BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangMaloklusi adalah suatu bentuk oklusi yang menyimpang dari bentuk standar yang diterima sebagai bentuk normal. Hal ini dapat disebabkan oleh tidak ada keseimbangan pertumbuhan dan perkembangan serta hubungan yang tidak harmonis antara gigi geligi dengan komponen kraniofasial. Etiologi maloklusi terbagi atas penyebab khusus yang meliputi gangguan perkembangan embriologi, gangguan pertumbuhan skeletal, disfungsi otot, akromegali dan hipertrofi hemimandibula serta gangguan perkembangan gigi, pengaruh genetik dan pengaruh lingkungan yang meliputi teori keseimbangan dan perkembangan oklusi gigi serta pengaruh fungsional pada perkembangan dentofasial (Basavaraj,2011; Mitchell, 2007, Proffit, 2007, Staley, 2011).

Perawatan ortodonti yang ditujukan untuk merawat maloklusi bertujuan agar tercapai efisiensi fungsional, keseimbangan struktur dan keharmonisan estetik. Perawatan ortodonti tidak hanya akan memperbaiki penampilan wajah seseorang tetapi juga akan memperbaiki atau meningkatkan kesehatan gigi secara keseluruhan (Magalhaes, 2010, Nanda, 2010, Proffit, 2007).1.2 Rumusan Masalah1. Apa saja faktor yang memengaruhi gigi tumpang tindih?

1. Faktor HerediterFaktor herediter dapat bermanifestasi dalam dua hal, yaitu 1) disproporsi ukuran gigi dan ukuran rahang yang menghasilkan maloklusi berupa gigi berdesakan atau berupa diastema. Disproporsi ukuran, posisi, dan bentuk rahang atas dan bawah yang menghasilkan relasi rahang yang tidak harmonis. Menurut Mossey (1999) berbagai komponen ikut menentukan terjadinya oklusi normal ialah :

a. Ukuran maksila dan mandibula termasuk ramus dan korpus

b. Faktor yang ikut memengaruhi relasi maksila dan mandibula seperti basis kranial dan lingkungan

c. Jumlah, ukuran dan morfologi gigi

d. Morfologi dan sifat jaringan lunak (bibir, lidah, dan pipi).Kelainan Gigi

Beberapa kelainan gigi yang dipenagruhi faktor herediter ialah kekurangan jumlah gigi (hipodontia), kelebihan jumlah gigi (hiperdontia), misalnya ada mesiodens, bentuk gigi yang khas misalnya karabeli pada molar, kaninus yang impaksi di palatal, transposisi gigi misalnya kaninus yang terletak diantara premolar.

Kekurangan Jumlah Gigi Anodontia adalah suatu keadaan tidak terbentuknya gigi sama sekali. Bentuk gangguan pertumbuhan yang tidak separah anodontia adalah hipodontia, yaitu suatu keadaan beberapa gigi mengalami agenesis( sampai dengan 4 gigi), sedangkan oligodontia adalah gigi yang tidak terbentuk lebih dari 4 gigi. Gigi yang sering agenesis adalah molar ketiga, premolar kedua, dan insisiv lateral.

Kelebihan Jumlah Gigi Yang paling sering ditemukan adalah gigi kelebihan yang terletak di garis median rahang atas biasa disebut mesiodens. Jenis gigi kelebihan lainnya adalah yang terletak disekitar insisiv lateral sehingga disebut laterodens dan premolar tambahan. Adanya gigi yang kelebihan dapat menghalangi terjadinya oklusi normal.

Disharmoni Dentomaksiler Disharmoni dentomaksiler adalah suatu keadaan disproporsi antara besar gigi dan rahang dalam hal ini lengkung gigi.

2.Faktor Lokal Gigi Sulung Tanggal Prematur Gigi sulung yang tanggal prematur dapat berdampak pada susunan gigi permanen. Insisiv sentral dan lateral sulung yang tanggal prematur tidak begitu berdampak tetapi kaninus sulung akan menyebabkan adanya pergeseran garis median. Molar pertama sulung yang tanggal prematur juga dapat menyebabkan pergeseran garis median. Molar kedua sulung terutama rahang bawah merupakan gigi sulung yang paling sering tanggal prematur karena karies, kemudian gigi molar permanen bergeser kearah diastema sehingga tempat untuk premolar kedua berkurang dan premolar kedua tumbuh sesuai letak benihnya.

Persistensi Gigi Persistensi gigi sulung atau disebut juga over retained decidous teeth berarti gigi sulung yang sudah melewati waktunya tanggal tetapi tidak tanggal. Bila diduga terjadi persistensi gigi sulung tetapi gigi sulungnya tidak ada di rongga mulut, perlu diketahui anamnesis pasien, dengan melakukan wawancara medis kepada orang tua pasien.

Trauma Trauma yang mengenai gigi sulung dapat menggeser benih gigi permanen. Bila terjadi trauma pada saat mahkota gigi permanen sedang terbentuk dapat terjadi gangguan pembentukan enamel, sedangkan bila mahkota gigi permanen telah terbentuk makan terjadi dilaserasi. Selain itu, trauma juga bisa disebabkan oleh proses kelahiran. Proses kelahiran menggunakan forceps dapat mengganggu pertumbuhan mandibula.

Kebiasaan Buruk Suatu kebiasaan yang berdurasi sedikitnya 6 jam sehari, berfrekuensi cukup tinggi dengan intensitas yang cukup dapat menyebabkan maloklusi . kebiasaan menghisap jari pada fase geligi sulung tidak mempunyai dampak pada gigi permanen bila kebiasaan tersebut telah berhenti sebelum gigi permanen tumbuh. Bila kebiasaan ini terus berlanjut sampai gigi permanen erupsi akan terdapat maloklusi dengan tanda tanda berupa insisiv yang proklinasi dan terdapat diastema, gigitan terbuka, lengkung atas yang sempit serta retroklinasi insisv bawah. Kebiasaan menghisap bibir bawah dapat menyebabkan proklinasi insisiv atas disertai jarak gigit yang bertambah dan retroklinasi insisiv bawah

2. Mengapa pasien mengalami kesulitan bicara?

Maloklusi dapat mempengaruhi kejelasan bicara seseorang. Apabila ciri maloklusinya berupa disto oklusi akan terjadi hambatan mengucapkan huruf p dan b. Apabila ciri maloklusinya berupa mesio oklusi akan terjadi hambatan mengucapkan huruf s, z, t, dan n. Menurut Bruggeman anomali dental yang mengakibatkan gangguan bicara adalah:

1. Ruang antar gigi (spaces) yaitu terjadi kelainan bunyi saat mengucapkan semua huruf terutama s, sh, z, zh kecuali huruf n dan y.

