Keluhan utama:Penurunan kesadaran sesaat SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengalami penurunan kesadaran sesaat SMRS, disertai dengan denyut nadi cepat, pernafasan dalam dan cepat, setelah muntah-muntah lebih dari 6 kali.Satu hari SMRS pasien mengeluh muntah-muntah lebih dari 4 kali dalam sehari, disertai dengan mual, perut kembung, rasa sesak di bagian dada, nyeri di dada sebelah kanan dan berdebar-debar dan lemas. Pasien tidak mau makan dan minum.Pagi sampai menjelang siang SMRS pasien mengeluh muntah-muntah lebih dari 6 kali, disertai rasa mual, perut kembung, pusing berdebar, sesak nafas, nyeri uluh hati, semakin lemas sampai dengan penurunan kesadaraan dan dibawa oleh keluarga pasien ke IGD. Pasien tidak mau makan dan minum.Pasien memiliki riwayat sakit gula atau diabetes sejak umur 18 tahun, riwayat sering kencing dimalam hari, walaupun tidak minum maupun saat haus, pasien ingin banyak minum dan banyak makan. Pasien menjalani pengobatan sejak berumur 18 tahun dengan terapi insulin. Beberapa hari terakhir pasien berhenti menggunakan insulin, pasien tidak ingat dosis insulin yang digunakan. Pasien memiliki kebiasaan untuk meminum minuman manis dengan frekuensi sering dalam satu hari. Kebiasaan merokok, minum-minuman beralkohol dan obat-obatan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu( - ) Cacar( - ) Malaria( - ) Batu ginjal / saluran kemih( - ) Cacar air( - ) Disentri( - ) Burut (hernia)( - ) Difteri( - ) Hepatitis( - ) Penyakit prostat( - ) Batu rejan( - ) Tifus abdominalis( - ) Wasir( - ) Campak( - ) Skrofula( + ) Diabetes( - ) Influensa( - ) Sifilis( - ) Alergi( - ) Tonsilitis( - ) Gonore( - ) Tumor( - ) Korea( - ) Hipertensi( - ) Penyakit pembuluh( - ) Demam rematik akut( - ) Ulkus ventrikuli( - ) Perdarahan otak( - ) Pneumonia( - ) Ulkus duodeni( - ) Psikosis( - ) Pleuritis( - ) Gastritis( - ) Neurosis( - ) Tuberkulosis( - ) Batu empedu( - ) Lain-lain:( - ) Operasi( - ) Kecelakaan

Riwayat KeluargaHubunganUmur (tahun)Jenis kelaminKeadaan kesehatanPenyebab meninggal

KakekLMeninggalSakit tua

NenekPMeninggalSakit tua

Ayah40LSehat

Ibu40PHipertensi

Saudara16LSehat

Saudara4PSehat

Saudara1PSehat

Adakah kerabat yang menderita:PenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberculosis

Arthritis

Rematisme

HipertensiIbu Kandung

Jantung

Ginjal

Lambung

DiabetesSaudara Ibu Kandung

Anamnesis sistem (review of system) Kulit: Tidak ada keluhan pada bagian kulit Kepala: Pasien mengeluh Pusing dan tidak ada riwayat trauma sebelumnya Mata: Pasien tidak memakai kaca mata dan tidak ada keluhan gangguan atau penurunan penglihatan Telinga: Tidak ada keluhan gangguan pendengaran Hidung: Fungsi penciuman pasien baik, tidak ada keluhan pilek dan nyeri Mulut: Tidak ada keluhan Tenggorokan: Tidak ada keluhan Leher: Tidak ada keluhan Dada: Pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada dan berdebar Abdomen: Nafsu makan turun, ada rasa kembung, mual dan muntah-muntah Saluran kemih: Pasien sering buang air kecil / polliuria Haid: Haid pasien tidak teratur, siklus, jumlah dan waktunya tidak menentu Saraf dan otot: Tidak ada keluhan Ekstremitas: Sering kesemutan pada kaki kanan

Berat badanBerat badan rata-rata: 40 kgBerat tertinggi: Berat badan sekarang: ( bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap()Naik( )Turun( )

RIWAYAT HIDUPRiwayat kelahiranTempat lahir: Di rumah sakit bersalinDitolong oleh: Dokter

Riwayat imunisasiPasien tidak ingat mengenai riwayat imunisasi hepatitis, campak, DPT, BCG dan polio.

