REFERAT

Pembimbing :

dr. Jorianto Johor Ning, sp.OT

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Otorita Batam

1

Periode 11 Januari 2010 – 20 Maret 2010

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul “Osteomielitis” telah diterima dan disetujui

pada tanggal Februari 2010

oleh pembimbing sebagai salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Otorita Batam

Batam, Februari 2010

dr. Jorianto Johor Ning, sp.OT

2

Kata Pengantar

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya

sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Karya tulis berjudul “Osteomielitis” ini

dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu

Bedah di Rumah Sakit Otorita Batam. Dalam pembuatan karya tulis ini, saya mengambil

referensi dari literatur dan jaringan internet.

Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya, dr.

Jorianto Johor Ning, sp.OT, yang telah memberikan bimbingannya dalam proses

penyelesaian karya tulis ini, juga untuk dukungannya baik dalam bentuk moril maupun dalam

mencari referensi yang lebih baik.

Selain itu, saya juga mengucapkan terimakasih kepada teman-teman saya yang berada

dalam satu kelompok kepaniteraan yang sama atas dukungan dan bantuan mereka selama

saya menjalani kepaniteraan ini. Pengalaman saya dalam kepaniteraan ini akan selalu menjadi

suatu inspirasi yang unik. Saya juga mengucapkan rasa terimakasih yang mendalam kepada

kedua orangtua saya atas bantuan, dukungan baik secara moril maupun materil, dan kasihnya.

Semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Penulis,

Putri Yuliani

3

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan.............................................................................................................2

Kata Pengantar.....................................................................................................................3

Daftar Isi..............................................................................................................................4

Bab I

Pendahuluan.........................................................................................................................5

Bab II

Osteomielitis.......................................................................................................................6

Bab III

Kesimpulan........................................................................................................................16

Daftar Pustaka....................................................................................................................17

4

BAB I

PENDAHULUAN

Osteomielitis adalah merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi

muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur

dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya bahkan

membahayakan jiwa. Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang

bagaimana cara menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Seringkali usaha ini berupa suatu

tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah plastik, ahli penyakit infeksi, ahli

penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang berkolaborasi untuk menghasilkan

perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi dalam suatu sistem

muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun

akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Referat ini berusaha merangkum mengenai

patogenesis, diagnosis, dan tatalaksana dari infeksi muskuloskeletal tersebut.

5

BAB II

OSTEOMIELITIS

Definisi

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik.

Patogenesis

Infeksi dalam sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui beberapa cara.

Kuman dapat masuk ke dalam tubuh melalui luka penetrasi langsung, melalui penyebaran

hematogen dari situs infeksi didekatnya ataupun dari struktur lain yang jauh, atau selama

pembedahan dimana jaringan tubuh terpapar dengan lingkungan sekitarnya.

Osteomielitis hematogen adalah penyakit masa kanak-kanak yang biasanya timbul

antara usia 5 dan 15 tahun.Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi

untuk osteomielitis hematogen. Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang

menutrisinya bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga

menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi

ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada

matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan

aktivitas fagositik dari sel darah putih. Dengan maturasi, ada osifikasi total lempeng fiseal

dan ciri aliran darah yang lamban tidak ada lagi. Sehingga osteomielitis hematogen pada

orang dewasa merupakn suatu kejadian yang jarang terjadi.

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal

yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang

6

menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga

ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum

menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. Abses subperiosteal kemudian akan

menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari

korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan

kulit, membentuk suatu sinus drainase.

Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis

termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan

fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua. Sedangkan faktor-faktor lokal adalah

penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan

penggunaan rokok.

7

Insidens

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi

yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan

fibula.

Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan

Eschericia coli (1-2%).

8

Klasifikasi Osteomielitis

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis.

Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut,

subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7-

14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun,

pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan

prosthesa dan sebagainya.

Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan

osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3

bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut

sekuester yang dibungkus involukrum.

Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan

infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya : hematogen, penyebaran

kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen

dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya

trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus

diabetikum.

Cierny-Mader mengembangkan suatu sistem staging untuk osteomielitis yang

diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari

penderitanya. Stadium 1 – medular, stadium 2 – korteks superfisial, stadium 3 – medular dan

kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 – medular dan kortikal difus.

Presentasi Klinis

Osteomielitis hematogenik akut

9

Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya

terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh,

apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan

adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang

terkena infeksi.