2. Lebar lengkung yaitu terjadi kelainan saat mengucapkan huruf s, z, th.

3. Open bite yaitu terjadi kelainan bunyi saat mengucapkan huruf s, sh, z, zh, th, dan kadang-kadang pada huruf t dan d.

4. Derajat protrusi yaitu terjadi kelainan bunyi saat mengucapkan huruf s, sh,z, zh.

5. Pada gigi yang rotasi kelainan bunyi yang terjadi sama dengan kelainan pada ruang antar gigi.

3. Adakah pengaruh pasien yang tidak pernah merawatkan giginya dengan rencana perawatan?

Pengaruh pasien yang tidak pernah merawatkan giginya ke dokter gigi dengan rencana perawatan nantinya lebih pada arah psikologis anak tersebut. Seorang anak dengan usia 8 tahun akan merasa takut dan aneh melihat bagaimana kondisi ruangan praktek dokter gigi yang penuh dengan peralatan asing, atau suara-suara yang ditimbulkan dari alat-alat dokter gigi.

4. Apakah pengaruh proses kelahiran pada keadaan gigi tumpang tindih?

Proses kelahiran menggunakan forceps menyebabkan trauma pada kepala bayi yang dapat mengakibatkan gangguan pada pertumbuhan mandibula.5. Apa saja perawatan ortodontik untuk masa-masa gigi pergantian?

Perawatan dilakukan setelah beberapa pemeriksaan subjektif dan objektif yang diantaranya terdaapat analisa umum, analisa lokal, analisa model, analisa fungsional, dan pemeriksaan radiografi untuk mengetahui perawat ortho apa yang akan diberikan pada pasien. Contoh; pasien dengan tanggal prematur dapat dibuatkan space maintainer sebagai rencana perawatannya.

1.3 Tujuan Pembahasan2. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan pemeriksaan subjektif, klinis dan penunjang dibidang ortodonsia3. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan etiologi dan diagnosa pasien pada skenario

4. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan prognosis pasien pada skenario

5. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan macam perawatan ortodonsia untuk gigi pergantian

6. Mahasiswa mampu mengetahui, memahami dan menjelaskan rencana perawatan pada skenario

1.4 Mapping

BAB IIPEMBAHASAN2.1 PROSEDUR PEMERIKSAAN ORTODONSIA

Anak perempuan umur 8 tahun datang dengan keluhan ingin merapikan gigi atas dan bawah yang saling tumpang tindih dan pasien merasa kesulitan mengucapkan beberapa huruf. Pasien sebelumnya tidak pernah ke dokter gigi, tidak ada riwayat trauma, proses kelahiran normal. Dari hasil pemeriksaan klinis didapat :

1. Profil Haifatur : datar

2. Masih dalam proses gigi pergantian

3. Jumlah lebar 4 insisif RA 33,5 (normal)

4. Diskrepansi model RA : 0,6mm / RB 0,1 mm

5. Gigi terletak salah :

11 distolabial rotasi eksentris

12 mesiopalatal rotasi eksentris

22 distolabial rotasi eksentris

41 distolabial rotasi eksentris

31 distolabial rotasi eksentris

32 distolabial rotasi eksentris

6. Pergeseran gigi-gigi :

41 lebih ke mesial daripada 31

46 lebih ke mesial daripada 36

7. Pergeseran garis median RB 2mm ke kiri

8. Terdapat tumpang tindih pada gigi regio anterior rahang atas dan bawahProsedur Penegakan Diagnosis dan PemeriksaanProsedur diagnosis diperlukan untuk mendapatkan/memperoleh diagnose yang tepat dari suatu maloklusi gigi serta menentukan rencana perawatan di bidang ortodonsia yaitu sebagai berikut :1. Analisa umum

2. Analisa lokal

3. Analisa fungsional

4. Analisa model

a. Analisis Umum

Biasanya pada bagian status awal suatu pasien tercantum nama, jenis kelamin, umur, dan alamat pasien. Jenis kelamin dan umur pasien selain sebagai identitas pasien juga sebagai data yang berkaitan dengan pertumbuhkembangan dentomaksilofasial pasien, misalnya perubahan fase geligi dari fase geligi sulung ke geligi pergantian akhirnya ke fase geligi permanen. Juga adanya perbedaan pertumbuhkembangan muka pria dan wanita, demikian juga adanya perbedaan pertumbuhkembangan pada umur tertentu pada jenis kelamin yang sama.

Keluhan utama pasien biasanya tentang keadaan susunan giginya, yang dirasakan kurang baik sehingga mengganggu estetik dentofasial dan mempengaruhi status sosial serta fungsi pengunyahannya. Pada tahap ini sebaiknya dokter gigi mendengarkan apa yang menjadi keluhan seorang pasien dan tidak mengambil kesimpulan secara sepihak tentang apa yang menjadi keluhan pasien.

Keadaan Sosial

Keadaan ini kadang-kadang sukar diperoleh disebabkan orang tua pasien kadang-kadang enggan menjawab kondisi emosional anaknya sehingga bisa diganti dengan menanyakan prestasi anak di sekolah.

Riwayat kesehatan pasien dan keluarga

Perlu diketahui riwayat kesehatan pasien sejak lahir sampai pasien datang untuk perawatan. Hal-hal yang perlu ditanyakan pada orang tua pasien / pasien misalnya apakah pasien dilahirkan secara normal atau tidak. Beberapa tindakan persalinan dapat mengakibatkan trauma pada kondili mandibula sehingga menyebabkan maloklusi dikemudian hari.

Berat dan tinggi pasien

Dengan menimbang berat dan mengukur tinggi pasien diharapkan dapat diketahui apakah pertumbuhkembangan pasien normal sesuai dengan umur dan jenis kelaminnya.

Ras

Pengertian ras dalam lingkup ini adalah ras dalam pengertian fisik, bukan dalam pengertian budaya. Penetapan ras pasien dimaksudkan untuk mengetahui ciri fisik pasien karena setiap ras mempunyai ciri fisik tertentu.