Riwayat makananFrekuensi: 3 kali per hari saat sehatJumlah: 1 porsi setiap kali makanVariasi: Bervariasi ayam, ikan, nasi, sayurNafsu makan: Turun

Pendidikan( ) SD( ) SLTP( ) SLTA( ) Akademi( ) Universitas(+) SMU( ) Kursus( ) Tidak sekolah

KesulitanKeuangan: Tidak adaPekerjaan: Tidak adaKeluarga: Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum (saat masuk RS)Keadaan umum: tampak sakit sedang Kesadaran: soporTinggi badan: 151 cmBerat badan: 40 kgTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 137x/menitSuhu: 36,0 oCPernapasan: 30x/menit / cepat dan dalamKeadaan gizi: kurangSianosis: tidak adaUdema umum: tidak adaHabitus: asthenicusCara berjalan: normalMobilisasi: aktif Aspek kejiwaanTingkah laku: wajarAlam perasaan: biasa, tidak sedih atau cemasProses fikir: wajar, tidak ada gangguan seperti waham, obsesi, fobia

Kulit: Warna sawo matang, Suhu raba normotemi, Turgor menurun, Tidak ada ikterus, edema, pigmentasi Kelenjar getah bening: KGB submandibula, supraklavikula dan leher tidak teraba membesar Kepala: Rambut hitam, tidak mudah cabut; Wajah simetris, tidak ada udema Mata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik, Pupil isokor, refleks cahaya positif, tidak ada eksoftalmos, tidak ada tremor kelopak mata Telinga: Tidak ada sekret Mulut: Faring tidak hiperemis, Tonsil tenang T1-T1, Bibir tidak sianosis dan kering Leher: tidak tampak perbesaran Dada: Buah dada simetris Paru-paru Inspeksi: Simetris pada saat statis dan dinamisPalpasi: Fremitus kiri dan kanan sama, benjolan (-), nyeri (-)Perkusi: Sonor di semua lapang paruAuskultasi: Suara napas vesikuler, Wheezing -/-, Ronki -/- JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiriPerkusi: Batas kanan : sela iga V garis sternalis kanan Batas kiri : sela iga V garis midklavikula kiri Batas atas : sela iga II garis parasternal kiriAuskultasi: Bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-) Pembuluh darahArteri Temporalis: Teraba pulsasiArteri Karotis: Teraba pulsasiArteri Brakialis: Teraba pulsasiArteri Radialis: Teraba pulsasiArteri Poplitea : Teraba pulsasiArteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: Teraba pulsasi PerutInspeksi: Datar, simetris, tidak ada benjolanPalpasiDinding perut: Nyeri tekan (+), Benjolan (-)Hati: Tidak teraba membesarLimpa: Tidak teraba membesarGinjal: Ballotement (-)Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen, Shifting dullness (-)Auskultasi: Bising usus normal Anggota gerak LenganOtot: Normotonus, massa normalSendi: Tidak nyeriGerakan: AktifKekuatan: +5 / +5Lain-lain: Tidak ada udema, tangan hangat Tungkai dan kakiLuka: Tidak adaOtot: Normotonus, massa normalSendi: Tidak ada nyeriGerakan: AktifKekuatan: +5 / +5Edema: - / -

RefleksKananKiri

Refleks TendonPositifPositif

BisepPositifPositif

TrisepPositifPositif

PatelaPositifPositif

AchilesPositifPositif

KremasterTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks PatologisNegatifNegatif

LABORATORIUM17/07/14Hematologi rutin Hb13,6g/dL11-16,5Ht43,4%35-45Eritrosit4,79Juta/uL4-5Leukosit53.100mm34000-10.000Trombosit 596.000mm3150.000-450.000Kimia KlinikElektrolitNa131mEq/L135-150K7.1mEq/L3.6-5.5Cl94mEq/L94-111Analisa Gas DarahpH6.8017.35-7.45PCO224.7mmHg35-45PO279.7mmHG83-108SO281.7%85-99HCO33.9mmol/L21-28Temperatur36ooCGula darah sewaktuGDS992mg/dL RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 % Jika KGD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam >RI drip 1 2 U/jam iv, disertai sliding scale setiap 6 jam : KGD(mg/dL)RI(unit, SC)- Kurang dari 200 > 0- 200 250. >. 5- 250 300. >10- 300 350. >15- > 350. >20 Jika kadar KGD ada yang dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan)