Pada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang

terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik

seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan dramatis dari CRP, LED, dan

leukosit. Pada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi. Pada

pemeriksaan foto polos pada awal gejala didapatkan hasil yang negatif. Seminggu setelah itu

dapat ditemukan adanya lesi radiolusen dan elevasi periosteal. Sklerosis reaktif tidak

ditemukan karena hanya terjadi pada infeksi kronis. Presentasi radiologi dari Osteomielitis

hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti Leukimia limfositik akut, Ewing’s

sarkoma, dan histiositosis Langerhans’. Karena itu, dibutuhkan biopsi untuk menentukan

diagnosis pasti.

Osteomielitis Subakut

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya

disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis

subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan

kronis. Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.

Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang

sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit

membedakannya dengan Histiositosis Langerhans’ atau Ewing’s Sarcoma.

10

Osteomielitis Kronik

Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak

diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma

tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang

digunakan untuk mereposisi tulang. Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan

hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan

bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini,

pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih

jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase

pus atau fistel, malaise, dan fatigue.

Pemeriksaan Radiologi

a. Foto polos

Pada osteomielitis awal, tidak ditemukan kelainan pada pemerikSosaan radiograf.

Setelah 7-10 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang mengawali destruksi

cancellous bone. Seiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan

area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik

diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang

membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu sequestrum.

Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila

terdapat oedem. Pengecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang

menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya ‘gas gangrene’. Udara pada

jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus

pada foto abdomen.

11

b. Ultrasound

Berguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi

pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul.

c. Radionuklir

Jarang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. Pencitraan ini sangat sensitif

namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. Umumnya, infeksi tidak bisa

12

dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak,

dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses

infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan.

d. CT Scan

CT scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi

sequestra pada osteomielitis kronik. Sequestra akan tampak lebih radiodense

dibanding involukrum disekelilingnya.

Terapi

Osteomielitis akut harus diobati segera. Biakan darah diambil dan pemberian

antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena Staphylococcus

merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki

spektrum antistafilokokus. Jika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum

atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. Pasien diharuskan untuk tirahbaring,

keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan

ekstremitas diimobilisasi dengan gips. Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah

pemberian antibiotika. Jika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah.

Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga 6 minggu pada pasien dengan

osteomielitis. LED dan CRP sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau

keberhasilan terapi. Pasien dengan peningkatan LED dan CRP yang persisten pada masa

akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat

ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada pasien dengan retensi alat ortopedi,

debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, immunocompromised, atau resistensi terhadap

antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan

apakah dibutuhkan terapi tambahan.

13

Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi bedah

untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Jaringan nekrotik melindungi kuman

dari leukosit dan anitibiotik. Pada fraktur terbuka, semua soft tissues yang mati dan semua

fragmen tulang bebas harus dibersihkan dari luka. Pada osteomielitis kronik, sequestrum

harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan involukrum tetap ditempatnya. Kulit, lemak

subkutan, dan otot harus didebridemen secara tajam hingga berdarah. Untuk mendeteksi

viabilitas dari cancellous bone, ditandai dengan adanya perdarahan dari permukaan trabekula.

Pada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu-satunya

tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Bila proses akut telah

dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas

penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. Pada infeksi luas,

kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis.

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum

telah cukup kuat; mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.

Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh :

a. Pemberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

b. Dosis yang tidak adekuat

c. Lama pemberian tidak cukup

d. Timbulnya resistensi

e. Kesalahan hasil biakan

f. Antibiotika antagonis

g. Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h. Kesalahan diagnostik

Komplikasi

14

Komplikasi dari osteomielitis antara lain :

a. Abses tulang

b. Bakteremia

c. Fraktur

d. Selulitis

e. Fistel

15

BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan

struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Infeksi dalam suatu

sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah

maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.

Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan

pada bayi dan ‘infant’. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi

yang tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan

fibula.Penyebab osteomielitis pada anak-anak adalah kuman Staphylococcus aureus (89-

90%), Streptococcus (4-7%), Haemophilus influenza (2-4%), Salmonella typhii dan

Eschericia coli (1-2%).

Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika,

pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Juga harus dilakukan

rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.

16

DAFTAR PUSTAKA

http://www.netterimages.com/image/10375.htm

Kumpulan Kuliah Bedah. Jakarta : Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia ; 1992

King, RW. Osteomyelitis. December 9, 2009 (cited February 1, 2010). Available at

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview

Sabiston, DC. Buku Ajar Bedah Bagian 2. Edisi ke-1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 1994

Skinner H. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. New Hampshire : Appleton &

Lange ; 2003

17