BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang

Diare, adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi

defekasi lebih dari biasanya (>3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja

(menjadi cair), dengan/tanpa darah dan/atau lendir.1

Beberapa perilaku menyebabkan penyebaran kuman enterik dan dapat

meningkatkan resiko terjadinya diare, antara lain tidak memberikan ASI secara

penuh 4-6 bulan pada pertama kehidupan, pemberian susu formula, Susu formula

bayi yang paling umum dikonsumsi oleh bayi yang terbuat dari susu sapi dengan

dimodifikasi penambahan karbohidrat (biasanya laktosa), sayuran minyak, dan

vitamin dan mineral. Kasein adalah protein dominan dalam susu sapi, karena

protein utama dalam ASI adalah whey protein daripada kasein Protein susu sapi

serta intoleransi laktosa adalah salah satu dari alergen utama yang terlibat dalam

alergi.2-3

Menurut WHO pada tahun 2013, diare merupakan penyakit kedua yang

meyebabkan kematian pada anak-anak balita (dibawah lima tahun) diare

meyebabkan kematian 760.000 anak setiap tahunya dikarenakan terjadiya

dehidrasi atau kehilangan cairan dalam jumlah besar. Meurut UNICEF, pada

tahun 2013, ini 1.600 anak-anak meninggal setiap hari, atau sekitar 580.000 anak

per tahun. Sebagian besar kematian akibat diare terjadi pada anak-anak kurang

dari 2 tahun tinggal di Asia Selatan dan sub - Sahara Afrika. Menurut rikesdas

pada tahun 2013, penderita diare diindonesia berasal dari semua umur, namun

pravelensi tertiggi diderita oleh balita, terutama pada usia <, 1 tahun ( 7%) dan 1-4

tahun (6,7%). 3-5

Salah satu manifestasi alergi adalah pada kulit Dermatitis adalah

peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon terhadap pengaruh faktor

eksogen atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi

polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenfikasi).2 Dermatitis

terbagi menjadi dermatitis alergi yakni dermatitis kontak alergi dan dermatitis

1

Dermatitis pada anak tersering adalah dermatitis atopik, masyarakat utama di

seluruh dunia dengan prevalensi pada anak-anak 10-20%, dan prevalensi pada

orang dewasa 1-3% Dermatitis atopik sering dimulai pada awal masa

pertumbuhan (early-onset dermatitis atopic). Empat puluh lima persen kasus

dermatitis atopik pada anak pertama kali muncul dalam usia 6 bulan pertama, 60%

muncul pada usia satu tahun pertama dan 85% kasus muncul pertama kali

sebelum anak berusia 5 tahun7

Pada laporan kasus kali ini akan dibahas anak perempuan berusia 4 bulan

dengan diagnosis Gastroenteritis akut dengan Kejang demam kompleks dan

dermatitis alergika yang di ruang F RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

2

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Pasien

Nama Pasien : An. N

Umur/BB : 4 bulan/ 5,4 kg

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Kota besi, 14 Maret 2015

Tanggal Masuk : 22 Juli 2015, jam 13. 33 WIB

Alamat : PT. Windo Nabatindo Lestari, Kota besi.

b. Orang Tua

1) Ayah

Nama : Tn. A

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : PT. Windo Nabatindo

Lestari, Sampit.

2) Ibu

Nama : Ny. R

Umur : 28 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : PT. Windo Nabatindo

Lestari, Sampit.

II. ANAMNESA

Kiriman dari : IGD

Dengan diagnosa : Diare akut, Kejang demam sederhana, dermatitis

alergi

Aloanamnesa dengan : Orang tua pasien

Tanggal/jam : 22 – 07- 2015/ 21. 40 WIB

a. Keluhan Utama

Mencret

b. Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluhan mencret 1 hari SMRS dengan frekuensi >10 kali sehari. Sekali

mencret jumlah brvariasi + sebanyak ¼ -1 gelas aqua. Konsistensinya

3

lembek hingga cair air lebih banyak daripada ampasnya, lendir (+), darah

(-), warna kuning pucat mencret berbau busuk dan menyemprot.

- Selain adanya mencret pasien juga mengeluhkan adanya demam baru hari

ini SMRS, demam dirasakan tinggi, hilang timbul, hilang saat diberikan

obat penurun panas. Demam semakin tinggi. Demam tidak disertai

menggigil, Mimisan (-), perdarahan gusi (-), muntah darah (-) dan tanda-

tanda perdarahan (-), riwayat trauma (-).

- Os juga kejang 2 jam SMRS, kejang terjadi secara tiba-tiba, frekuensi 4x,

durasi kejang <1 menit menit, selang waktu diantara kejang 10 menit os

sadar sebelum kejang dan segera menangis setelah kejang, saat kejang

tangan dan kaki gemetar serta mata melihat ke atas, kejang selanjutnya

dengan gerakan yang sama. Kejang didahului demam, tidak ada keluar

busa setelah kejang. Riwayat kejang sebelumnya disangkal.

- Gatal-gatal dibadan sejak usia 2 bulan ini, diikuti bercak kemerahan di

dahi, tangan, dan lipatan siku, dan lipatan lutut, dirasakan timbul kembali

2 hari ini ini.

- Anak tampak kehausan (+), rewel (+), lemah (-), BAK terakhir jam 10.00,

3 jam SMRS banyak.

- Batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-), bersin-bersin (-), bintik kemerahan (+)

dirasakan sejak umur 2 bulan ini, nyeri perut (-), BAB hitam (-).

- Keluhan lain seperti pusing (-), nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga

(-), nyeri menelan (-), dan nyeri sendi (-).

