 1 cm, tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari frakturTipe III: terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit, struktur neurovaskular dengan kontaminasi yang hebat.Tipe III a: jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebatTipe III b: fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunutif yang hebatTipe III c: fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.

Anatomi radius ulna

Anatomi radiusUjung proximal radius membentuk caput radii (=capitulum radii), berbentuk roda, letak melintang. Ujung cranial caput radii membentuk fovea articularis (=fossa articularis) yang serasi dengan capitulum radii. Caput radii dikelilingi oleh facies articularis, yang disebut circumferentia articularis dan berhubungan dengan incisura radialis ulnae. caput radii terpisah dari corpus radii oleh collum radii. Di sebelah caudal collum pada sisi medial terdapt tuberositas radii.

Corpus radii di bagian tengah agak cepat membentuk margo interossea (=crista interossea), margo anterior (=margo volaris), dan margo posterior. Ujung distal radius melebar ke arah lateral membentuk processus styloideus radii, di bagian medial membentuk incisura ulnaris, dan pada facies dorsalis terdapat sulcus-sulcus yang ditempati oleh tendo. Permukaan ujung distal radius membentuk facies articularis carpi.

Anatomi ulnaUjung proximal ulna lebih besar daripada ujung distalnya. Pada ujung proximal ulna terdapat incisura trochlearis (= incisura semiulnaris), menghadap ke arah ventral, membentuk persendian dengan trochlea humeri. Tonjolan di bagian dorsal disebut olecranon. Di sebelah caudal incisura trochlearis terdapat processus coronoideus, dan di sebelah caudalnya terdapat tuberositas ulnae, tempat perlekatan m.brachialis. di bagian lateral dan incisura trochlearis terdapat incisura radialis, yang berhadapan dengan caput radii.

Di sebelah caudal incisura radialis terdapat crista musculi supinatoris. Corpus ulnae membentuk facies anterior, facies posterior, facies medialis, margo interosseus, margo anterior dan margo posterior. Ujung distal ulna disebut caput ulnae (= capitulum ulnae). Caput ulnae berbentuk circumferentia articularis, dan di bagian dorsal terdapt processus styloideus serta silcus m.extensoris carpi ulnaris. Ujung distal ulna berhadapan dengan cartilago triangularis dan dengan radius.

Mekanisme cedera dann patologiFraktur shaft kedua tulang lengan terjadi cukup sering. Sebuah gaya memutar (biasanya jatuh pada tangan) menghasilkan fraktur spiral dengan tulang patah pada tingkat yang berbeda. Kekuatan angulasi menyebabkan fraktur melintang dari kedua tulang pada tingkat yang sama. Sebuah pukulan langsung menyebabkan fraktur melintang hanya satu tulang, biasanya ulna. Tambahan rotasi deformitas dapat dihasilkan oleh tarikan otot yang melekat pada jari-jari

Jenis fraktur radius dan ulnaFraktur Kaput RadiusFraktur ini kadang-kadang terasa nyeri saat lengan bawah dirotasi, dan nyeri tekan pada sisi lateral siku memberi petunjuk untuk mendiagnosisnya.Fraktur Leher RadiusJatuh pada tangan yang terentang dapat memaksa siku ke dalam valgus dan mendorong kaput radius pada kapitulum. Pada orang dewasa kaput radius dapat retak atau, patah sedangkan pada anak-anak tulang lebih mungkin mengalami fraktur pada leher radius. Setelah jatuh, anak mengeluh nyeri pada siku. Pada fraktur ini kemungkinan terdapat nyeri tekan pada kaput radius dan nyeri bila lengan berotasi.Fraktur Diafisis RadiusKalau terdapat nyeri tekan lokal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan sinar-X .

Fraktur Distal RadiusFraktur Distal Radius dibagi dalam :Fraktur GaleazziFraktur Galeazzi yaitu Fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulna distal. Fragmen distal mengalami pergeseran dan angulasi ke arah dorsal. Dislokasi mengenai ulna ke arah dorsal dan medial. Fraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang dan lengan bawah dalam keadaan pronasi, atau terjadi karena pukulan langsung pada pergelangan tangan bagian dorsolateral.