Bentuk skelet

Sheldon (1940), seorang antropologis, menggolongkan bentuk skelet berdasar jaringan yang dominan yang mempengaruhi bentuk skelet. Seseorang yang langsing dengan sedikit jaringan otot atau lemak digolongkan sebagai ektomorfik. Pada individu seperti ini yang dominan adalah kulit dan saraf yang berasal dari ektoderm. Seseorang yang berotot digolongkan sebagai mesomorfik dan orang yang pendek dengan otot yang kurang berkembang akan tetapi mempunyai lapisan lemak yang tebal disebut endomorfik. Bentuk skelet ini mempunyai hubungan dengan pertumbuhkembangan. Anak dengan bentuk skelet ektomorfik mencapai kematangan lebih lambat daripada anank dengan tipe endomorfik maupun mesomorfik.

Keterangan : bentuk skelet A. endomorfik, B. mesomorfik, C. Ektomorfik

Ciri keluarga

Ciri keluarga adalah adanya pola-pola tertentu yang selalu ada pada keluarga tersebut. Contoh klasik dibidang ortodontik adalah adanya kelainan skelet yang berupa prognati mandibula pada dinasti Habsburg di Eropa.

Penyakit anak

Meskipun biasanya anak dapat pernah menderita berbagai penyakit akan tetapi dalam hal ini yang perlu diketahui adalah penyakit anak yang dapat mengganggu pertumbuhkembangan normal seorang anak. Menurut Moyers (1988), penyakit dengan panas badan yang tinggi dapat menyebabkan gangguan jadwal waktu pertumbuhkembangan gigi pada masa bayi dan anak-anak. Penyakit sistemik lebih berpengaruh pada kualitas gigi daripada kuantitas pertumbuhkembangan gigi. Suatu maloklusi merupakan akibat sekunder kelainan otot dan beberapa kelainan neuropati atau merupakan sekuel dari perawatan skoliosis yang berlangsung lama untuk imobilisasi tulang belakang.

Alergi

Alergi terhadap bahan perlu diketahui oleh operator dengan menanyakan pada pasien atau orang tua pasien. Pada pemeriksaan pasien perlu ditanyakan apakah ada alergi terhadap obat-obatan, produk kesehatan, atau lingkungan. Kelainan endokrin

Kelainan endokrin yang terjadi pralahir dapat mewujud pada hipoplasia gigi. Kelainan endokrin pascalahir dapat menyebabkan percepatan atau hambatan pertumbuhan muka, mempengaruhi derajat pematangan tulang, penutupan sutura, resorpsi akar sulung dan erupsi gigi permanen.

Tonsil

Bila tonsil dalam keadaan radang, dorsum lidah dapat menekan tonsil tersebut. Untuk menghindari keadaan ini mandibula secara reflex diturunkan, gigi tidak kontak sehingga terdapat ruangan yang lebih luas untuk lidah dan biasanya terjadi perdorongan lidah ke depan saat menelan. Tonsil yang besar apalagi bengkak dapat mempengaruhi posisi lidah. Kadang-kadang lidah terletak ke anterior sehingga mengganggu fungsi menelan.

Kebiasaan bernafas

Seseorang disebut sebagai penapas mulut apabila dalam keadaan istirahat maupun pada saat melakukan kegiatan selalu bernafas melalui mulut. Seorang penapas hidung kadang-kadang bernafas lewat mulut juga pada keadaan tertentu misalnya pada keadaan saluran pernafasan terganggu oleh karena pilek.

Pasien yang biasa bernafas melalui mulut akan mengalami kesukaran pada saat dilakukan pencetakan untuk membuat model studi maupun model kerja.

b. Analisis Lokal

1. Pemeriksaan ekstraoral

Bentuk kepala Bentuk kepala perlu dipelajari karena bentuk kepala ada hubungannya dengan bentuk muka, palatum, maupun bentuk lengkung gigi. Bentuk kepala ada 3, yaitu :

a. Dolikosefalik (panjang dan sempit)Bentuk kepala ini akan membentuk muka yang sempit, panjang, dan protrusive. Muka seperti ini disebut leptoprosop / sempit. Fossa krania anterior yang panjang dan sempit akan menghasilkan lengkung maksila dan palatum yang sempit, panjang dan dalam.b. Mesosefalik (bentuk rata-rata) c. Brakisefalik (lebar dan pendek)Bentuk kepala ini akan membentuk muka yang lebih besar, kurang protrusive dan disebut euriprosop / lebar. Fossa krania anterior yang lebar dan pendek akan menghasilkan lengkung maksila dan palatum yang lebar, pendek, dan lebih dangkal.

Untuk menentukan tipe kepala sebaiknya tidak hanya mengandalkan pengamatan tetapi melakukan pengukuran untuk menetapkan indeks sefalik, yang bisa dihitung dengan rumus :

Indeks sefalik : lebar kepala x 100

Panjang kepala

Indeks untuk Dolikosefalik adalah < 0,75, sedangkan Brakisefalik > 0,80, dan Mesosefalik antara 0,76 0,79.

Keterangan : kepala yang brakisefalik

Keterangan : kepala yang dolikosefalik

Tipe profil Tipe profil dibagi dalam 3 bentuk, yaitu : cekung, lurus, dan cembung. Profil yang cembung mengarah ke maloklusi kelas II yang dapat disebabkan rahang atas yang lebih anterior atau mandibula yang lebih posterior. Muka yang cekung mengarah ke maloklusi kelas III yang dapat disebabkan rahang atas lebih posterior atau rahang bawah lebih anterior.

Keterangan : Tipe profil A. cekung, B. lurus, C. cembung

Tujuan utama dari pemeriksaan profil muka secara seksama, adalah :

Menentukan posisi rahang dalam jurusan sagital

Evaluasi bibir dan letak insisiv

Evaluasi proporsi wajah dalam arah vertical dan sudut mandibula

2. Pemeriksaan Intraoral

Pemeriksaan intraoral terdiri dari jaringan mukosa mulut, lidah, palatum, kebersihan rongga mulut, frekuensi karies, dan fase geligi.

Perkembangan sistem geligi

a. Periode perkembangan geligi

A. Periode Pradental

Periode ini dimulai dari masa bayi hingga usia dimana gigi sulung yang pertama erupsi.