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengaku anak ada demam 1 hari SMRS, tidak ada riwayat diare

Riwayat ISPA (-) berulang saat perubahan cuaca, riwayat kejang

sebelumnya (-), kemerahan pada pipi, jidat, badan serta kedua tangan dan

kaki pernah dialami sejak usia 2 bulan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung pasien memiliki penyakit asma sejak usia 13 tahun , saat

sesak berbunyi ngik-ngik, tetapi jarang kambuh.

Ayah mempunyai alergi terhadap makanan terutama udang

Riwayat keluarga kejang saat demam tidak ada

4

e. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pada saat hamil ibu rutin melakukan pemeriksaan di Klinik perusahaan,

tidak ada penyakit selama kehamilan. Selama hamil, ibu pasien

menyangkal meminum obat-obatan, jamu-jamuan tertentu. Pasien lahir

secara normal, segera menangis, badan biru (-), berat badan lahir 2700

gram, penolong Bidan di klinik pundu di perusahaan Windo Nabatindo

Lestari. Riwayat neonatal normal.

f. Riwayat Perkembangan

Motorik kasar

Usia 2 bulan dapat menahan leher

saat tengkurap. Usia 3 bulan dapat

menyetuh dan menangkap bola atu

benda lain Saat ini bisa tengkurap

dan mendorong lengan saat

tengkurap

Motorik halus

Usia 3 bulan dapat menggengam

benda

Saat ini bisa menangkap dan

mendapatkan benda

Bicara dan Bahasa

Usia 2 bulan bisa mengoceh pelan

Saat ini tertawa keras ketika diajak

bermain

Sosial dan Kemandirian

Saat ini senang bermain dan

menangis apabila mainanya

diambil

Kesan : perkembangan normal, sesuai umur.

g. Riwayat Imunisasi

Imunisasi Hepatitis B 1 kali saat lahir dan BCG 1 kali saat usia 1 bulan

Kesan : imunisasi tidak lengkap

h. Makanan

a. Usia 0-4 bulan : susu formula lactogen saja, sering, semau anak,

pemberian kurang lebih 30 menit atau sampai anak tertidur.

b. 2 hari ini susu diganti susu soya diminum sering, semau anak, pemberian

kurang lebih 30 menit atau sampai anak tertidur.

5

i. Riwayat Keluarga

keluarga :

Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. B 70 thn L Sakit stroke

2 Ny. M 68 thn p sehat

3 Tn Y 48 tahun p Asma

4 Ny. U 38 Tahun P Sehat

5 Tn T 58 tahun L Sehat

6 Ny S meninggal P -

7 Ny. K 25 tahun P Sehat, mempunyai

Alergi makanan sefood

8 Tn.AP 33 th L Sehat, mempunyai

riwayat alergi makanan

9 Ny. R 28 th P Sehat, punya riwayat

asma

10 AN. AP 4 bulan L Sekarang sakit

j. Riwayat Sosial Lingkungan

Pasien tinggal di rumah sendiri dengan orang tua dimana atapnya terbuat

dari seng dan dinding terbuat dari beton, lantai terbuat dari tehel. Jumlah

6

kamar ada 1 buah. jendela (+), ventilasi ada, Luas rumah ± 15x15 m2, jarak

rumah dengan tetangga yang lain sangat berdekatan. KM/WC terletak

didalam rumah. Sumber air dari sumur pompa dan air minum dari air

minum gallon yang dijual. Cara mengolah susu anak dengan cara

menuangkan air panas dan air dingin terlebuh dahulu kemudian

menambahkan susu bubuk. Setiap botol berisi 50 cc susu, dituang 3

sendok takar susu bubuk. Tidak selalu mencuci tangan menggunakan

sabun sebelum membuat makanan dan menyentuh anak. Obat nyamuk

bakar (+), Obat nyamuk semprot (-), polusi rokok (-) pengolahan sampah

dengan cara dibakar.

Kesan : Cara pembuatan susu yang benar

Hygine yang tidak baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Anak tampak rewel, anak tampak haus, mata

tampak cekung, tidak tampak tanda perdarahan

tidak tampak kejang

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4 M6 V5

2. Pengukuran :

Tanda-tanda vital

Suhu : 38 oC, axilla

Nadi : 110x/menit,reguler, kuat angkat, isi cukup

Respirasi : 28x/menit, reguler

3. Status Antropometri

Berat badan : 5,4kg

Tinggi badan : 61 cm

Lingkar Lengan Atas (LLA) : 8 cm

Lingkar kepala : 43 cm

Status scorE : BB/U : Gizi Baik (antara -2SD s/d median)

BB/TB : Gizi baik (-2SD s/d median )

TB/U : Gizi baik (- 2SD s/d median)

7

Kulit Kuning langsat (+), tampak bercak-bercak kemerahan(+) ikterik (-),

sianosis (-), turgor kembali lambat, lembab, pucat (-)

Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, UUB dan UUK menutup

Rambut : Hitam, tebal, distribusi merata susah dicabut

Mata Cekung (+/+)

Palpebra : ptosis (-) endoftalmus (-), eksoftalmus (-)

Konjungtiva : Anemis (-)

Sklera : Ikterik (-)

Produksi air mata : cukup

Pupil : Bulat isokor, Ø3mm-3mm, simetris kanan-

kiri,

Refleks cahaya +/+

Kornea : Jernih, lensa jernih, gerakan bola mata normal.

Hidung Nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-), sekret (-)

Telinga Simetris, sekret (-), serumen (-), nyeri (-)

Mulut Bibir kering (+) mukosa kering (+), merah muda, lidah kotor : (-),

Gusi mudah berdarah (-), gusi mudah bengkak (-), gigi lengkap.

