STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU BEDAHMINI CLINICAL EXAMINATION ( MINI CE-EX)

Dosen Pembimbing : dr. Wahyu Eko W, Sp.OT

Disusun Oleh :Ressy Hastopraja(0961050185)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAKEPANITERAAN ILMU BEDAHPERIODE 22 DESEMBER 2014 - 28 FEBRUARI 2015JAKARTA2015

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. KusworoUmur: 46 tahunJenis kelamin: laki-lakiAgama: IslamAlamat: Jl. Menteng RT03/04 Cipayung JayaTanggal masuk: 17 Februari 2015

II. DATA DASARPrimary surveyA:ClearB:RR : 20 x /menitC:TD : 130/100 mmHg, N : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, akral hangat, capilary refill < 2D:GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mm, lateralisasi (-)E:Tidak ada jejas.

Secondary surveyA. Data SubyektifKeluhan UtamaNyeri pada bahu sebelah kiri.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Cibinong dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien jatuh dari motor dengan posisi bahu kanan dibawah sambil menopang seluruh badan. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, pusing. Pasien tidak mengalami gangguan BAK maupun gangguan BAB.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu1. Penyakit dahulu: riwayat alergi disangkal, riwayat hipeertensi disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat asam urat disangkal.2. Trauma terdahulu: disangkal3. Riwayat operasi: disangkal4. Riwayat Psikiatri: Status psikis pasien sehatRiwayat Kebiasaan PribadiPasien jarang berolahraga, Sejak kecil tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol dan tidak menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien jarang minum susu dan berat badan tetap konstan dalam beberapa tahun.

B. Data ObyektifStatus GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran: composmentisTanda Vital: Tek. Darah: 130/100 mmHgNadi: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Pernapasan: 18x/menit Suhu: 36,5 C ( axilla )

Kepala: mesosefal, vulnus laseratum pada mandibula yang sudah dijahit. Mata: conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-/-) raccon eye (-/-)Hidung: nafas cuping (-), sekret (-), septum deviasi (-), rhinorrea(-)Telinga: discharge (-/-), ottorhea(-), Mulut: bibir sianosis (-), parrese (-)Tenggorokan: T1-T1, faring hiperemis (-).Leher: simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi (-)ThoraxPulmo I: Perggerakan dada simetrisPa: Vocal fremitus simetris kanan = kiriPe: sonor seluruh lapangan paruAu: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-CorI: ictus cordis tak tampakPa:ictus cordis teraba Pe: Batas jantung dalam batas normalAu: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-). AbdomenI : Perut tampak datarAu : Bising usus (+) 6x/menit Pe : timpani, nyeri ketok (-)Pa: supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)EkstremitasSuperiorInferiorAkral dingin -/- -/-Sianosis-/- -/-Edema -/- -/-Sensibilitas+/+ +/+Motorik:Gerak+/++/+Kekuatan 5/55/5

Status lokalis: Regio Clavicula SinistraLook: tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-), tampak pemendekan dibanding klavikula dextra, angulasi (+). Feel: nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3 mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).Move: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan kiri terhambat, gerakkan adduksi lengan kiri tidak terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).

PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil

Hematologi Hemoglobin : 14 g/dl Eritrosit : 5,20 juta/ul Leukosit : 7100 ul Trombosit : 168.000 ul Hematokrit : 41,9 % LED : 14 mm/ jam Hitung jenis Basophil : 0 %Eosinophil : 0% Batang : 2 %Segmen : 62%Limfosit : 36%Monosit : 0% Masa perdarahan : 3 menit Masa pembekuan : 10 menit Golongan darah : A Rh +

GlukosaGlukosa sewaktu : 87 mg/dl

Kimia darah SGOT : 21 u/L SGPT : 37 g/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologi

RESUME Pasien Laki laki berusia 46 tahun dating ke RSUD Cibinong dengan keluhan nyeri pada bahu sebelah kanan 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus- menerus. Nyeri dirasakan bertambah bila bahu digerakkan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien jatuh dari motor dengan posisi bahu kanan dibawah sambil menopang seluruh badan.

Status generalisKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisTek. Darah: 130/100 mmHgNadi: 96x/menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernapasan: 18x/menitSuhu: 36,5 C ( axilla )Thorax : Dalam batas normalAbdomen : Dalam batas normal Ekstremitas : Dalam batas normalStatus Lokalis Regio Clavicula SinistraLook: tampak jejas luka, terdapat penonjolan abnormal, oedem (-), tampak pemendekan dibanding klavikula dextra, angulasi (+). Feel: nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), cekungan pada 1/3 mid klavikula (+), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat (+).Move: gerakan aktif dan pasif terhambat, gerakkan abduksi lengan kiri terhambat, gerakkan adduksi lengan kiri tidak terhambat, nyeri bila digerakan (+), tampak gerakan terbatas (+).