B. Periode geligi sulung

Periode ini dimulai saat gigi sulung mulai erupsi. Usia erupsi gigi sangat bervariasi dan ditentukan oleh faktor genetik, akan tetapi dapat dipengaruhi juga oleh faktor lokal dan sistemik. Meskipun banyak terdapat variasi urutan erupsi gigi sulung yang umum adalah:

1. insisif pertama rahang bawah

2. insisif pertama rahang atas

3. insisif kedua rahang atas

4. insisif kedua rahang bawah

5. molar pertama rahang atas dan bawah

6. kaninus rahang atas dan bawah

7. molar kedua rahang bawah

8. molar kedua rahang atas

Perkembangan oklusi pada geligi sulung diatas merupakan pola rata-rata, dimana umumnya gigi-gigi sulung mulai erupsi pada usia 6bulan dan pada usia 2,5 sampai 3 tahun umumnya semua gigi sulung telah erupsi.

Perkembangan oklusi pada geligi sulung dipengaruhi oleh sistem neuromuskuler dan sendi. Bentuk lengkung pada geligi sulung umumnya ovoid dan tidak banyak ditemukan variasi seperti pada geligi permanen.

C. Periode geligi pergantian

Periode ini berawal dari erupsinya gigi molar permanen pertama di sebelah distal gigi molar gigi sulung kedua. Pada usia 6 tahun dan pada umumnya hingga 12 tahun, gigi-gigi sulung akan mulai digantikan oleh gigi-gigi permanen. Gigi permanen yang menggantikan tempat gigi sulung pada fase ini disebut dengan successional teeth. Ditambah dengan gigi molar permanen yang tumbuh di bagian posterior lengkung geligi sulung sebagai gigi-gigi tambahan dan dinamakan accesional teeth. Pada masa pergantian ini nantinya premolar akan menggantikan molar sulung, sehingga akan di dapatkan selisih jarak. Selisih jarak antara gigi kaninus dan molar sulung yang akan digantikan oleh kaninus dan premolar permanen dinamakan leeway space.

D. Geligi permanen

Menurut Yustisia, perkembangan oklusi gigi geligi permanen dapat dibagi menjadi tiga tahap perkembangan:

1. Tahap I

Pada usia 6-8 tahun, dimana terjadi pergantian antara gigi-gigi insisive sulung dan penambahan keempat molar pertama permanen pada susunan gigi-geligi.

2. Tahap II

Tahap ini berlangsung pada usia 10-13 tahun. Terjadinya erupsi gigi-gigi premolar dan kaninus permanen.

3. Tahap III

Pertumbuhan dari molar ketiga pada awal kehidupan dewasa melengkapi perkembangan oklusi gigi geligi permanen. Usia erupsi gigi molar ketiga, berkisar antara 18-25 tahun.

Letak gigi mulai sebelum erupsi sampai mencapai bidang oklusi dipengaruhi oleh:

a. Faktor genetik

b. Pada tahap alveoli, posisi gigi dipengaruhi oleh:

Ada tidaknya gigi sebelah menyebelah

Kecepatan erupsi

Kehilangan prematur gigi sulung

Hal-hal yang merubah pertumbuhan prosessus alveolaris

c. Pada tahap intraoral praoklusi, gigi dapat bergerak oleh karena kekuatan dari bibir, lidah dan benda asing yang dimasukkan ke dalam mulut

d. Bila sudah mencapai bidang oklusi, terdapat kekuatan yang kompleks yang bekerja pada gigi, antara lain: kekuatan otot pengunyahan.

Dalam perkembangan yang normal, sistem gigi geligi berkembang dalam suatu pola yang memiliki variasi individual. Perubahan oklusi yang dapat terjadi adalah:

a. Relasi molar sulung flush terminal plane yang nantinya akan berkembang menjadi relasi neutroklusi pada geligi tetap

b. Relasi molar sulung distal step yang berkembang menjadi distoklusi

c. Relasi molar sulung mesial step yang berkembang menjadi mesioklusi

Faktor skeletal dan dental memegang peranan penting dalam perkembangan sistem gigi geligi, selain faktor genetik dan sistem neuromuskular yang kompleks.

b. Oklusi Normal

Pengertian oklusi ialah berkontaknya permukaan oklusi gigi geligi di rahang atas dengan permukaan oklusal gigi geligi di rahang bawah pada saat rahang atas dan bawah menutup.

Oklusi normal menurut angel adalah apabila tonjol mesiobukal gigi molar pertama permanen rahang atas kontak dengan lekuk bukal (bukal groove) gigi molar petama permanen rahang bawah. Dan apabila disertai lengkung gigi rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan baik, maka didapatkan oklusi ideal. Selanjutnya angel mendefinisikan oklusi normal sebagai hubungan dari bidang-bidang inklinasi tonjol gigi pada saat kedua rahang dalam keadaan tertutup, disertai kontak proksimal dan posisi aksial semua gigi benar, dan keadaan pertumbuhan , perkembangan posisi serta relasi antara berbagai macam jaringan penyanggah gigi yang normal pula.

Posisi gigi geligi pada rahang dan proses oklusi ditentukan oleh proses perkembangan gigi dan struktur jaringan di sekitarnya yang terjadi selama masa pembentukan, pertumbuhan, dan perubahan postnatal. Oklusi pada setiap orang berbeda menurut besar dan bentuk gigi, posisi gigi di rahang, waktu erupsi dan urutan erupsi, serta pola perkembangan kraniofasial.

Definisi oklusi normal sebaiknya tidak statis dan tidak hanya merupakan penjelasan tentang hubungan gigigeligi saja. Dalam menyusun konsep oklusi modern, tidak hanya gigi tersebut yang diperhatikan tetapi juga jaringan pendukungnya, otot-otot pengunyahan, kurva spee, interocclusal clearence, serta morfologi dan aktivitas sendi temporomandibula.c. Analisis Fungsional

Path of closure

Adalah arah gerakan mandibula dari posisi istirahat ke oklusi sentrik. Idealnya path of closure dari posisi istirahat ke posisi oklusi maksimum berupa gerakan engsel sederhana melewati freeway space yang besarnya 2-3 mm, arahnya ke atas dan ke depan.

Ada 2 macam perkecualian path of closure yang bisa dilihat adalah deviasi mandibula dan displacement mandibula.