Karies (-)

Lidah Pucat (-), Tremor (-), Kotor (-), Warna merah muda

Faring Hiperemis (-), Edema (-), Membran / pseudomembran (-)

Tonsil Warna merah muda, T1-T1 Pembesaran (-), Abses (-), Membran /

pseudomembran (-)

Leher JVP (tidak meningkat), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),

massa(-), tortikolis (-)

Thoraks Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi (-), dispnea (-),

pernafasan abdominal (-)

Palpasi : Gerakan dada simetri, fremitus teraba di 2 lapang

paru

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat di ics V midclavicula sinistra

8

Palpasi : ictus cordis teraba di ics IV-V midclavicula sinistra

Thrill (-)

Perkusi : Batas kiri atas : SIC II LPSS

Batas kiri bawah : SIC IV LMSC

Batas kanan atas : SIC II LPSD

Batas kanan bawah : SIC IV LPSS

Kesan : Pembesaran jantung (-)

Auskultasi : Fekuensi 110x/menit, irama reguler

Suara dasar BJ S1 S2 tunggal reguler, bising (-)

Gallop (-) murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Datar

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-)

Palpasi : Supel, distensi(-), organomegali(-),turgor kulit

berkurang

Genital perempuan, Labia mayora menutupi labia minora,

anus (+) eritema natum (-)

Ekstremitas Aral hangat, CRT <2’, sklerema (-), polidactili (-), sianosis (-),

paresis (-), oedem(-), ikterik (-) Pemeriksaan neurologis normal.

Rangsang meningeal : Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kerniq : (-)

Tanda Laseque : (-)

Tanda brudzinski I : (-)

Tanda brudzinski II : (-)

Refleks fisiologis : Biceps +/+

Triceps +/+

Patela +/+

Achiles +/+

Refleks patologis : Babinski +/+

Chadok +/+

Stats Gizi

9

Status Antropometri

- Umur : 4 bulan

- Berat badan : 5,4 Kg

- Panjang badan : 61 cm

Status Gizi menurut Tabel WHO

- BB/U : Gizi Baik (-2SD s/d median)

- PB/U : Normal (-2SD s/d median)

- BB/TB : Normal (-2SD s/d median)

Kesan : Gizi Baik menurut Standar WHO

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal : 22/07/2015

2.1 Hasil pemeriksaan darah lengkap

Indikator Hasil

Hemoglobin 11,0 g/dl

Hematokrit 38,4%

Leukosit 17.000 /uL

Eritrosit 3,65 x 106/uL

Trombosit 239.000/uL

GDS 133 mg/dl

Tanggal : 23/07/2015

2.2. Hasil pemeriksaan elektrolit

Indikator Hasil

Na+ 162 mmol/L

K+ 3,4 mmol/L

Ca++ 1,09 mmol/L

Tanggal 23/04/2015

Tabel. 2.3. Hasil pemeriksaan feses lengkap

10

V. RESUME

Anak perempuan usia 4 bulan berat badan 5,4 kg dengan keluhan utama

mencret, mencret 1 hari SMRS dengan frekuensi >10 kali sehari. Sekali

mencret jumlah brvariasi + sebanyak ¼ -1 gelas aqua. Konsistensinya lembek

hingga cair air lebih banyak daripada ampasnya, tidak ada lendir, warna pucat

seperti putih susu, berbau busuk, menyemprot. Pasien mengalami kejang 4

jam SMRS, kejang terjadi secara tiba-tiba, frekuensi 4x, di IGD kejang

durasi 10 menit, selang waktu diantara kejang 15 menit os sadar sebelum

kejang dan segera menangis setelah kejang, saat kejang tangan dan kaki

gemetar serta mata melihat ke atas, kejang selanjutnya dengan gerakan yang

sama. Kejang didahului demam, tidak ada keluar busa setelah kejang.

Riwayat kejang sebelumnya disangkal, riwayat trauma tidak ada sebelumnya

os megalami demam 2 hari SMRS, demam dirasakan tinggi, hilang timbul,

hilang saat diberikan obat penurun panas. Demam dirasakan semakin hari

semakin tinggi. Demam tidak disertai menggigil, tidak mimisan, tidak ada

11

Parameter

Konsistensi dan bentuk

Hasil

lembek

Warna kuning

Bau khas

Darah -

Lendir -

Parasit -

Lain-lain +

Serat makanan -

Kristal -

Lemak +

Leukosit _

Eritrosit -

Telur cacing

Amuba

-

-

Darah samar -

perdarahan gusi, tidak muntah darah tidak ada tanda-tanda perdarahan lain,

tidak ada riwayat trauma. Anak tampak kehausan dan rewel BAK terakhir

jam 10.00 atau 3 jam SMRS banyak. Keluhan batuk pilek tidak ada bersin-

bersin tidak ada bnitik kemarahan dirasakan sejak usia anak 2 bulan. Keluhan

lain seperti pusing nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, nyeri menelan dan

nyeri sendi disangkal. selain itu os juga mengaku timbul bercak merah pada

jidat, pipi badan hingga kedua tangan dan kaki, mulai timbul kembali 1

minggu ini, sebelumnya os sudah pernah mengalami hal yang sama dari usia

1 bulan.

- Riwayat penyakit dahulu: Kemerahan pada pipi, jidat, badan serta kedua

tangan dan kaki pernah dialami sejak usia 2 bulan.

- Riwayat imunisasi: Tidak lengkap sampai 4 bulan ini.

- Riwayat pemberian makanan: tidak pernah memberikan ASI pada anak

hanya memberikan susu formula saja, riwayat pergantian susu formula

menjadi susu soya sejak 2 hari ini

- Riwayat penyakit keluarga : ibu menderita asma sejak usia 13 tahun, ayah

menderita alergi makanan berupa udang .