Fraktur CollesFraktur ini akibat terjatuh dengan tangan terentang. Fraktur radius terjadi di korpus distal, biasanya sekitar 2 cm dari permukaan artikular. Fragmen distal bergeser ke arah dorsal dan proksimal, memperlihatkan gambaran deformitas garpu-makan malam (dinner-fork). Kemungkinan dapat disertai dengan fraktur pada prosesus styloideus ulna.

Fraktur SmithFraktur ini akibat jatuh pada punggung tangan atau pukulan keras secara langsung pada punggung tangan. Pasien mengalami cedera pergelangan tangan, tetapi tidak terdapat deformitas. Fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau dislokasi fragmen distal ke arah ventral dengan diviasi radius tangan yang memberikan gambaran deformitas sekop kebun (garden spade).

Fraktur Lempeng EpifisisFraktur Lempeng Epifisis merupakan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen.

Fraktur MonteggiaFraktur jenis ini disebabkan oleh pronasi lengan bawah yang dipaksakan saat jatuh atau pukulan secara langsung pada bagian dorsal sepertiga proksimal dengan angulasi anterior yang disertai dengan dislokasi anterior kaput radius.

Tatalaksana Non OperatifTindakan non operatif biasanya jarang, fraktur nondisplaced baik dari radius dan ulna dapat diobati dengan well-molded, lengan panjang cor dalam rotasi netral dengan siku tertekuk sampai 90 derajat. Pasien harus memiliki tindak lanjut untuk mengevaluasi kemungkinan kehilangan pengurangan fraktur.OperatifReduksi terbuka dan fiksasi internal adalah prosedur pilihan untuk fraktur lengan pengungsi melibatkan radius dan ulna pada orang dewasa. Prinsip fiksasi plat:Mengembalikan panjang ulnar dan radial (mencegah subluksasi baik proksimal atau distal radioulnar sendi).Mengembalikan keselarasan rotasi.Mengembalikan busur radial (penting untuk fungsi rotasi lengan bawah).Sebuah pendekatan volar Henry dapat digunakan untuk fiksasi sepertiga distal dari jari-jari dengan penempatan plat pada permukaan volar datar. Fraktur Midshaft dapat didekati dan stabil melalui punggung atau pendekatan volar.

Sebuah pendekatan volar Henry dapat digunakan untuk fiksasi sepertiga distal dari jari-jari dengan penempatan plat pada permukaan volar datar. Pada fraktur terbuka dapat dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal setelah debridement, kecuali dalam luka terbuka yang parah. Pendekatan ini mengembalikan stabilitas, membatasi ruang mati, dan meningkatkan perawatan luka.

Komplikasi Komplikasi diniCedera sarafCedera vaskularSindrom kompartemenKomplikasi lanjutanDelayed union dan non unionMalunionKomplikasi pada pengangkatan plat

Anatomi patellaPatella adalah sebuah tulang sesamoidea, ukuran kira-kira 5 cm, berbentuk segitiga, berada didalam tendo (bertumbuh di dalam tendo) m.quadriceps femoris. Dalam keadaan otot relaksasi, maka patella dapat digerakkan ke samping, sedikit ke cranial dan ke caudal. Mempunyai facies anterior dari facies articularis, facies articularis lateralis bentuknya lebih besar daripada facies articularis medialis. Margo superior atau basis patella berada di bagian proximal dan apex patella berada di bagian distal. Margo medialis dan margo lateralis bertemu membentuk apex patella.

INNERVASIBerasal dari tiga sumber, yaitu:N.femoralis, melalui ramus muscularis yang menuju ke m.vastus medialis;Ramus genicularis yang dipercabangkan oleh n.tibialis dan n.peroneus communis (n.ischiadicus);N.obturatorius yang memberikan cabang-cabang yang mengikuti arteria femoralis menuju ke fossa poplitea.

Mekanisme traumaTrauma langsung / DirectDisebabkan karena penderita jatuh dalam posisi lutut flexi dimana patella terbentur dengan lantaiBiasanya jenis patahnya comminutiva (stelata), pada jenis patah ini biasanya medial dan lateral quadrisep expansion tidak ikut robek, hal ini menyebabkan penderita masih dapat melakukan extensi lutut melawan gravitasiTrauma tak langsung / IndirectKarena tarikan yang sangat kuat dan otot quadrisep yang membentuk musculotendineus melekat pada patellaBiasanya garis patahnya transversal avulsi ujung atas atau ujung bawah dan patella

Klasifikasi fraktur patellaTipe I : fraktur tanpa adanya pergeseran dan bersifat transversal (fraktur crack)Tipe II : fraktur tranversal dengan pergeseranTipe III : fraktur transversal pada kutub atas atau bawahTipe IV : fraktur komunitifTipe V : fraktur vertikal

Gambaran klinisAdanya trauma pada daerah lutut disertai pembengkakan, nyeri, hemartrosis. Mungkin dapat diraba adnya ruang fragmen patella. Pada pemeriksaan didapatkan adanya cekungan dan penderita tidak dapat melakukan ekstensi anggota gerak bawah.