Kalium Kalium (KCl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam. Syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG dan jumlah urine cukup adekuat. Bila kadar K pada pemeriksaan elektrolit kedua :Kurang dari 3,5 >drip KCl 75 mEq/6 jam3,0 4,5 >drip KCl 50 mEq/6 jam4,5 6,0 >drip KCl 25 mEq/6 jam> 6,0 >drip dihentikan Bila sudah sadar diberikan Kalium oral selama seminggu Natrium Bikarbonat Drip 100 mEq bila pH < 7,0 disertai KCl 26 mEq drip Drip 50 mEq bila pH 7,0 7,1 disertai KCl 13 mEq drip Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam Panduan cara pemberian insulin pada pasien kad Pemberian awal intravena 10 IU atau 0,15 U/kgBB + Infus insulin reguler (insulin kerja pendek) 0,1 U/kgBB/jam atau 5 U/jam Tingkatkan dosis insulin 1 U setiap 1-2 jam bila penurunan glukosa darah kurang dari 10 % atau bila status asam basa tidak membaik Kurangi dosis 1-2 U/jam bila kadar glukosa dibawah 250 mg/dL (0,05-0,1 U/kgBB/jam) atau kondisi klinis membaik dengan cepat dan kadar glukosa turun > 75 mg/dL/jam Jangan menurunkan infus insulin kurang dari 1 U/jammPertahankan glukosa darah 140-180 mg/dL Bila kadar glukosa darah dibawah 80 mg/dL, hentikan infus insulin paling lama 1 jam; kemudian lanjutkan infuss insulin Bila kadar glukosa darah selalu dibawah 100 mg/dL, ganti infus dengan dextrose 10 % untuk mempertahankan kadar glukosa 140-180 mg/dL Bila pasien sudah dapat makan pertimbangkan pemberian insulin subkutan Insulin infus intravena jangan dulu dihentikan pada saat insulin subkutan mulai diberikan, tetapi lanjutkan insulin intravena selama 1-2 jam

2. SepsisDipikirkan Sepsis karena . memenuhi 2 dari syarat sepsis berikut Suhu >38OC atau < 36OC, HR > 90x/m, RR > 20x/m (PaCO2 < 30 torr) , Lekosit >12.000 atau < 3000/mm3 yaitu nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, Leukosit 53.100, tapi pada pasien ini tidak ditemukan demam. Ditemukan GDS yang tinggi 992Rencana diagnostic: Pemeriksaan darah rutin (haemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit), Pemeriksaan Analisa Gas darahRencana pengobatan: Perawatan intensif Oksigenasi Terapi cairan Antibiotik Broad Spectrum Seperti ceftriaxone 1-2g/hari

KESIMPULAN DAN PROGNOSISPerempuan 21 tahun dating ke IGD dibawa keluarganya karena penurunan kesadaran, satu hari smrs pasien muntah-muntah lebih dari 4 kali sehari, mual, perut kembung, rasa sesak dibagian dada sebelah kanan dan berdebar-debar. Pagi sampai menjelang siang SMRS pasien mengeluh muntah-muntah lebih dari 6 kali disertai rasa mual, perut kembung, pusing, berdebar-debar, sesak nafas, nyeri uluh hati dan sampai penurunan kesadaran. Dua hari ini pasien tidak mau makan dan mium. Riwayat sakit gula atau diabetes sejak umur 18 tahun yang tidak terkontrol. Riwayat sering buang air kecil saat malam, sering haus, minum-minuman yang manis sering dan sering makan. Akhir-akhir ini pasien tidak menjalani pengobatannya. Tampak sakit sedang, kesadaran sopor, tinggi 151 cm, berat 40 kg, tekanan darah 100/70, nadi 137x/menit, nafas 30x/menit cepat dan dalam, keadaan gizi kurang cendrung kurus (asthenicus), suhu 36oC, pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan abdomen, turgor kulit menurun. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 992 mg/dL, pH darah 6.801, Aceton darah 4.2 mmol dan leukosit 53.100 mm3. Mengalami KAD disertai Sepsis.

PROGNOSIS- Ad vitam: dubia ad bonam- Ad functionam: dubia ad bonam- Ad sanationam: dubia ad bonam

1 | Page