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada tanda-tanda vital suhu menigkat

380C suhu axila, frekuensi nadi meningkat 110x/m, didapatkan kedua mata

cekung, turgor kulit berkurang, eritema natum (+) kulit kering, serta terdapat

bercak kemerhan pada jidat, pipi, badan serta kedua tangan dan kaki.

DAFTAR MASALAH

- Kejang Demam

- Mencret

- Demam

- Bercak kemerahan pada kulit

- Riwayat atopi pada orang tua

VI. DIAGNOSIS BANDING

12

bakteri

parasit

virus

malabsorbsi

Diare

VII. DIAGNOSIS

- Kejang demam sederhana

- Diare akut

- Dehidrasi Ringan sedang

- Dermatitis alergika

- Hipernatremia

- Gizi baik

VIII. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 100cc guyur

Lanjutkan 8 tpm

13

intrakranial

ekstrakranialKejang

Malaria

Non-MalariaDemam

Atopik

Kontak

Numularis

Statis

Dermatis

Autosensitisasi

- Inj :

cefotaxim 3 x150 mg/ IV

Gentamicin 1x 15 mg /IV

- P.O:

Luminal 2 x 10 mg/rektal

Oralit 30-50 cc

Hidrocortison ditempat yang gatal

IX. PROGNOSIS

a. Ad vitam : bonam

b. Ad sanam : bonam

c. Ad fungsionam : bonam

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Urin lengkap

Co THT : otoscopy

Uji eliminasi dan provokasi

XI. FOLLOW UP

(lampiran)

XII. PENCEGAHAN

Penghindaran susu sapi dengan cara pemberian susu sapi hipoalergenik

agar tidak terjadi sensitisasi lebih lanjut hingga terjadi manifestasi

penyakit alergi.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

14

3.1 Diare akut

3.1.1 Definisi

Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3x sehari baik disertai lendir

dan darah maupun tidak. Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak

lebih dari 3 kali per hari, disertai dengan perubahan konsitensi tinja menjadi cair

dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu. 3

3.1.2 Etiologi

Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus,

bakteri dan parasit. Dua tipe dasar dari diare akut karena infeksi adalah non

inflammatory dan inflammatory.4-5

Tabel 3.1Etiologi penyebab diare 5

Golongan Bakteri Golongan Virus Golongan Parasit

Aeromonas Astrovirus Balantidiom coli

Bacillus cereus Calcivirus (Norovirus,

Sapovirus)

Blastocystis homonis

Canpilobacter jejuni Enteric adenovirus Crytosporidium parvum

Clostridium perfringens Corona virus Entamoeba histolytica

Clostridium defficile Rotavirus Giardia lamblia

Eschercia coli Norwalk virus Isospora belli

Plesiomonas shigeloides Herpes simplek virus Strongyloides

stercoralis

Salmonella Cytomegalovirus Trichuris trichiura

Shigella

Staphylococcus aureus

Vibrio cholera

Vibrio parahaemolyticus

Yersinia enterocolitica

3.1.3 Patofisiologi

15

Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotik

(makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik

dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit

kedalam rongga usus, isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare).

Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus,

sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare.

Gangguan motilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan

hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan

elektrolit (dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa, gangguan

gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi.6

3.1.4 Manifestasi klinis

Infeksi usus menimbulkan tanda dan gejala gastrointestinal serta gejala

lainya bila terjadi komplikasi ekstraintestinal termasuk manifestasi neurologik.

Gejala gastrointestinal bias berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan

manifestasi sistemik bervariasi tergantung pada penyebabnya.3

Tabel 3.2 Gejala klinis menurut agen penyebab5

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC kolera Malabsobsi

Gejala klinis :

Masa Tunas

Panas

Mual, muntah

Nyeri perut

Nyeri kepala

lamanya sakit

17-72 jam

+

Sering

Tenesmus

5-7 hari

24-48 jam

++

Jarang

Tenesmus,

kramp

>7hari

6-72 jam

++

Sering

Tenesmus,

kolik

3-7 hari

6-72 jam

-

+

-

-

2-3 hari

6-72 jam

++

-

Tenesmus,

kramp

variasi

48-72 jam

-

sering

kramp

-

3 hari

-

+/-

Sering

Tenesmus

-

variasi

Sifat tinja:

Volume

Frekuensi

Konsistensi

Darah

Bau

Warna

Leukosit

Lain-lain

Sedang

5-10x/hari

Cair

-

Langu

Kuning

hijau

-

Anorexia

Sedikit

>10x/hari

Lembek

+

-

Merah-

hijau

+

Kejang+

Sedikit

Sering

Lembek

Kadang

Busuk

Kehijauan

+

Sepsis +

Banyak

Sering

Cair

-

-

Tak

berwarna

-

Meteorism

Sedikit

Sering

Lembek

+

-

Merah-

hijau

-

Infeksi

Banyak

Sering

Cair

-

amis

cucian beras

Banyak

Sering

Cair/ lemak

-

Asam

Bewarna

gelap

-

Eritema

16

us sistemik+ natum,

pruritus,

urtikaria,

angiodema,

3.1.5. Tatalaksana

Terdapat lima pilar penting dalam tatalaksana diare yaitu : 6

Memberi cairan tambahan

Beri tablet zinc selama 10 hari

Lanjutkan pemberian makan minum

Antibiotik selektif

Edukasi

3.2 Kejang

3.2.1 Definisi

Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh (suhu rektal >38oC) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium.2