Tatalaksana Non operatifUntuk fraktur patela yang undisplacedBila terjadi haemorthrosis dilakukan punksi terlebih dahuluKemudian dilakukan imobilisasi dengan pemasangan gips dan pangkal paha sampai pergelangan kaki. Posisi lutut dalam fleksi sedikit (5-10) dipertahankan 6 minggu.OperatifPada fraktur transversal dilakukan reposisi, difiksasi dengan teknik tension band wiring.Bila jenis fraktur comminutif dilakukan rekronstruksi fragmennya dengan K wire, baru dilakukan tension band wiring.Bila fragmen terlalu kecil sehingga tidak mungkin untuk dilakukan rekronstruksi, dilakukan patellectomi (hal ini menimbulkan kelemahan quadrisep expansion)

Komplikasi Infeksi pasca operasiKegagalan fiksasi: Insiden meningkat pada tulang osteoporosis atau setelah kegagalan untuk mencapai kompresi di situs fraktur.Refracture (1% sampai 5%): Penurunan kekuatan yang melekat pada bagian yang patah.Nonunion (2%): Sebagian besar pasien mempertahankan fungsi yang baik, meskipun dapat mempertimbangkan patellectomy parsial untuk nonunion. Pertimbangkan revisi osteosynthesis di aktif, individu yang lebih muda.Osteonekrosis (proksimal fragmen): Terkait dengan derajat yang lebih besar dari fraktur perpindahan awal. Pengobatan terdiri dari pengamatan saja, dengan revaskularisasi spontan terjadi dengan 2 tahun.Osteoarthritis pasca traumaKehilangan gerakan lututKehilangan kekuatan ekstensor dan ekstensorKetidakstabilan patella

ResumePasien pada kasus ini merupakan seorang laki-laki berusia 32 tahun yang datang ke rumah sakit dengan keluhan Nyeri pada tangan kiri dan lutut kiri setelah kecelakaan lalu lintas 5 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien jatuh dari motor akibat menabrak truk dari arah berlawanan. Penatalaksanaan ATLS membutuhkan penilaian singkat tentang ABCD sebagai dasar primary survey. Pada pasien, tidak didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan ABCD.

Eksplorasi fungsi pada pasien dilakukan dengan melakukan penilaian gerakan, terutama pada kemungkinan cedera yang terbesar. Pada kecurigaan fraktur dibagian antebrachii dan patella. Pada pasien dilakukan debridement dan hecting pada luka kemudian dilakukan imobilisasi sementara dengan melakukan pembidaian. Setelah pembidaian, dilakukan pemeriksaan radiologi yang mengonfirmasi temuan klinis.

Pada pemeriksaan radiologi didapati Open fraktur radius ulna sinistra komplit tipe II dengan Displacement dan Open fraktur patella sinistra tipe II. Pada pasien direncanakan dilakukan Reposisi terbuka dan fiksasi interna dan eksterna pada radius ulna (ORIF dan OREF) dan Reduksi Terbuka Dan Fiksasi Interen Pada Patella.

Daftar pustakaPutz, Reinhard; Pabst, Reinhard. 2007. Atlas Anatomi Manusia Sobotta. Jakarta: EGCSnell, Richard S. 2006. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGCHansen, John T. 2005. Netters clinical anatomy. 2nd Edition. Philadelpia : Elseivers SandersReksoprodjo, S. 2002. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Staff pengajar FKUI/RSCM. Jakarta: Binarupa Aksara.Rasjad, Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah. Edisi Ketiga. Cetakan Kelima. Jakarta: PT. Yarsif Watampone.Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. 2006. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & WilkinsSolomon, Louis.; Warwick, David; Nayagam, Selvadurai. 2010. Apleys System Orthopaedics and Fractures, 9th Edition. London : Hodder Arnold an Hachette UK Company