DIAGNOSIS KERJAComplete close fracture os clavicula 1/3 mid sinistra simple obliq without NVD

PENATALAKSANAAN Terapi cairan: infus RL 20 tpm Analgetik (Injeksi Ketorolac 2x1 amp IV) Pasang comersial strap verband figure of eight Konsul ke dokter spesialis ortophedi untuk penanganan selanjutnya. Rencanakan Open Reduction Interna fixation (ORIF)

PROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A.DEFINISI FRAKTURFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Kekuatan dan sudut pandang dari tenaga tersebut, keadaan tulang dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan pada fraktur tidak lengkap melibatkan seluruh ketebalan tulang.

B.ANATOMI CLAVICULA Dalam anatomi manusia, tulang selangka atau clavicula adalah tulang yang membentuk bahu dan menghubungkan lengan atas pada batang tubuh. Clavicula berbentuk kurva-ganda dan memanjang. Ini adalah satu-satunya tulang yang memanjang horizontal dalam tubuh. Terletak di atas tulang rusuk pertama. Pada ujung medial, clavicula bersendi pada manubrium dari sternum (tulang dada) pada sendi sternoclavicularis. Pada bagian ujung lateral bersendi dengan acromion dari scapula (tulang belikat) dengan sendi acromioclavicularis. Pada wanita, clavicula lebih pendek, tipis, kurang melengkung, dan permukaannya lebih halus.

Gambar 1 : Clavicula

Gambar 2 : clavicula ( Atlas of Netter )

Fungsi clavicula berguna untuk: Sebagai pengganjal untuk menjauhkan anggota gerak atas dari bagian dada supaya lengan dapat bergerak leluasa. Meneruskan goncangan dari anggota gerak atas ke kerangka tubuh (aksial).Walaupun dikelompokkan dalam tulang panjang, clavicula adalah tulang satu-satunya yang tidak memiliki rongga sumsum tulang seperti pada tulang panjang lainnya. Clavicula tersusun dari tulang spons.Otot-otot dan ligamentum yang berlekatan pada clavicula:Permukaan superior: Otot deltoideus pada bagian tuberculum deltoideus Otot trapeziusPermukaan inferior Ligamentum conoideum (bagian medial dari ligamentum coracoclaviculare) pada tuberculum conoideum Ligamentum trapzoideum (bagian lateral dari ligamentum coracoclaviculare pada linea trapezoideaBatas anterior: Otot pectoralis mayor Otot deltoideus Otot sternocleidomastoid Otot sternohyoideus Otot trapezius

Gambar 3 : clavicula muscle an ligament ( Atlas of Netter ) PerkembanganClavicula adalah tulang pertama yang mengalami proses pengerasanosifikasiselama perkembangan embrio minggu ke-5 dan 6. Clavicula juga yang merupakan tulang terakhir yang menyelesaikan proses pengerasan yakni pada usia 21 tahun. D. FRAKTUR KLAVIKULAFraktur clavicula dapat terjadi sebagai akibat trauma langsung atau gaya tak langsung yang dihantarkan melalui bahu. Kebanyakan fraktur klavikula dijumpai pada separuh bagian distal, biasanya pada pertemuan 1/3 tengah dan 1/3 distal. Kira-kira 2/3 fraktur klavikula terjadi pada anak-anak. Fraktur klavikula pada waktu lahir berkisar di antara greenstick sampai perpindahan komplet dan harus dibedakan dengan dari pseudoartrosis kongenital. Karena fiksasi relatif dari fragmen medial dan beratnya ekstremitas superior, frakmen distal pindah ke bawah, kedepan dan ke arah garis tengah. Foto rentgen anteroposterior harus selalu dibuat, tetapi proyeksi oblik kadang-kadang lebih berguna. Meskipun cedera pada pleksus brakhialis atau arteri subklavia tidak sering terjadi, komplikasi seperti itu biasanya dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fisik.