Menurut consensus statment on febrile seizures kejang demam adalah suatu

kejadian pada bayi dan anak biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun

berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau

penyebab tertentu.8

3.2.2 Etiologi

Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang

menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling

sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis

media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, bronchitis, dan infeksi saluran

kemih.8

3.2.3 Faktor resiko

Kenaikan temperatur tubuh berpengaruh terhadap nilai ambang kejang dan

eksitabilitas neural karena kenaikan suhu tubuh berpengaruh pada kanal ion dan

metabolisme seluler serta produksi ATP. 9

3.2.4. Patogenesis

17

Kejang merupakan manifestasi klinik akibat terjadinya pelepasan muatan

listrik yang berlebihan di sel neuron otak karena gangguan fungsi pada neuron

tersebut 10

1. Gangguan pembentukan ATP dengan akibat kegagalan pompa Na-K.

2. Perubahan permeabilitas sel saraf, misalnya hipokalsemia dan hipomagnesemia

3. Perubahan relatif neurotransmiter .

3.2.5. Klasifikasi Kejang Demam

Secara klinis, klasifikasi kejang demam dibagi menjadi dua, yaitu kejang

demam simpleks/sederhana dan kompleks. Keduanya memiliki perbedaan

prognosis dan kemungkinan rekuensi1.11

1. Kejang Demam Sederhana

1. Kejang demam yang berlangsung singkat <15 menit

2. Kejang umum tonik, klonik atau tonik-klonik, tanpa gerakan fokal, anak

dapat terlihat mengantuk setelah kejang.

3. Umumnya kejang akan berhenti sendiri

4. Tidak berulang dalam waktu 24 jam

5. Tanpa kelainan neurologis sebelum dan sesudah kejang

6. Terjadi 80% diantara seluruh kejang demam12

2. Kejang Demam Kompleks

1. Kejang lama, berlangsung >15 menit atau kejang berulang lebih dari 2

kali dan diantara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi

pada 8% kejang demam

2. Kejang fokal atau parsial satu sisi atau kejang umum didahului kejang

parsial

3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, di antara 2

bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16% di

antara anak yang mengalami kejang demam

4. Diantara bangkitan kejang anak tidak sadar

5. Ada kelainan neurologis sebelum atau sesudah kejang

Kriteria Livingstone setelah dimodifikasi yaitu10:

18

1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun

2. Kejang hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit

3. Kejang bersifat umum

4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam

5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal

6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 minggu sesudah suhu normal

tidak menunjukkan kelainan

7. Frekuensi bangkitan kejang didalam 1 tahun tidak melebihi 4 kali

Jika kejang yang disertai demam terjadi selama lebih dari 30 menit baik

satu kali atau multipel tanpa kesadaran penuh diantara kejang maka

diklasifikasikan sebagai status epileptikus yang diprovokasi demam. Kejadian ini

berkisar 5 % dari keseluruhan kejang yang disertai demam.21

3.2.6 Diagnosis

Diagnosis kejang demam ditegakkan setelah penyebab kejang yang lain

dapat disingkirkan yaitu meliputi meningitis, ensefalitis, trauma kepala,

ketidakseimbangan elektrolit dan penyebab kejang akut lainnya. Dari beberapa

diagnosis banding tersebut, meningitis merupakan penyebab kejang yang lebih

mendapat perhatian. Angka kejadian meningitis pada kejang yang disertai demam

yaitu 2-5%.10

3.2.7 Tatalaksana kejang

Pada tatalaksana kejang demam ada 3 hal yang perlu diperhatikan, yaitu10:

1 Pengobatan fase akut

2 Mencari dan mengobati penyebab

3 Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam

Awasi keadaan vital seperti kesadaran, suhu, tekanan darah, pernapasan

dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air hangat

dan pemberian antipiretik. Tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik

mengurangi resiko terjadinya kejang demam, namun para ahli diIndonesia sepakat

bahwa antipiretik tetap dapat diberikan ketika anak demam (> 38,5oC). Dosis

parasetamol yang digunakan ialah 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan

tidak lebih dari 5 kali. Dosis ibuprofen 5-10mg/kgBB/kali diberikan 3-4 kali

sehari.10

19

3.3 Dermatitis

3.3.1 Definisi

Dermatitis adalah peradangan kulit (epidermis dan dermis) sebagai respon

terhadap pengaruh faktor eksogen atau faktor endogen, menimbulkan kelainan

klinis berupa efloresensi polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama,

likenfikasi).12

3.3.2 Klasifikasi

klasifikasi dermatitis antara lain berdasarkan kondisi kelainan, lokasi kelainan,

bentuk kelainan, usia pasien dan sebagainya, contohnya: 13

1. Berdasarkan lokasi kelainan misalnya dermatitis manus, dermatitis

seboroik, dermatitis perioral, dermatitis popok, dermatitis perianal,

akrodermatitis, dermatitis generalisata, dan sebagainya.

2. Berdasarkan kondisi kelainan misalnya dermatitis akut, subakut dan kronis

atau dermatitis madidans (membasah) dan dermatitis sika (kering).

3. Berdasarkan penyebab misalnya dermatitis kontak iritan, dermatitis kontak

alergik, dermatitis medikamentosa, dermatitis alimentosa, dermatitis

venenata, dermatitis stasis, dan sebagainya.

4. Berdasarkan usia misalnya dermatitis infantil, dan sebagainya.

5. Berdasarkan bentuk kelainan misalnya dermatitis numularis, dan

sebagainya13

3.3.3 Faktor resiko

Dermatitis atopik merupakan suatu penyakit keradangan kulit yang kronik,

ditandai dengan rasa gatal, eritema, edema, vesikel, dan luka pada stadium akut,

pada stadium kronik ditandai dengan penebalan kulit (likenifikasi) dan distribusi

lesi spesifik sesuai fase DA, keadaan ini juga berhubungan dengan kondisi atopik

lain pada penderita ataupun keluarganya. Penyebab dermatitis tidak diketahui

dengan pasti, diduga disebabkan oleh berbagai faktor yang saling berkaitan

(multifaktorial).