Path of closure yang berawal dari posisi kebiasaan mandibula akan tetapi gigi mencapai oklusi maksimum mandibula dalam posisi relasi sentrik. Ini disebut deviasi mandibula.

Path of closure yang berawal dari posisi istirahat, akan tetapi oleh karena adanya halangan oklusal maka didapatkan displacement mandibula.

Freeway space (interocclusal clearance)

Adalah jarak antara oklusal pada saat mandibula dalam posisi istirahat. Nilai normal freeway space menurut Houston (1989) adalah 2-3 mm.

Temporo mandibular (TMJ)

Adalah gerakan mandibula saat membuka dan menutup mulut. Lebar pembukaan maksimal pada keadaan normal dari TMJ antara 35-40 mm, 7 mm gerakan ke lateral, dan 6 mm ke depan. Tanda-tanda adanya masalah pada TMJ adalah adanya rasa sakit pada sendi, suara, dan keterbatasan pembukaan.

d. Analisis Model

Diskrepansi model

Adalah selisih antara tempat yang tersedia dengan tempat yang dibutuhkan. Tujuan pengukuran ini adalah untuk menentukan adanya kekurangan atau kelebihan tempat dari gigi geligi berdasarkan model studi yang akhirnya untuk menentukan macam perawatan yang dilakukan pada maloklusi yang ada.

Kurve spee

Adalah kurva dengan pusat pada titik di tulang lakrimal dengan radius pada orang dewasa 65-70 mm. Kurva ini berkontak di 4 lokasi, yaitu permukaan anterior kondili, daerah kontak distoklusal molar ketiga, daerah kontak mesioklusal molar pertama, dan tepi insisal. Lengkung yang menghubungkan insisal insisiv dengan bidang oklusal molar terakhir pada rahang bawah. Pada keadaan normal kedalamannya tidak melebihi 1,5 mm. Pada kurve spee yang positif (bentuk kurvanya jelas dan dalam) biasanya didapatkan gigi insisiv yang supra posisi atau gigi posterior yang infra posisi atau mungkin gabungan kedua keadaan tadi.

Diastema

Ruang antara dua gigi yang berdekatan, gingiva diantara gigi-gigi kelihatan. Adanya diastema pada fase geligi pergantian masih merupakan keadaan normal, tetapi adanya diastema pada fase geligi permanen perlu diperiksa lebih lanjut untuk mengetahui apakah keaadaan tersebut suatu keadaan yang tidak normal.

Gigi-gigi yang terletak salah

Menurut Angle (1907) dengan diketahuinya kelainan letak gigi secara individu dapat direncanakan perawatan untuk meletakkan gigi-gigi tersebut pada letaknya yang benar. Penyebutan letak gigi yang digunakan diantaranya adalah sbb :

Versi

: mahkota gigi miring ke arah tertentu tetapi akar gigi tidak (misalnya mesioversi, distoversi, labioversi, linguoversi).

Infra oklusi : gigi yang tidak mencapai garis oklusal dibandingkan dengan gigi lain dalam lengkung geligi.

Supra oklusi : gigi yang melebihi garis oklusal dibandingkan dengan gigi lain dalam lengkung geligi.

Rotasi

: gigi berputar pada sumbu panjang gigi, bisa sentris atau eksentris.

Transposisi : dua gigi yang bertukar tempat, misalnya kaninus menempati tempat insisiv lateral dan insisiv lateral menempati tempat kaninus.

Eksostema : gigi yang terletak di luar lengkung geligi (misalnya kaninus atas).

Cara penyebutan lain seperti yang dianjurkan Lischer untuk gigi secara individual adalah sbb :

Mesioversi : mesial terhadap posisi normal gigi.

Distoversi : distal terhadap posisi normal gigi.

Linguoversi : lingual terhadap posisi normal gigi.

Labioversi : labial terhadap posisi normal gigi.

Infraversi : inferior terhadap garis oklusi.

Supraversi : superior terhadap garis oklusi.

Aksiversi : inklinasi aksial yang salah (tipped). Torsiversi : berputar menurut sumbu panjang gigi.

Transversi : perubahan urutan posisi gigi.

Kelainan letak gigi dapat juga merupakan kelainan sekelompok gigi :

Protrusi : kelainan kelompok gigi anterior atas yang sudut inklinasinya terhadap garis maksila > 110 untuk rahang bawah sudutnya > 90 terhadap garis mandibula.

Retrusi : kelainan kelompok gigi anterior atas yang sudut inklinasinya terhadap garis maksila < 110 untuk rahang bawah sudutnya < 90 terhadap garis mandibula.

Berdesakan : gigi yang tumpang tindih.

Diastema : terdapat ruangan diantara dua gigi yang berdekatan.

Pergeseran garis median

Pada palatum terdapat beberapa struktur anatomi yang penting untuk menentukan garis median di palatum. Di anterior terdapat papilla insisiva, di posterior terdapat rugae yang jumlahnya 3 pasang tiap sisi dan rafe palatine di tengah palatum dalam arah anteroposterior. Titik pertemuan rugae palatina kiri dan kanan dianggap paling stabil untuk dipakai acuan din anterior sedangkan posterior yang dipakai adalah titik pada rafe palatine. Bila dua titik ini dihubungkan didapat garis median rahang atas. Pada keadaan normal garis ini melewati titik kontak insisivi sentral atas. Penentuan garis median rahang bawah lebih sukar. Cara menentukan adalah dengan membuat titik pada perlekatan frenulum labial dan lingual. Titik ini biasanya melewati titik kontak insisivi sentral bawah. Pada keadaan normal garis median muka / rahang dan garis median lengkung geligi terletak pada satu garis (berimpit). Pada keadaan tidak normal karena sesuatu sebab maka garis median muka dipakai sebagai acuan.

Untuk menilai apakah terdapat pergeseran garis median lengkung geligi terhadap median muka dilihat letak insisivi sentral kiri dan kanan. Bila titik kontak insisivi sentral terletak di sebelah kiri garis median muka maka keadaan ini disebut terjadi pergeseran ke kiri, demikian pula sebaliknya.

Cara melihat pergeseran garis median adalah dengan melihat apakah garis median muka melewati titik kontak insisivi sentral masing-masing rahang. Bila titik kontak terletak pada garis median berarti tidak terdapat pergeseran akan tetapi bila titik kontak terletak di sebelah kiri atau kanan garis median muka maka terdapat pergeseran ke kiri atau ke kanan.

