lapsus orto - osteomielitis
DESCRIPTION
Laporan kasus osteomyelitisTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI
SEORANG LAKI-LAKI 12 TAHUN DENGAN OSTEOMIELITIS
KRONIS FEMUR DEKSTRA
Pembimbing :
dr. Hari Suko W, Sp.OT, FICS, MH.Kes
BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG2013
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 12 tahun
Alamat : Tumbal RT 1 RW 4, Comal, Pemalang
Pekerjaan : Pelajar kelas 4 SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk Rumah Sakit : 06 Mei 2013
No CM : 628856
II. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Osteomielitis kronis
femur dekstra
07-05-2013
III. DATA DASAR
A. DATA SUBYEKTIF
Anamnesis
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan orang tua penderita
tanggal 07-05-2013 pukul 07.00 WIB
Keluhan Utama : keluar cairan dari paha kanan bagian belakang
Riwayat Penyakit Sekarang :
+ 2 tahun SMRS, os terjatuh saat memanjat pohon kelapa, mengalami
patah tulang paha kanan, patahan tulang tidak menonjol ke permukaan, keluar
darah (-). Os dibawa ke RSUD Kraton, dilakukan operasi pemasangan “pen”
pada paha kanan. Pasien dirawat selama + 4 hari, kemudian pulang. Os rutin
kontrol ke poliklinik bedah tulang RSUD Kraton, demam (-), nyeri (-),
bengkak (-), gangguan gerak tungkai kanan (-), kemerahan pada kulit daerah
patah tulang (-), batuk (-), pilek (-), nafsu makan menurun (+).
+ 1 tahun SMRS, dilakukan operasi untuk melepas “pen” pada paha
kanan di RSUD Kraton. + 1 bulan setelah operasi os mengeluh keluar cairan
1
dari paha kanan bagian belakang dekat luka operasi, warna putih keruh, darah
(-), cairan keluar banyaknya tidak diketahui, cairan tidak keluar terus menerus,
nyeri (-), demam (-), gangguan gerak tungkai kanan (-). Os diperiksa di
poliklinik dikatakan adanya infeksi, os mendapatkan terapi rawat jalan.
Saat masuk RS, masih terdapat cairan yang keluar dari paha kanan os,
warna putih keruh, darah (-), nyeri (+), demam (-), gangguan gerak tungkai
kanan (-). Kemudian pasien dirawat inap untuk dilakukan operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat patah tulang paha kanan sebelumnya disangkal
- Riwayat batuk-batuk lama dan batuk darah disangkal
- Riwayat timbul benjolan/ tumor di paha atau ditempat lainnya
disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ataupun
keganasan tulang
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama, batuk berdarah
ataupun flek paru
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang pelajar SD kelas 4, anak ke 4 dari 5 bersaudara. Ayah
bekerja sebagai petani, ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung Jamkesmas. Kesan : Sosial ekonomi kurang.
B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik tanggal 07 Mei 2013, pukul 07.00 WIB
Keadaan Umum : baik, terpasang infus RL di lengan kiri
Kesadaran : komposmentis, GCS E4M6V5
Tanda Vital : Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup
Respiratory Rate : 16 x/menit
Suhu : 37,1oC
Kulit : kulit kering (-), turgor kulit cukup
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
2
Hidung : discharge (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)
Dada : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-), jejas (-)
Pulmo : I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler, ST (-)
Jantung : I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,
tidak kuat angkat, tidak melebar
Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)
Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa : Supel, hepar/lien tidak teraba
Extremitas :
superior Inferior
Sianosis - / - - / -
Edema - / - - / -
Akral Dingin - / + - / -
Capillary Refill <2’’/<2’’ <2’’/<2’’
Pulsasi arteri
dorsalis pedis
+/+
Sensibilitas + / + + / +
Motorik :
- Gerak + / + + / +
- Kekuatan 5 5 5 / 5 5 5 4 4 4 / 5 5 5
3
C. STATUS LOKALIS
Regio femoralis dek stra
I : fistel (+) , edema (-), pemendekan (-), penonjolan skuester
keluar melalui kulit (-)
Pa : fistel + 5 cm dari luka operasi, ukuran Ø 1 cm, nyeri tekan (+),
sensibilitas (+) normal, pulsasi a.dorsalis pedis (+), suhu normal
Pergerakan : nyeri gerak aktif (-), nyeri gerak pasif (-), gerakan jari-jari (+)
V. DIAGNOSA SEMENTARA
Osteomielitis kronis femur dekstra
VI. INITIAL PLAN
Ip Dx : S: -
O: X-foto femur dekstra AP/ lateral, X-foto thorax, darah lengkap,
bleeding time, clotting time, kultur dan sensitivitas pus, pengecatan
Gram, jamur dan pengecatan BTA.
Ip Tx : Infus RL 20 tpm
Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv
Inj. Gentamisin 2x50 mg iv
Ip Mx : keadaan umum, tanda vital, status lokalis, komplikasi
Ip Ex : - menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa
penderita mengalami infeksi pada tulang paha kanan
- menjelaskan tentang perlunya foto rontgen untuk melihat letak
sumber infeksi dan derajat infeksi
- menjelaskan mengenai komplikasi yang mungkin terjadi
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap (06-05-2013)
Hemoglobin : 11,0 gr% (13,0 – 16,)
Hematokrit : 34,3 % (40.0 – 54.0)
Eritrosit : 4,15 juta/mmk (4,00-5,40)
4
Leukosit : 5,1 ribu/mmk (4.0 – 11.0)
Trombosit : 263 ribu/mmk (150 – 400)
LED : 11 mm/ jam (2-30)
Bleeding time : 3’ 00”
Clotting time : 4’ 00”
X-foto femur dekstra
Kesan : struktur tulang normal, tampak skuester dan involukrum
X-foto thorax
Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal
5
VIII. DIAGNOSIS KERJA
Osteomielitis kronis femur dextra
Initial plan :
IpDx: S: -
O: -
IpRx: Pro skuesterektomi
Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv
Inj. Gentamisin 2x50 mg iv
Konsul ansestesi
PRC 1 kolf
IpMx: keadaan umum, tanda vital, komplikasi
IpEx: - menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa penderita
akan dilakukan operasi pada paha kanan untuk mengambil jaringan
tulang yang mati
- menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita komplikasi yang
mungkin terjadi saat dan setelah operasi
6