LAPORAN KASUS

HERNIA FEMORALIS

Oleh:

Mega EndahlestariNIM. 022010101079SMF BEDAH RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

2009BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Batasan

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 1. Anatomi anterior

Gambar 2. Anatomi posterior1.2 Klasifikasi 1. Berdasarkan terjadinya:

a. Hernia kongenital:

Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.b. Hernia akuisita2. Berdasarkan klinis:a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Dapat direposisi tanpa operasi.

b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta. c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat).

3. Berdasarkan arah hernia:

a. Hernia eksterna:

Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena menonjolnya ke arah luar, misalnya:

Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%)

Hernia femoralis

Hernia umbilicalis

Hernia epigastrika

Hernia lumbalis

Hernia obturatoria

Hernia semilunaris

Hernia parietalis

Hernia ischiadica

Gambar 3. Hernia eksterna

Gambar 4.b. Hernia interna:

Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam cavum abdomen.Pada cavum abdominalis:

Hernia epiploica Winslowi

Hernia bursa omentalis

Hernia mesenterika

Hernia retro peritonealis

Pada cavum thorax:

Hernia diafragmatika traumatika

Hernia diafragmatika non-traumatika:

Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia Morgagni Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

1.3 Hernia Femoralis Hernia femoralis merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga abdomen melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding abdomen dekat paha (benjolan lipat paha di bawah ligamentum inguinale). Hernia femoralis berjalan melalui annulus femoralis dan kanalis femoralis menuju fascia illiopectinea dan tiba di bawah kulit pada fossa ovalis, melalui lamina cribosa.

Gambar 5. Hernia femoralis1.4 Epidemiologi

Sekitar 75% dari semua hernia dinding abdomen terjadi di dalam lipat paha. Hernia indirek melebihi hernia direk sekitar 2:1, proporsi hernia femoralis lebih kecil. Hernia lipat paha kanan lebih sering daripada kiri. Rasio pria:wanita untuk hernia inguinalis yaitu 7:1. Kira-kira 750.000 inguinal hernioraphy dilakukan tiap tahun di Amerika, 25.000 untuk hernia femoralis, 166.000 hernia umbilikalis, 97.000 hernia incisional, dan 76.000 hernia dinding abdomen lainnya.Hernia femoralis kurang dari 10% dari semua hernia lipat paha, tetapi 40% merupakan kasus emergensi dengan inkarserata atau strangulasi. Angka mortalitas untuk kasus pembedahan emergensi lebih tinggi daripada yang elektif. Hernia femoralis lebih sering pada pasien usia tua dan pada pria yang mempunyai riwayat pembedahan hernia inguinalis. Hernia femoralis lebih sering pada wanita daripada pria, insidensi wanita 4 kali daripada pria.1.5 Etiologi

Ukuran dan bentuk cincin femoral, dan peningkatan tekanan intra-abdominal merupakan faktor yang berperan untuk terjadinya hernia femoralis. Hal tersebut termasuk batuk, sering mengejan (konstipasi), kehamilan multipara, sering mengangkat beban berat. Banyaknya lemak preperitoneal, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut juga merupakan faktor yang berperan pada hernia femoralis.

Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis yang menyebabkan fascia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

1.6 Patofisiologi

Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Hernia femoralis keluar di sebelah bawah ligamentum inguinale pada fosa ovalis. 1.7 Diagnosis 1. Anamnesis

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.2. Pemeriksaan Fisik

Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).Gejala/tandaObstruksi usus pada hernia inkarserataNekrosis/gangren pada hernia strangulata

NyeriKolikMenetap

Suhu badanNormalNormal/meninggi

Denyut nadiNormal/meninggiMeninggi/tinggi sekali

LeukositNormalLeukositosis

Rangsang peritoneumTidak adaJelas

SakitSedang/beratBerat sekali/toksik

Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggren1.8 Diagnosis Banding 1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.

2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.

3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis.

Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian1.9 Penatalaksanaan Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali kalau ada kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomi disusul dengan hernioplasti dengan tujuan mempersempit anulus femoralis.Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada pasien wanita. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada pria, karena hernia femoralis pada pria lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata, hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Pada pendekatan krural, hernioplasti dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale ke dalam ligamentum Cooper.

1.10 Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Hernia femoralis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.

1.11 Prognosis Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITANama: Ny. MUmur: 70 tahun

Jenis Kelamin: perempuanAlamat: Wonosari, Mangli

Agama: Islam

Suku bangsa: MaduraTanggal MRS

: 04 Juli 2009

Tanggal pemeriksaan: 05 Juli 2009

Tanggal KRS

: 17 Juli 2009

ANAMNESISKeluhan Utama

: keluar benjolan dari lipatan paha kiriRiwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan kurang lebih 3 tahun yang lalu muncul benjolan dari lipatan paha kirinya, awalnya benjolan tersebut kecil. Jika pasien berdiri benjolan tersebut keluar, namun saat berbaring dapat masuk lagi. Makin lama benjolan semakin membesar secara perlahan. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak pernah merah. Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah menurun. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Sejak 1 hari yang lalu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi. Pasien tidak merasa mual, tidak muntah, tidak mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.Riwavat Penyakit Dahulu:Pasien menyangkal mempunyai riwayat batuk lama, DM, tumor/kanker. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

Riwayat Pengobatan

: -Riwayat Sosial:pasien dulunya bekerja sebagai petani, sejak 2 tahun yang lalu pasien tidak bekerja lagi. Pasien sering mengangkat gabah.PEMERIKSAAN FISIK Sabtu, 4 JULI 2009 (H1)KU: sedang

Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 180/90 x/menit

RR : 24 x/menit

N : 100 x/menit

t : 37CStatus generalis: Kepala:Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga: tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut: bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher: Dalam batas normalThoraks:Cor:

I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis teraba di ICS IV MCLS

P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL sinistra

A: S1S2 tunggalPulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal

P: Sonor

A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-Abdomen: I: flat

A: bising usus (+) normal

P: tympani

P: soepel, H/L tidak teraba, tidak ada nyeri tekanEkstremitas:

Akral hangat + + Oedem - -

+ +

- -

Status Lokalis:Regio inguinalis S:

Inspeksi: terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 12 cm x 8 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).ASSESMENTHernia femoralis sinistra irreponibilisPLANNING-Infus RL 1500 cc/24 jam

-injeksi Cefotaxim 3x1 gr

-injeksi Ranitidin 3x1 ampul

-pro herniotomi + hernioplastyMinggu, 5 Juli 2009 (H2)S: -

O:KU: sedang

Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 170/90 x/menit RR : 20 x/menit

N : 100 x/menit

t : 36,6C

Status generalis:

Thorak: cor : S1S2 tunggal

Pulmo: vesikuler +/+ , Rh -/-, Wh -/-

Abdomen: I: flat

A: bising usus (+) normal

P: tympani

P: soepel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem - -

+ +

- -

Status lokalis: regio inguinalis S: Inspeksi: terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter 12 cm x 8 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan, transluminasi (-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium (5 Juli 2009):

Hematologi

Hb

: 10,6 gr/dl

(11,4-15,1 gr/dL)

LED

: 70/97 mm/jam(0-25 mm/jam)Lekosit

: 5,6 x 109 /L

(4-11 x 109/L)Hitung Jenis

: 2/-/-/57/44/7

(1-3/0-1/2-6/50-70/20-40/2-8)Hematokrit

: 34%

(37-45%)Trombosit

: 269 x 109 /L

(150-450 x 109/L)PPT

: 14,7 detik

(11,5-15,5 dtk)

Kontrol

: 13,7 detik

(beda dengan kontrol 2 dtk)APTT

: 30,4 detik

(27-35 dtk)

Kontrol

: 33,0 detik

(beda dengan kontrol 7 dtk)Faal HatiSGOT

: 20 u/L

(10-31 u/L)SGPT

: 10 u/L

(9-36 u/L)

Faal Ginjal

Serum Kreatinin

: 0,9 mg/dL

(