Relasi gigi posterior

Relasi gigi adalah hubungan gigi atas dan bawah dalam keadaan oklusi. Gigi yang diperiksa adalah molar pertama permanen, dan kaninus pertama permanen. Pemeriksaan dalam jurusan sagital, transversal, dan vertical.

Relasi jurusan sagital

Kemungkinan relasi molar yang dapat terjadi adalah :

a. Neutroklusi : tonjol mesiobukal molar pertama permanen atas terletak pada lekukan bukal molar pertama permanen bawah.

b. Distoklusi : tonjol distobukal molar pertama permanen atas terletak pada lekukan bukal molar pertama permanen bawah.

c. Mesioklusi : tonjol mesiobukal molar pertama permanen atas terletak pada tonjol distal molar pertama permanen bawah.

d. Gigitan tonjol : tonjol mesiobukal molar pertama permanen atas beroklusi dengan tonjol mesiobukal molar pertama permanen bawah.

e. Tidak ada relasi : bila salah satu molar pertama permanen tidak ada misalnya oleh karena telah dicabut, atau bila kaninus permanen belum erupsi.

Keterangan : Relasi molar pertama permanen jurusan sagital, A. neutroklusi, B. distoklusi, C. mesioklusi, D. gigitan tonjol

Relasi jurusan transversal

Pada keadaan normal relasi transversal gigi posterior adalah gigitan fisura luar rahang atas, oleh karena rahang atas lebih lebar daripada rahang bawah. Apabila rahang atas terlalu sempit atau terlalu lebar dapat menyebabkan terjadinya perubahan relasi gigi posterior dalam jurusan transversal. Perubahan yang dapat terjadi adalah : gigitan tonjol, gigitan fisura dalam atas, dan gigitan fisura luar atas.

Keterangan : A. gigitan fisura luar rahang atas, B. gigitan silang total luar rahang atas, C. gigitan fisura dalam rahang atas, D. gigitan silang total dalam rahang atas

Relasi dalam jurusan vertical

Kelainan dalan jurusan vertical dapat berupa gigitan terbuka yang berarti tidak ada kontak antara gigi atas dan bawah pada saat oklusi.

Relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah

Relasi gigi anterior diperiksa dalam jurusan sagital dan vertical. Relasi yang normal dalam jurusan sagital adalah adanya jarak jarak gigit / overjet. Pada keadaan normal gigi insisivi akan berkontak, insisivi atas di depan insisivi bawah dengan jarak selebar ketebalan tepi insisal insisivi atas, kurang lebih 2-3 mm dianggap normal. Bila insisivi bawah lebih anterior daripada atas disebut jarak gigit terbalik atau gigitan silang anterior atau gigitan terbalik.

Keterangan :

Jarak gigit dan tumpang gigit normal

Untuk mendapatkan pengukuran yang sama maka di klinik digunakan pengertian jarak gigit adalah jarak horizontal antara insisal atas dengan bidang labial insisivi bawah. Jarak gigit pada gigitan silang anterior diberi tanda negative, misalnya -3 mm. Pada relasi gigitan edge to edge jarak gigitnya 0 mm.

Keterangan :

A. Gigitan terbalik

B. Edge to edge

Pada jurusan vertical dikenal adanya tumpang gigit/over bite yang merupakan vertical overlap of the incisors. Di klinik tumpang gigit diukur dari jarak vertical insisal insisivi atas dengan insisal insisivi bawah, yang normal ukurannya 2 mm. Tumpang gigit yang bertambah menunjukkan adanya gigitan dalam. Pada gigitan terbuka tidak ada overlap dalam jurusan vertical, tumpang gigit ditulis dengan tanda negative, misalnya -5 mm. Pada relasi edge to edge tumpang gigitnya 0 mm.

Keterangan :

A. Gigitan dalam

B. Edge to edge

C. Gigitan terbuka

Klasifikasi maloklusi

Klasifikasi Angle

1. Kelas I : terdapat relasi lengkung anteroposterior yang normal dilihat dari relasi molar pertama permanen (neutroklusi). Kelainan yang menyertai dapat berupa, misalnya, gigi berdesakan, gigitan terbuka, protrusi, dll.2. Kelas II : lengkung rahang bawah paling tidak setengah tonjol lebih ke distal daripada lengkung atas dilihat dari relasi molar pertama permanen (distoklusi). Kelas II divisi 1 : insisivi atas protrusi sehingga didapatkan jarak gigit besar, tumpang gigit besar, dan kurva spee positif.

Kelas II divisi 2 : insisivi sentral atas retroklinasi, insisivi lateral atas proklinasi, tumpang gigit besar (gigitan dalam). Jarak gigit bias normal atau sedikit bertambah.

3. Kelas III : lengkung rahang bawah paling tidak setengah tonjol lebih ke mesial terhadap lengkung atas dilihat dari relasi molar pertama permanen (mesioklusi) dan terdapat gigitan silang anterior.2.2 DIAGNOSA DAN ETIOLOGI

Diagnosa : Maloklusi kelas I type 1, disertai open bite gigi anterior dan pergeseran garis median Kelas I Angle disebut neutroklusi. Kelas I Angle adalah lengkungan gigi atas dan bawah mempunyai hubungan mesio-distal yang normal. Dimana mesio-buccal cusp dari M1 atas terletak di buccal groove M1 bawah, dan mesio-palatal cusp dari M1 atas terletak disentral fossa M1 bawah, disto-buccal cusp dari Mi atas terletak diantara embbrassure M1 bawah dan M2 bawah. Letaknya C atas interlock antara C bawah dan P1 bawah.

Type 1 : Gigi-gigi insisiv berjejal-jejal dan gigi caninus sering terletak di labial Open bite anterior adalah keadaan dimana terdapat celah atau ruangan atau tidak terdapat kontak di antara gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah di regio anterior apabila rahang dalam keadaan hubungan sentrik.ETIOLOGI

Etiologi maloklusi kelas 1 Angle type 1

Pola skelet maloklusi kelas 1 biasanya kelas 1 tetapi dapat juga kelas II atau kelas III ringan. Pola jaringan lunak pada maloklusi kelas 1 umumnya menguntungkan kecuali pada maloklusi yang disertai proklinasi bimaksiler (insisivi atas dan bawah proklinasi) yang mungkin merupakan ciri khas ras tertentu. Kebanyakan maloklusi kelas 1 disebabkan faktor lokal yang dapat berupa diskrepansi ukuran gigi dan lengkung geligi.

