LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan 62 Tahun Dengan Keluhan Badan Terasa Lemas

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang

2016

IDENTITAS PASIEN• Nama :Ny. D• Umur :62 tahun• Agama :Islam• Pekerjaan :Ibu rumah tangga• Status :Menikah• Tgl masuk :6 Januari 2016• No. RM :179779• Pasien bagsal :Fatimah

ANAMNESIS

• Badan terasa lemas

Keluhan Utama

• Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas.• Keluhan dirasakan ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Lemas dirasakan terus menerus.• Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh

gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat badan semakin turun.

• Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Sekarang

• DM : diakui sejak 2 tahun yang lalu. Tidak terkontrol

• Hipertensi : disangkal• Asma : disangkal

Riwayat penyakit dahulu:

• Hipertensi : disangkal• DM : disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

• Pasien berobat menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi kurang

Riwayat Sosial Ekonomi

• Jarang olahraga : diakui• Kebiasaan mengkonsumsi makanan manis : diakui• Kebiasaan konsumsi alkohol : disangkal• Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal

Riwayat kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi• BB : 60 kg• TB : 160 cm• IMT : 23,44 ( Normoweigh)

Tanda vital• TD : 165/ 100 mmHg• Nadi : 83 x/menit• RR : 20 x/menit• Suhu : 37 0C (per axilla)• Skala nyeri : 3 (visual analog scale)• Resiko jatuh : 40 morse fall scale (resiko rendah)

pucat (-), hipopigm

entasi (-),

hiperpigmentas

(-))

Mesocephal,

distribusi rambut merata,

tidak mudah rontok

Mata cekung (-/-)Conjunctiva palpebra anemis (-/-)Pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

discharge (-),Darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).

secret (-), napas cuping hidung (-)

lidah kotor bagian tengah (-),Tremor (-) hiperemis bagian tepi (-) Bibir kering (-), sianosis (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)

CORI : iktus kordis tidak tampakP : tidak kuat angkat pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)P : kesan normalA : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

PULMOI : datar, simetris statis dinamisP : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=kiP : sonor seluruh lapang paruA : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (-/-)

ABDOMENI :datar, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitarA : peristaltik + normalP : timpani pada semua lapang abdomen, pekak sisi (+) , tugor <2 detikP : Supel, nyeri tekan (-) pada epigastrika, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba,

EKSTREMITAS• Edema (-/-) superior & inferior• Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-)• Palpasi arteri A. Dorsalis pedis sisnistr dan sinistra sama kuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME• ± 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus. Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat badan semakin turun. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada keluhan.

Anamnesis

• keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 165/100 mmHg.

Pemeriksaan Fisik

• Glukosa sewaktu High, urinalis urin rutin didapatkan urin keruh, terdapat keton (+), protein (+2), dan bakteri positif 1.

Pada pemeriksaan penunjang

Diagnosis

a. Ketoasidosis Diabetikum

b. Hipertensi Grade II

Rencana Pemecahan MasalahDaftar Masalah Ketoasidosis Diabetikum

• Glukosa darah sewaktu • Glukosa darah puasa• Cek HbA1c• Analisis gas darah

Rencana Diagnosis:

• Non Farmakologi• Oksigen nasal kanul 3 lpm• Rencana diit yang tepat:• Prinsip:

• Anjurkan makan seperti makan sehat pada umumnya.• Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai

kebutuhan• Menu sama dengan menu keluarga• Teratur dalam jumlah, jadwal, dan jenis makan

Rencana Terapi :

• BMI (IMT) : BB (kg)/ TB (m2)• Pada pasien ini BMI : 23,44• Kesan : Normoweight• BBI : BB (kg)/ (TB-100) x 100%

• Status Gizi:• BB <90% BBI : Kurang 40-60 kkal/kgBB/hari• BB 90 – 100% : Normal 30 kkal/ kgBB/hari• BB 110 – 120% : Lebih 20 kkal/kgBB/hari• BB > 120% :Gemuk 20 kkal/kgBB/hari

• Pada pasien ini: • BBI : 60 (kg)/ (160-100) x 100: 100• Kebutuhan kalori: 1800 kkal/hari• Pola : Seimbang dengan komposisi energi dari karbohidrat, protein

dan lemak (tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat)• Karbohidrat: 60 -70%, lemak: 20 – 25%, protein: 10-15%

Penentuan Status Gizi

• 3 makanan utama (pagi 20%, siang 30%, sore 25%)• 3 porsi kecil ( makanan selingan) 10 – 15%• Dengan jarak waktu 3 jam antara masing – masingporsi dan tidk makan

makanan berat selain buah dan sayur.

Porsi :

Farmakologi

• Monitoring keadaan umum dan tanda vital• Monitoring gula darah• Monitoring komplikasi akibat rehidrasi cairan

Rencana Monitoring:

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien merupakan komplikasi akut dari penyakit DM.

• Motivasi perubahan gaya hidup, antara lain: pembatasan intake, pengendalian tekanan darah, pengendalian gula darah.

• Motivasi rutin mengontrol gula darah• Latihan Fisik yang tepat• Continuous : terus menerus tanpa henti• Rhytmical : olahraga harus dipilih yang berirama otot – otot berkontraksi dan

berelaksasi seca teratur.• Contohnya : jalan kaki, jogging, lari, berenang, bersepeda.• Interval : selang – seling antara cepat dan lambat.• Progressive: latihan dilakukan sesuai kemampuan dengan intensitas ringan

sampai sedang hingga mencapai 30 – 60 menit.• Endurance : latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan

kardio respirasi• Dengan CRIPE latihan minimal 3-4x seminggu ± 30 menit.

Rencana Edukasi :

Daftar Masalah Hipertensi Grade II

• Pengukuran tekanan darah setiap hari

Rencana Diagnosis:

• Non Farmakologis:• Diet rendah garam (2-4 g) • Olahraga yang tidak membuat stress• Istirahat

• Farmakologi • Lisinopril 1x 10 mg• Amplodipin 1x 10 mg

Rencana Terapi :

• KU, vital sign, dan klinis penderita

Rencana Monitoring:

• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mempunyai penyakit tekanan darah tinggi.

• diet rendah garam.• Minum obat secara rutin.

Rencana Edukasi :