Gambar 4 : fraktur claviculaE. KLASIFIKASI FRAKTUR KLAVIKULAa) Fraktur mid klavikula ( Fraktur 1/3 tengah klavikula) paling banyak ditemui terjadi medial ligament korako-klavikula ( antara medial dan 1/3 lateral) mekanisme trauma berupa trauma langsung atau tak langsung ( dari lateral bahu)

b) Fraktur lateral klavikula ( Fraktur 1/3 lateral klavikula) fraktur klavikula lateral dan ligament korako-kiavikula, yang dapat dibagi: type 1: undisplaced jika ligament intak type 2 displaced jika ligamen korako-kiavikula rupture. type 3 : fraktur yang mengenai sendi akromioklavikularis.Mekanisme trauma pada type 3 biasanya karena kompresi dari bahu.c) Fraktur medial klavikula ( Fraktur 1/3 medial klavikula ) Insiden jarang, hanya 5% dan seluruh fraktur klavikula. Mekanisme trauma dapat berupa trauma langsung dan trauma tak langsung pada bagian lateral bahu yang dapat menekan klavikula ke sternum . Jatuh dengan tangan terkadang dalam posisi abduksi. Type 1 : Minimal displacement Type 2 : displaced Type 3 : Intraarticular Type 4 : Epiphyseal separation Type 5 : cominutif F. PATOFISIOLOGIPada fraktur sepertiga tengah klavikula otot stemokleidomastoideus akan menarik fragmen medial keatas sedangkan beban lengannya akan menarik fragmen lateral ke bawah. Jika fraktur terdapat pada ligament korako-klavikula maka ujung medial klavikula sedikit bergeser karena ditahan ligament ini.Fraktur yang terjadi kearah medial terhadap fragment maka ujung luar mungkin tampak bergeser kearah belakang dan atas, sehingga membentuk benjolan dibawah kulit.

Gambar 3 : mekanisme fraktur mid claviculaG. PEMERIKSAAN KLINISFraktur klavikula sering terjadi pada anak-anak. Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dan tempat tidur atau trauma lain dan menangis saat menggerakkan lengan. Kadangkala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hari setelah trauma dan kadang-kadang fragmen yang tajam mengancam kulit. Ditemukan adanya nyeri tekan pada daerah klavikula.H. PEMERIKSAAN RADIOLOGISPemeriksaan rontgen anteroposterior dan klavikula biasanya dapat membantu menegakkan diagnosis dan fraktur. Fraktur biasanya terjadi pada 1/3 tengah dan fragmen luar terletak dibawah fragmen dalam. Fraktur pada 1/3 lateral klavikula dapat terlewat atau tingkat pergeseran salah dikira kecil, kecuali kalau diperoleh foto tambahan pada bahu.I. INDIKASI OPERASI Meskipun hasil perawatan nonoperative sangat efektif untuk fraktur klavikula, namun operasi dapat diindikasikan dalam keadaan tertentu. Dalam situasi tertentu, operasi diperkirakan menghasilkan hasil klinis terbaik dalam hal keselarasan, penyembuhan, dan mobilisasi dini. Indikasi utama untuk fiksasi internal fraktur clavicular adalah perpindahan dan / atau perpendekan lebih dari 15 sampai 20 mm, umur muda, sehat, individu yang aktif. Meskipun klavikula memiliki penyembuhan yang baik dan kemampuan renovasi, patah tulang secara signifikan telah terbukti dapat menyebabkan rasa sakit dan penurunan kepuasan pasien karena deformitas, kosmetik dan keterbatasan fungsional. Indikasi relatif untuk fiksasi internal fraktur clavicular meliputi: fraktur terbuka; terkait cedera vaskular; defisit neurologis progresif; kontaminasi kotoran dengan jaringan kulit yang kemungkinan akan menyebabkan kerusakan kulit; medialization signifikan dari sendi bahu; robeknya ligamen coracoclavicular dengan fraktur distal; fraktur ipsilateral dari klavikula dan skapula (bahu mengambang); pasien cedera; fraktur clavicular bilateral, dan kompleks, ipsilateral, ekstremitas atas fraktur.J. TEKNIK PENANGANAN TERAPI KONSERVATIF DAN OPERASIPenatalaksanaan Fraktur Klavikula:1. Fraktur 1/3 tengahUndisplaced fraktur dan minimal displaced fraktur diterapi dengan menggunakan sling, yang dapat mengurangi nyeri.

Gambar 4 : Arm slingDisplaced fraktur dengan gangguan kosmetik diterapi dengan menggunakan commersial strap yang berbentuk angka 8 (Verband figure of eight) sekitar sendi bahu, untuk menarik bahu sehingga dapat mempertahankan alignment dan fraktur. Strap harus dijaga supaya tidak terlalu ketat karena dapat mengganggu sirkulasi dan persyarafan. Suatu bantal dapat diletakkan di antara scapula untuk menjaga tarikan dan kenyamanan. Jika commersial strap tidak dapat digunakan balutan dapat dibuat dari tubular stockinet, ini biasanya digunakan untuk anak yang berusia