Etiologi open bite anterior Kebiasaan buruk perlu diperiksa karena dapat menjadi penyebab suatu maloklusi. Suatu kebiasaan yang berdurasi 6 jam perhari, berfrekuensi tinggi dengan intensitas yang terus menerus dapat menyebabkan maloklusi. Thumb/finger sucking adalah sebuah kebiasaan dimana anak menempatkan jari atau ibu jarinya di belakang gigi, kontak dengan bagian atas palatum, dan mengisap dengan bibir. Aktivitas mengisap jari dan ibu jari sangat berhubungan dengan otot-otot sekitar rongga mulut. Mengisap ibu jari merupakan sebuah perilaku, bukan sebuah gangguan. Kebiasaan ini sering ditemukan pada anak-anak usia muda dan biasa dianggap normal pada masa bayi dan akan menjadi abnormal jika berlanjut sampai masa akhir anak-anak. Kebiasaan mengisap yang berkepanjangan akan menghasilkan maloklusi. Keadaan ini dapat terjadi karena adanya tekanan langsung dari jari dan perubahan pola bibir dan pipi sewaktu saat istirahat. Bila seorang anak menempatkan ibu jari di antara insisivus bawah dan atas, biasanya dengan sudut tertentu, akan terdapat dorongan insisivus bawah ke lingual sedangkan insisivus atas ke labial. Tekanan langsung ini dianggap menyebabkan perubahan letak insisivus. Pada saat yang sama, terjadi pelebaran dan kemajuan rahang, sehingga mengubah keseimbangan vertikal pada gigi posterior sehingga terjadi erupsi berlebihan dari gigi posterior sehingga dapat berpengaruh pada perkembangan open bite anterior.

Bernafas melalui mulut terjadi karena seseorang tidak mampu bernafas melalui hidung akibat adanya obstruksi pada saluran pernafasan atas. Kebiasaan ini disebabkan oleh penyumbatan rongga hidung, yang dapat mengganggu pertumbuhan tulang di sekitar mulut dan rahang, wajah menjadi sempit dan panjang. Bernafas melalui mulut menyebabkan mulut sering terbuka sehingga terdapat ruang untuk lidah berada di antara rahang dan akan menyebabkan open bite anterior.2.3 PROGNOSISPrognosis dalam suatu perawatan orthodontik adalah suatu perkiraan tentang hasil perawatan orthodontik pada kasus tersebut. Cukup sukar untuk mengatakan secara tepat bagaimana prognosis suatu maloklusi karena adanya berbagai keadaan yang saling mempengaruhi dan bervariasinya kelainan. Prognosis dapat dikatakan menguntungkan atau tidak menguntungkan tergantung pada beberapa faktor, yaitu diagnosis, etiologi, perencanaan perawatan, pemilihan peranti yang digunakan, jaringan penyangga gigi, kooperasi pasien. Dari hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa prognosis dalam skenario ini adalah menguntungkan.

2.4 MACAM PERAWATAN ORTODONTIEkstraksi atau Non Ekstraksi Pada Perawatan Ortodonti

Penyedian tempat untuk koreksi letak gigi gigi yang berdesakan dapat diperoleh dari enamel stripping, ekspansi lengkung geligi, distalisasi molar, memproklinasikan insisivus dan pencabutan gigi permanen.1. Tindakan Non ekstraksi

a. Enamel stripping

Pengurangan enamel dapat dilakukan pada sisi distal/mesial gigi sulung atau permanen. Enamel stripping selain menyediakan ruangan juga dapat membentuk gigi permanen ke bentuk yang lebih baik atau memperbaiki titik kontak. Enamel stripping dilakukan dengan menggunakan metal abrasive strip atau dengan menggunakan bur yang dipasang pada high speed air-turbine handpiece. Untuk memudahkan pengurangan enamel didaerah posterior dapat dipasang separator diantara molar dan premolar selama 3-5 hari sehingga didapatkan diastema diantara gigi-gigi tersebut. Banyaknya enamel yang dibuang tanpa membahayakan gigi tersebut adalah 0,25 mm tiap sisi gigi. Enamel stripping bila dilakukan dengan baik tidak memberikan efek negatif pada gigi yang dikurangi enamelnya. Bila enamel stripping dilakukan pada semua gigi insisivus maka akan didapat ruangan 2 mm di regio anterior sedangkan bila dilakukan pada seluruh rahang akan didapat ruagan sebesar 5-6 mm di rahang tersebut. Perlu diupayakan bahwa enamel stripping juga tetap mempertahankan bentuk gigi dan kontak dengan gigi yang berdekatan. Harus diingat bahwa sesudah dilakukan enamel stripping gigi harus diulas dengan bahan aplikasi topikal yag mengandung flour untuk mencegah terjadinya karies pada gigi tersebut.

b. Ekspansi

Ekspansi adalah suatu prosedur untuk melebarkan lengkung gigi, dan dapat dilakukan baik dalam arah sagital (protraksi) maupun transversal. Gejala klinis yang terlihat pada defisiensi lengkung gigi adalah kontraksi lengkung gigi, gigitan silang (anterior maupun posterior), gigi yang berjejal serta koridor bukal yang lebar. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan ekspansi pada lengkung giginya. Ekspansi dapat mengatasi kekuarangan ruang 3-8 mm dengan melebarkan jarak intermolar lengkung gigi atas sekitar 4-10 mm dan lebar intermolar lengkung gigi bawah sekitar 4-6 mm. Adkins dkk menyatakan bahwa tiap penambahan 1 mm lebih intermolar, akan menambah panjang lengkung gigi sebesar 0,77 mm. Bila diperlukan ekspansi kurang dari 4 mm, pada periode gigi bercampur, dapat digunakan alat ekspansi lepasan dengan spring dan screw ekspansi yang diaktivasi sebesar 1-2 putaran per minggu yang menghasilkan pergerakan 0,20-0,50 mm. Pada periode gigi permanen, alat eksoansi yang digunakan dapat berupa quad helix, w-spring TPA atau arc-wire. Bila ekspansi diperlukan sekitar 5-12 mm diindikasikan alat ekspansi cekat. Aktivasi sebesar 0,5-1 mm atau 2 kali putaran per hari. RPE dapat mengekspansi tidak hanya pada lengkung gigi tetapi juga lengkung rahang denga usia optimal penggunaan RPE adalah pada puncak masa pertumbuhan. Pada kasus skeletal ekstrem, bila diperlukan ekspansi lebih dari 12 mm diindikasikan alat ekspansi cekat dikombinasi dengan bedah.

