LAPORAN KASUS

Fistel Retroaurikular

DOKTER PEMBIMBING

dr. Edi Riyanto, Sp. THT

DISUSUN OLEH:

SHAFFURA

SMF THT

RSUD WALED

FK UNSWAGATI

2012

1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Iin Astina

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat :prapang Lor-Losari Brebes

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Tanggal Pemeriksaan: 14 Februari 2013

2

B. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA: benjolan dibelakang telinga kiri

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD dengan keluhan ada benjolan

dibelakang telinga kiri. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 30 tahun yang

lalu dan Semakin berat sejak 1 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit,

keluar cairan, nanah, namun sekarang sudah mengering. Awalnya keluar benjolan di

belakang telinga sejak umur 10 tahun, sebelumnya pasien sering keluar cairan dari

telinga,berdarah dan berbau, dan lama-kelaman pasien mengeluh ada benjolan

dibelakang telinga.

Pasien juga mengeluh telinga terasa sakit dan Cairan telinga yang keluar

berwarna putih kekuningan dan berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu

membersihkan telinganya dengan “cotton bad”. pasien juga merasa pendengaran di

telinga kirinya sangat berkurang, sering sakit kepala bagian sebelah kiri, dan suara

berdenging disebelah kiri, tidak ada Keluhan pilek, hidung tersumbat, demam, bersin-

bersin dan sakit didaerah wajah, tidak ada hidung tersumbat, dan keluar cairan dari

hidung, tenggorokan tidak sakit, dan tidak ada benjolan di leher. Sebelumnya pasien

sudah berobat ke puskesmas, namun belum ada perbaikan.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat keluhan serupa sejak umur 4 tahun, awalnya sering keluar cairan dari

telinga kiri, dan sering mengorek-ngorek telinga dan sering sakit batuk-pilek.

- Riwayat alergi obat, makanan, debu/ udara dingin (-)

- Riwayat dirawat di RS, operasi THT sebelumnya disangkal oleh pasien.

- Riwayat Trauma disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos mentis

Tensi : - mmHg

3

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 38 ˚C

Pernapasan : 20x/menit

Berat badan : 60 kg

II. TELINGA

Telinga

Inspeksi, Palpasi :

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-).

Edema (-), hiperemis (-), massa

(-).

Preaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Edema (+), hiperemis (+),

massa (+), fistula (+), abses (-).

Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Otoskopi :

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema (-), hiperemis (-),

serumen (-), furunkel (-).

Edema (-), hiperemis (+),

serumen (+) cair, berbau ,

furunkel (-).

Membran

timpani

Intak, berwarna putih, refleks

cahaya (+).

Perforasi total, ada granulasi

4

Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne Positif Negatif

Weber Lateralisasi ke kiri

Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang

III. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Bentuk : Normal, tidak ada deformitas

Tanda peradangan : Hiperemis (-), Panas (-), Nyeri (-), Bengkak (-)

Vestibulum : Hiperemis -/-, sekret -/-

Cavum nasi : Lapang +/+, edema -/-, hiperemis -/-

Konka inferior : Eutrofi/eutrofi

Meatus nasi inferior : Eutrofi/eutrofi

Konka medius : Eutrofi/eutrofi

Meatus nasi medius : Sekret -/-

Septum nasi : Deviasi -/-

Daerah sinus frontalis : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

Daerah sinus maksilaris : Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-)

IV. RHINOPHARYNX (RHINOSKOPI POSTERIOR) ---- Tidak dilakukan

pemeriksaan

V. PEMERIKSAAN TRANSILUMINASI

Kanan Kiri

Sinus frontalis, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sinus maksilaris, grade: Tidak dilakukan Tidak dilakukan

VI. TENGGOROK

5

PHARYNX

Dinding pharynx : merah muda, hiperemis (-), granular (-)

Arkus pharynx : simetris, hiperemis (-), edema (-)

Tonsil :T1

Uvula : letak di tengah, hiperemis (-)

Gigi : gigi geligi lengkap,caries (-)

Lain-lain : radang ginggiva (-),mukosa pharynx tenang,post nasal drip (-)

LARING (Laringoskopi) --- tidak dilakukan

VII. MAKSILO-FASIAL

Parese nervus cranial : tidak ada

Bentuk : Deformitas (-); Hematom (-)

VIII. LEHER

Kelenjar limfe submandibula : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe servikal : tidak teraba membesar

D. RESUME

Dari anamnesis didapatkan :

Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD dengan keluhan ada benjolan

dibelakang telinga kiri. Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 30 tahun yang

lalu dan Semakin berat sejak 1 bulan terakhir ini. Benjolan tersebut terasa sakit,

keluar cairan, nanah, namun sekarang sudah mengering. Awalnya keluar benjolan di

belakang telinga sejak umur 10 tahun, sebelumnya pasien sering keluar cairan dari

telinga,berdarah dan berbau, dan lama-kelaman pasien mengeluh ada benjolan

dibelakang telinga.