Faktor-faktor risiko terjadinya dermatitis secara umum antara lain

predisposisi genetik, sosioekonomi, polusi lingkungan, jumlah anggota keluarga.

Sedangkan faktor-faktor pencetus terjadinya dermatitis secara umum antara lain

alergen, bahan iritan, infeksi, faktor psikis dan lain-lain. 13

20

3.3.5 Tatalaksana

Pengobatan dermatitis kontak adalah upaya pencegahan terulangnya

kontak kembali dengan alergen penyebab, dan menekan kelainan kulit yang

timbul. Kortikosteoroid dapat diberikan dalam jangka pendek untuk mengatasi

peradangan pada dermatitis kontak alergi akut yang ditandai dengan eritema,

edema, bula atau vesikel, serta eksudatif. Umumnya kelainan kulit akan mereda

setelah beberapa hari. Kelainan kulitnya cukup dikompres dengan larutan garam

faal.Untuk dermatitis kontak alergik yang ringan, atau dermatitis akut yang telah

mereda (setelah mendapat pengobatan kortikosteroid sistemik), cukup diberikan

kortikosteroid topical.14

BAB IV

DISKUSI

Pada kasus ini dilaporkan seorang anak perempuan berusia 4 bulan yang

dirawat di ruang F RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 22 juli 2015. Anak

tersebut dibawa kerumah sakit dengan keluhan mencret. Sekali mencret +

21

sebanyak ¼ - 1 gelas aqua. Konsistensinya cair lebih banyak daripada ampasnya,

ada lendir tidak ada darah, mencret 1 hari SMRS dengan frekuensi lebih dari 10

kali sehari. Hal ini sesuai dengan definisi diare, dimana diare adalah buang air

besar pada lebih dari 3 kali per hari, dan didapatkan perubahan konsitensi tinja

menjadi cair dengan atau tanpa lendir atau darah. Diare pada kasus ini bersifat

akut karena berlangsung < 7 hari. Diare dapat disebabkan oleh keadaan infeksi

dan non infeksi. Infeksi dapat disebakan oleh golongan bakteri, golongan virus,

serta golongan parasit. Non infeksi dapat disebabkan oleh keadaan neoplasma,

defek anatomis, malabsorbsi, endokrinopati, serta intoleransi terhadap makanan. 1-

2

Pada anamnesis os baru berganti susu lactogen menjadi susu soya, selama

2 hari ini akibat alergi susu formula sebelumya, dengan gejala terdapat bercak

merah terutama pada dahi, pipi, lipatan lengan, serta liapatan lutut. Dari

anamnesis juga didapatkan mencret menyemprot dan berbau busuk. Demam 1 hari

ini, dirasakan semakin tinggi, riwayat keganasan, trauma disangkal, riwayat

penyakit kongenital (-) , riwayat penyakit sebelumnya (-), pada pemeriksaan fisik

tidak ditemukan fokus infeksi lain. Tidak ditemukan pembesaran tiroid. Pada

pemeriksaan feses lengkap tanggal 23-08-2015 tidak didapatkan adanya parasit,

bakteri, atau jamur, yang didapatkan adalah tinja lembek bewarna kuning serta

terdapat lemak. 1

Berdasarkan data-data dari aanamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang, pada pasien ini kemugkinan dapat disebabkan akibat

alergi susu dan keadaan malabsorbsi. Kandungan susu soya adalah susu kedelai

yang merupakan salah satu hasil pengolahan ekstraksi dari kedelai. Susu soya

diberikan pada bayi usia > 6 bulan. Pada pasien ini telah diberikan susu soya pada

usia < 6 bulan, karena ibu tidak mampu membeli susu untuk alergi susu sapi.

Protein susu kedelai memiliki susunan asam amino yang hampir sama dengan

susu sapi sehingga susu kedelai seringkali digunakan sebagai pengganti susu sapi

bagi mereka yang alergi terhadap protein hewani. Susu kedelai merupakan

minuman tinggi protein. Selain itu susu kedelai juga mengandung lemak,

karbohidrat, kalsium, fosfor, zat besi, provitamin A, vitamin B kompleks (kecuali

B12), dan air. Karbohidrat pada susu kedelai berupa monosakarida, polisakarida,

22

disakarida, dan oligosakarida. Laktosa merupakan jenis dari disakarida, dimana

perbedaan komposisi karbohidrat adalah sebesar 5,51%. Menurut studi 50% bayi

yang alergi terhadap susu formula juga dapat mejadi alergi terhadap susu soya

formula. Gangguan malabsorbsi dapat juga menyebabkan diare ini karena

gangguan mukosa usus halus dimana terdapat kerusakan vili ini dapat disebakan

oleh eneteritis alergi, dimana sebelumnya os juga mengalami alergi akibat susu

formula. Pada penderita mengalami Mencret menyemprot, mencret menyemprot

ini dapat terjadi akibat difermentasikannya zat susu seperti laktosa oleh

mikroorganisme usus dan menghasilkan asam laktat, gas methan (CH4) dan

hidrogen (H2) sehingga produksi gas meningkat, menyebabkan tekanan

intralumial usus meningkat, sehingga terjadilah BAB menyemprot. BAB, juga

sangat cair hal ini dapat diakibatkan susu yang tidak tercerna juga menarik air,

sehingga konsistensi sangat cair. Pada kasus ini juga terdapat eritema natum, hal

ini diakibatkan oleh zat susu pada seperti laktosa akan difermentasi oleh bakteri

kolon dan menghasilkan asam laktat dan asam lemak rantai pendek lainnya seperti

asam asetat, asam butiran dan asam propionate, zat yang bersifat asam ini akan

megiritasi kulit suhingga terjadi kemerahan pada kulit di sekitar dubur (eritema

natum). 1,5

Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan, uji eliminasi dan provokasi Double

Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPCFC) yang merupakan uji baku

emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan

riwayat alergi makanan, dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini

memerlukan waktu dan biaya. Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan uji

eliminasi selama 2-4 minggu, maka dilanjutkan dengan uji provokasi yaitu

memberikan formula dengan bahan dasar susu. Uji provokasi dilakukan di bawah

pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas resusitasi yang

lengkap. Uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan mengurangi reaksi akut berat

pada saat uji provokasi. Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu

muncul kembali, maka diagnosis alergi susu bisa ditegakkan. Uji provokasi

dinyatakan negatif bila tidak timbul gejala alergi susu pada saat uji provokasi dan

satu minggu kemudian, maka bayi tersebut diperbolehkan minum susu formula.