c. Distalisasi Gigi Molar atas

Distalisasi gigi molar aas bertujuan untuk memperoleh ruangan guna memperbaiki susunan gigi geligi atau memperbaiki hubungan gigi molar. Pergerakan yang diinginkan adalah pergerakan bodili semaksimal mungkin dengan minimalnya resiko resorpsi akar dan loss of anchorage gigi anterior ke labial. Indikasi distalisasi molar atas adalah pada kasus maloklusi klas II ringan hingga sedang, terutama pada kasus yang disebabkan oleh prematur loss, pada kasus gigi berjejal ringan hingga sedang, baik untuk tipe wajah mesofacial atau brachifacial, profil wajah lurus atau flat dan masih mempunyai potensi pertumbuhan. Alat untuk distalisasi gigi molar dapat intraoral atau ekstraoral. Headgear merupakan alat distalisasi molar ekstra oral yang paling sering digunakan. Kelebihan headgear selain menghasilkan efek ortodonti juga efek ortopedik pada usia pertumbuhan, tidak menyebabkan hilangnya penjangkaran pada gigi anterior, dapat digunakan pada kasus asimetri, dan memiliki kontrol vertikal. Headgear mendistalisasi gigi molar sebesar 3 mm dalam 3 bulan. Banyak macam alat distalisasi molar intra oral. Hilgers pendulum adalah salah satu alat intra oral yang sering dipakai. Alat ini terdiri atas plat palatal akrilik berdiameter 25 mm dengan kawat distalisasi dari beta-titanium berdiameter 0,032 yang tertanam didalamnya, kemudian ujung kawat distalisasi lainnya disolder atau dimasukkan kelingual palatal sheath dari cincin gigi molar. 3

2. Tindakan Ekstraksi

Pencabutan gigi permanen perlu dilakukan apabila diskrepansi total menunjukan kekurangan tempat lebih dari 8 mm. Diskrepansi total terdiri atas diskrepansi model, diskrepansi sefalometrik, kedalaman kurva spee dan perkiraan banyaknya keholangan penjangkaran. Untuk mendatarkan kurva spee yang kedalamannya kurang dari 3 mm diperlukan tempat 1 mm, bila lebih besar daripada 5 mmdiperlukan tempat 2 mm. Sebelum dilakukan pencabutan gigi permaen pada masa geligi pergantian perlu diperhatikan bahwa gigi permanen yang lain ada meskipun saat itu masih belum erupsi. Pemilihan gigi yang akan dicabut membutuhkan pertimbangan yang kompleks yang menyangkut semua aspek perawatan ortodontik. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum mencabut gigi permanen antara lain sebagai berikut :

Prognosis gigi, misalnya adanya karies yang besar disertai kelainan patologis pada apikal yang seandainya dirawat prognosis gigi tersebut dalam jangka lama masih diragukan.

Letak gigi yang kadang-kadang sangat menyimpang dari letak yang normal

Banyaknya tempat yang dibutuhkan dan dimana letak kekurangan tempat tersebut.

Relasi insisivus

Kebutuhan penjangkaran apakah perlu digunakan penjangkaran maksimum atau tidak

Profil pasien apakah pencabutan yang dilakukan dapat menyebabkan perubahan profil pasien, misalnya pasien dengan profil yang lurus dengan adanya pencabutan dapat menyebabkan profil menjadi cekung.

2.5 RENCANA PERAWATAN

BAB IIIKESIMPULAN

1.Prosedur penegakan diagnosa Ortodonsia :

- Analisa umum : keadaan social, riwayat kesehatan pasien dan keluarga, berat dan tinggi pasien, ras, bentuk skelet, cirri keluarga, penyakit anak, alergi, kelainan endokrin, tonsil, kebiasaan bernafas.

-Analisa local : pemeriksaan ekstraoral terdiri dari bentuk kepala(doliksefalik, mesofalik, brakisefalik), tipe profil(cekung, lurus, cembung). Pemeriksaan intraoral terdiri dari jaringan mukosa mulut, mulut, lidah, palatum, kebersihan ronggamulut, frekuensi karies, fase geligi, oklusi.

-Analisa fungsional : part of closure, freeway space, sendi temporomandibula,pola atrisi.

-Analisa model : diskrepansi model, kurve spee, diastema, gigi yang terletak salah, pergeseran garis median, relasi gigi posterior (relasi jurusan sagital, relasi jurusan transversal, relasi dalam jurusan vertical), relasi gigi anterior rahang atas dan rahang bawah(klasifikasi maloklusi menurut Angle).

2. Rencana perawatan Ortodonsia :

1.Koreksi gigi berdesakan

Untuk menghilangkan berdesakan perlu dipertimbangkan derajat bisa dinyatakan dalam mm setiap kuadran, keadaan gigi permanen, profil pasien.

2.Koreksi gigitan silang

Gigitan silang dapat dirawat dengan mendorong tersebut ke labial dengan piranti lepasan, meskipun melibatkan hanya satu gigi saja karena tekanan Insisive rahang atas saat oklusi menyebabkan dehiscence di labial Insisive rahang bawah.

3.Koreksi hipotonus bibir

Latihan untuk bibir hipotonus, kmur dengan air hangat, memainkan alat music tiup.

4.Evaluasi

5.Retensi

Hampir semua kasus ortodonsia membuhtuhkan masa retensi untuk mencegah relaps.

3.Prognosis

Prognosis pada scenario ini dengan diagnose maloklusi klas 1 Angle dengan berdesakan anterior, labioversi gigi 11, 21, 22, gigitan silang gigi 12, 42 dapat dikatakan menguntungkan

Gigi Tanggal Prematur

Pemeriksaan

Analisa Umum

Radiografi

Analisa Model

Analisa Fungsional

Analisa Lokal

Etiologi

Rencana Perawatan

Macam Perawatan

Diagnosa

Prognosis

29