Pasien juga mengeluh telinga terasa sakit dan Cairan telinga yang keluar

berwarna putih kekuningan dan berbau. Setiap keluar cairan, pasien selalu

membersihkan telinganya dengan “cotton bad”. pasien juga merasa pendengaran di

telinga kirinya sangat berkurang, sering sakit kepala bagian sebelah kiri, dan suara

berdenging disebelah kiri

6

Dari pemeriksaan fisik ditemukan :

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-).

Edema (-), hiperemis (-), massa

(-).

Preaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-), massa

(-), fistula (-), abses (-).

Edema (+), hiperemis (+),

massa (+), fistula (+), abses (-).

Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Nyeri pergerakan aurikula (+),

nyeri tekan tragus (+).

Otoskopi :

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema (-), hiperemis (-),

serumen (-), furunkel (-).

Edema (-), hiperemis (+),

serumen (+) cair, berbau ,

furunkel (-).

Membran

timpani

Intak, berwarna putih, refleks

cahaya (+).

Perforasi total, ada granulasi

Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne Positif Negatif

Weber Lateralisasi ke kiri

Schwabach Sama dengan pemeriksa Memanjang

7

E. DIAGNOSIS KERJA

Fistula retroaurikula e.c OMSK tipe maligna

Dasar diagnosis:

Diagnosis kerja tonsilitis akut diambil berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang didapatkan pada pasien.

Anamnesis:

- Benjolan di belakang telinga yang terasa nyeri sebelah kiri

- Keluhan baru dirasakan sejak 1 bulan, keluhannya berupa :

Benjolan di belakang telinga yang terasa sakit

Nyeri di telinga dan keluar cairan, berwarna hijau, berbau

- Riwayat kebiasaan: pasien suka mengorek-ngorek telinga

- Riwayat sering batuk-pilek dan riwayat keluar cairan dari umur 4 tahun

Pemeriksaan fisik tenggorok:

- Nyeri tekan tragus(+)

- Ada fistel di retroaurikula

- Di CAE ad serumen cair, berbau dan MT perforasi total,disertai granul”

- Sinistra (Tes rinne (-) , tes weber : lateralisasi sinistra dan tes swabach: memanjang)

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah rutin, kultur dan uji resistensi

kuman dari secret telinga, dan foto rontgen mastoid

G. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa:

- Incisi

- Amoxicilin 500 mg 3x1

- As.mefenamat 500 mg 3x1

8

- Cetirizine 10 mg 2x1

Operatif: Mastoidektomi radikal

H. ANJURAN

Setelah dilakukan operasi, pasien disarankan untuk:

- Pasien tidak boleh berenang

- Harus rajin control

- Tidak boleh mengorek-ngorek telinga

I. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

9

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi.E.A,et all. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala

Leher. 6th ed. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. pg:212-25.

2. Adams.G.L, Boies.L.R, Higler. P.A.  Boies Buku Ajar Penyakit THT. 6th ed.

Penyakit-penyakit Nasofaring dan Orofaring. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC. 1997. pg: 330-44.

3. Caparas.M.B, Lim.M.G. Basic Otolaryngology. Publication of comittee of the college

of Medicine: University of the Philippines. 1998. pg: 149-59.

4. Robertson, J.S. 2004. Journal of Tonsilitis.  Available at: http://www.emedicine.com. Accessed on: April 2012.

5. Ramsey, D.D. 2003.. Tonsilitis. Available at: http://www.illionisuniv.com. Accesed on: April 2012

6. Lee, K.J. MD. Essential Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2003. McGraw-Hill.

7. Jackson C. Disease of the nose, throat and ear. 2nd ed. Philadelphia: WB Sunders Co.

1959. pg: 239-59.

10