23

Meskipun demikian, orang tua dianjurkan untuk tetap mengawasi kemungkinan

terjadinya reaksi tipe lambat yang bisa terjadi beberapa hari setelah uji provokasi.

Selain itu dari keluhan mata os terlihat mencekung, serta BAK yang

sedikit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan os dalam keadaan sadar, mata terlihat

cekung, bibir kering, turgor melambat, serta anak tampak kehausan diakibatkan

anak mengalami tanda- tanda dehidrasi ringan-sedang. Menurut buku pedoman

pelayanan kesehatan anak di rumah sakit WHO tahun 2005, penatalaksanaan diare

dibagi menjadi 3 rencana terapi yakni rencana terapi A untuk penanganan diare di

rumah, rencana terapi B untuk dehidrasi ringan/sedang, terapi C untuk dehidrasi

berat. Pada kasus ini pasien mengalami diare dengan akut kemungkinan akibat

alergi susu formula dan keadaan malabsorbsi mengalami dehidrasi ringan sedang

maka tatalaksananya adalah Rencana Terapi B (Dehidrasi Ringan – Sedang).

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian

oral sesuai dengan defisit yang terjadi, sebesar 200-400 cc atau 5ml/kgBB/jam

untuk Berat badan <6kg 1 gelas tiap kali mencret. Pada kasus ini diberikan

pengganti cairan melalui intravena , hal ini dapat disebabkan oleh kegagalan

terapi akibat anak tidak menyukai larutan tersebut, atau anak tidak bisa mencapai

jumlah minum yang ditetapkan, sehingga dapat diberikan cairan intravena

sebanyak 75 ml/kgBB/3jam. Pada pasien ini cairan intravena belum sesuai cairan

yang dibutuhkan, cairan diberikan 100 cc/ jam seharusnya sesuai kebutuhan

adalah 135cc/ jam. Tablet zink selama 10 hari sebanyak 1/2 tablet atau sebesar 10

mg, pada pasien ini telah diberikan sesuai umur dan dosis. Antibiotik hanya

bermanfaaat pada anak dengan diare berdarah tidak boleh digunakan secara rutin,

suspek kolera, dan infeksi berat lainnya diluar saluran pencernaaan. Pada kasus ini

diberikan atibiotik cefotaxim sebesar 150 mg/iv dan gentamicin 15 mg/iv,

dikarenakan berdasarkan hasil darah lengkap tanggal 22-07-2015 sebesar

17.000/uL, karena tidak ditemukan fokus infeksi, mungkin dikarenakan anak

umur 4 bulan ini belum bisa mengeluh, oleh karena itu, pemeriksaan penunjang

lain harusnya dilakukan seperti urin lengkap dan konsul spesialis THT, untuk

kemungkinan penyebab OMA.

Pada kasus ini, os juga mengalami kejang < 1 menit sebanyak 4 kali

rentang antara kejang 10 menit, anak sadar setelah kejang, serta tidak dijumpai

24

penurunan kesadaran, didiagnosis kejang demam sederhana karena memenuhi

beberapa kriteria kejang demam sederhana, seperti Kejang demam yang

berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri

serta kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik. Pada anamnesis, dijumpai

bahwa selama kehamilan, tidak dijumpai adanya kelainan dari bayi saat

pemeriksaan kehamilan, riwayat neonatal tidak ada keluhan, bayi langsung

menangis saat lahir. Riwayat kejang sebelumnya disangkal. Pada pemeriksaan

fisik tidak ada kaku kuduk dan defisit neurologis lain, oleh karena itu kejang

dalam kasus ini disebabkan akibat proses ekstrakranial. Proses ektrakranial dapat

disebabkan akibat imbalance elektrolit, pada kasus ini dijumpai kadar Na+ > 162

mmol/L dan K+ 3,4 mmol/L. Hipernatremia berat ( Na+ > 160 mEq/L), sesuai

dengan definisi pasien ini mengalami hipernatremia berat. Kadar kalium juga

menurun tetapi jumlahnya tidak signifikan. Gejala yang timbul dari hipernatremia

dapat berupa penurunan kesadaran seperti letargi atau bingung, iritabel seperti

berkedipan, refleks meningkat atau bahkan kejang, kadang-kadang disertai

demam dan kulit teraba lebih tebal. Hipernatremia harus segera dikoreksi tujuanya

adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan-lahan. Penurunan

kadar natrium plasma yang cepat sangat berbahaya oleh karena dapat

menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau nasogastrik menggunakan oralit

adalah cara terbaik dan paling aman. Koreksi dengan rehidrasi intravena dapat

dilakukan menggunakan cairan 0,45% saline-5%dextrose selama 8 jam. Pada

pasien ini telah diberikan cairan oralit serta, saline dextrose 5%. Demam pada

kasus ini dapat disebabkan akibat invasi kuman ke epitel usus, infeksi ditempat

lain atau karena dehidrasi. Pada anamnesis, pemeriksaan fisik tidak didapatkan

fokus infeksi serta pada hasil feses lengkap tidak dijumpai mikroorganisme,

sehingga demam lebih disebabkan akibat dehidrasi. Penatalaksanaan awal kejang

seharusnya diberikan diazepam perektal sebesar 0,5-0,75 mg/kg atau diazepam

rektal 5 mg untuk anak dengan berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk

berat badan lebih dari 10 kg atau Atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk

anak dibawah usia 3 tahun dan dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun. Pada

pasien tidak diberikan diazepam, mungkin dikarenakan kejang hanya <1menit ,

25

pasien ini telah diberikan antipiretik berupa luminal 10mg, pemberian antipiretik

untuk mencegah demam dan timbulnya kejang kembali.2,5,10,11

Os juga mengeluhkan sering gatal dan terdapat bercak kemerahan pada

dahi, lipatan siku, hingga lipatan tungkai, kulit sejak usia 3 bulan dirasakan hilang

timbul, riwayat ASI tidak ada, hanya susu formula dari lahir, riwayat alergi susu

formula sebelumnya disangkal, tanda-tanda alergi susu seperti eritema natum (+).

Secara klinis, gejala menyerupai dermatitis atopik terdapat 3 fase/bentuk yang

lokasi dan morfologinya berubah sesuai dengan pertambahan usia. lesi terutama

pada wajah, sehingga dikenal sebagai eksim susu, daerah lipatan kulit, khususnya

lipat siku dan lutut. Dermatitis ini dapat disebabkan oleh faktor ekstrinsik, faktor

ekstrinsik meliputi bahan yang bersifat iritan dan kontaktan, alergen hirup,

makanan, mikroorganisme, perubahan temperatur, dan trauma. Pada pemeriksaan

penunjang harus dilakukan uji eliminasi dan provokasi untuk megetahui penyebab

alergi pada pasien ini terutama alergi susu formula. Untuk pengobatan cukup

diberikan kortikosteroid topical pada pasien ini sudah diberikan hidrokortison.13-14

Pada pasien ini dapat dapat diberikan pemberian asi paling tidak sampai

usia 2 tahun, atau menggantikan susu formula hipoalergenik, seperti susu sapi

terhidrolisat kasein da whey dengan fragmen yang cukup kecil, contohnya seperti

nutramigen (mead Johnson) dan pregestimil (mead johnson).

Prognosis baik karena peneatalaksanakan diare sesuai dengan 5 pilar diare

penanganan diare, sebagian besar (90%) kasus diare pada anak akan sembuh

dalam waktu kurang dari 7 hari. Pada pasien ini anak sembuh kurang dari 7 hari.

BAB V

KESIMPULAN

26

Telah dilaporkan kasus dari seorang anak perempuan berusia 4 bulan yang

dirawat di ruang F RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 22 juli 2015. Dengan

diagnosa awal Diare akutt dengan dermatitis alergi dan kejang demam kompleks.

Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, maka dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosis diare dengan

dermatitis atopik ec intoleransi susu formula tetapi masih harus diujikan lagi

dengan uji eleminasi dan uji provokasi. Kejang demam yang terjadi akibat

komplikasi dari diare yang terjadi akibat dehidrasi dan hipernatremia. Pemberian

nutrisi dalam kasus ini adalah pemberian Asi hingga usia 2 tahun atau pergantian

susu formula yang bersifat hipoalergenik. Prognosis dalam ksus ini baik, gejala

menghilang kurang dari 7 hari.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Suraatmaja Sudaryat. Diare dalam Kapita Selekta Gastroenterologi Anak.

Jakarta:Sagung Seto. 2007:1-244.

2. [RISKESDAS] Riset Kesehatan Dasar. Penyakit tidak menular. Jakarta:

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan,

Republik Indonesia. 2013

3. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di

Rumah Sakit: Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan tingkat pertama di

Kabupaten/kota: Ikterus. Alih bahasa, Tim adaptasi Indonesia. Jakarta:

WHO Indonesia. 2009.

4. Subagyo B dan Santoso NB. Diare akut dalam Buku Ajar

Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1, Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit UKK

Gastroenterologi-Hepatologi IDAI. 2010:87-110

5. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Ed 6. Jakarta:

EGC.2011

6. Wilson LM, Price SA. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

Volume 2. Edisi 6. Jakarta:EGC 2013

7. Soenarto et al. Burden of Severe Rotavirus Diarrhea In Indonesia. The

Journal of Infectious disease 200: S188-94, 2009.5.

8. Pusponegoro HD, Widodo DP, Ismael S. Konsensus penatalaksanaan

kejang demam. Jakarta: Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter

Anak Indonesia, 2006.

9. Haslam, Robert HA. Sistem saraf. Dalam: Behrman RE,Kliegman RM,

Arvin AM, editor. Nelson ilmu kesehatan anak. Edisi ke-15. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2000. h. 2053-64

10. Pickering LK. Gastroenteritis in Nelson textbook of pediatrics 19thedition.

UnitedStated of Amrica, Lippincot wiliams

11. Gaurino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology,

Hepatologyand Nutrition/European Society for Paediatric Infectious diseas

e Evidenced BasedGuidelines for Management of Acute Gastroenteritis in

Children in Europe.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46:

S81-184.2008.

28

12. Robin GB, Johnny B, Tim C. Dermatology: fundamentals of pratice.UK:

EGC 2011: 165-69

13. Herbert P. Photoguide to common skin disorders : Diagnosis and

managment. New York: Departmen of dermatology mount sinai school of

medcine. 2011: 49-60

14. Ikatan dokter anak Indonesia. Diagnosis dan tatalaksana alergi susu sapi.

Jakarta : IDAI.2010: 11-12

29