THALASEMIA

Oleh:Nikmatus Sholihah

Dosen Pembimbing:dr. Sukardi, Sp.A

Laboratorium Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSD Mardi Waluyo

Fakultas Kedokteran UNISMA

Laboratorium Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSD Mardi Waluyo

Fakultas Kedokteran UNISMA

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yaitu anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara autosomal resesif (Luszy, 2005)

Pertama kali dikemukakan oleh Thomas B. Cooley, seorang dokter di Detroit USA (1925) yg menemukan lima kasus dgn gejala anemia berat, splenomegali, dan perubahan tulang dan wajah pada anak dgn latar belakang etnik Mediterania ≈ anemia Cooley

Berasal dr bahasa Yunani,thalassa (laut tengah ≈mediterania)dan haima (darah)

Sangat sering dijumpaidi sepanjang sabuk thalassemitermasuk Indonesia

Pinzon R., Dampak Epilepsi Pada Aspek Kehidupan Penyandangnya. 2007.SMF Saraf RSUD Dr. M. Haulussy, Ambon, Indonesia. Cermin Dunia Kedokteran No. 157,

PENDAHULUAN

250 juta penduduk dunia (4,5%) membawa genetik Thalasemia (Iskandar, 2010)

Di Indonesia Jumlah penderita Thalasemia hingga tahun 2009 naik menjadi 8, 3% dari 3.653 penderita yang tercatat pada tahun

2006 (Ruswandi, 2009).

Asia Tenggara sebanyak 40% dari populasi mempunyai satu atau lebih gen thalassemia

Data WHO

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. S Umur : 8 th Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Dermojayan-Blitar Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Tanggal MRS : 2 Oktober 2012

Keluhan Utama: Badan terasa lemas Riwayat Penyakit Sekarang :

Badan terasa lemas ± 3 hari ini. Selain itu pasien juga mengeluh badanya pucat dan mudah lelah. Nafsu makanya juga menurun. Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan seperti ini setiap 3 bulan sekali. Pasien sudah didiagnosa thalassemia sejak umur 3 tahun. Sejak itu setiap 3 bulan sekali pasien mulai merasakan keluhan tersebut dan MRS untuk mendapatkan tambahan darah. Pasien sudah menjalani transfusi ± 24 kali selama 5 tahun ini. Batuk (-), pilek (-), sesak (-), muntah (-), perdarahan (-), perut membesar (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak umur 3 tahun didiagnosa thalassemia, dan sudah 24 kali MRS dan menjalani transfusi darah, dan pengobatan desferoxamine secara teratur.

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek pasien menderita penyakit seperti pasien. Riwayat Kehamilan

Kehamilan ini merupakan kehamilan yang kedua. Ibu tidak pernah sakit yang serius selama hamil. Riwayat minum jamu atau obat-obatan disangkal. Memeriksakan kehamilannya ke bidan secara teratur dan mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan.

Riwayat Kelahiran

Lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, berat lahir 2,8 kg, tetapi ibunya lupa panjang badan pasien.

Riwayat Tumbang

Ibu pasien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak-anak seusianya.

Riwayat Imunisasi

Pasien telah mendapatkan imunisasi lengkap sampai umur 9 bulan. Riwayat Makanan

ASI diberikan sejak lahir sampai anak berumur 6 bulan. Makanan padat diberikan mulai umur 1 tahun, frekuensi 3x.

Kulit : kulit gatal (-), pucat (+) Kepala : sakit kepala (-), rombut tidak rontok, luka (-), benjolan (-) Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-) Hidung : lendir (-), mimisan (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-) Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (+) Tenggorokan : nyeri menelan (-), suara serak (-) Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-), mengi (-) Kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (+) nyeri perut

(-) Genitourinaria : BAK ± 4xsehari Neurologik: lumpuh (-), kaki kesemutan (-), kejang (-), pusing (+) Psikiatrik : emosi stabil (+), mudah marah (-) Muskolokeletal : lemah (+), nyeri sendi pinggul (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot

(-) Ekstremitas atas : bengkak (-), nyeri (-) Ekstremitas bawah: bengkak (-), nyeri (-)

Anamnesis Sistem

Keadaan umum : tampak lemah, gizi kesan cukup, kesadaran : compos mentis Tanda vital: Tensi : - Suhu : 36,3oC

N : 98x/mnt RR : 20 x/mntData Antopometrik : BB : 24 kg

Kulit : sawo matang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), pucat (+), spider nevi (-), eritem (-)

Kepala : luka (-), rambut rontok (-), keriput (-), atrofi m.temporalis (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-), fasies cooley (+)

Mata : conjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/ +), reflek cahaya (+)

Hidung : nafas cuping hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-), Mulut : mukosa bibir kering (-), gusi berdarah (-) Telinga : otorrhea (-), pendengaran berkurang (-) Tenggorokan : disfagia (-), secret (-), pendengaran berkurang (-), Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

Pemeriksaan Fisik

Thorax simetris, pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-), spidernevi (-)

Cor:Inspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis kuat angkatPerkusi : Batas kiri atas : SIC II Linea para sternalis sinistra

Batas kanan atas : SIC II Linea para sternalis dekstra Batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial lineo medio clavicularis sinistra Batas kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dekstra Pinggang jantung : SIC II linea para sternalis sinistra (batas jantung kesan tidak, melebar)

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo :Dinamis (anterior dan posterior)Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiriPalpasi : fremitus raba kiri sama dengan kananPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : vesikuler +/+, ronkhy -/-, wheezing -/-

• Abdomen :

Bentuk flat, BU (+) N, nyeri tekan (-), hepar dalam batas normal, lien teraba di garis schufner II, meteorismus (-)

• System Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-),lordosis(-)Palpasi : nyeri tekan (-)

• Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema -/-, telapak tangan pucat (+/+), cyanosis (-/-), luka (-/-) Ekstremitas bawah : edema (-/-), telapak kaki pucat (+/+), cyanosis (-/-), luka (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dari anamnesis didapatkan badan terasa lemas ± 3 hari ini. Selain itu pasien juga mengeluh badanya pucat dan mudah lelah. Nafsu makanya juga menurun. Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan seperti ini setiap 3 bulan sekali. Pasien sudah didiagnosa thalassemia sejak umur 3 tahun. Sejak itu setiap 3 bulan sekali pasien mulai merasakan keluhan tersebut dan MRS untuk mendapatkan tambahan darah. Pasien sudah menjalani transfusi ± 24 kali selama 5 tahun ini.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, status gizi kesan normal, tampak pucat dan lemah, fasies cooley (+), BB 24 kg, Nadi: 98x/menit, RR: 20x/menit. Konjungtiva anemia (+/+), lien teraba di garis schufner II, ekstremitas pucat (+/+). Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 6.5 mg/dl.

RESUME

DIAGNOSA Thalassemia Mayor

PENATALAKSANAAN - IVFD NS 30 tpm

- Inj. Ampicilin 3x500mg- Transfusi PRC 2 kolf

- Exjade (deferasirox) 1x250m

FOLLOW UP

PEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan pucat dan lemas sejak 3 hari SMRS. Jika anak datang datang dengan pucat dan lemas, yang harus dipikirkan adalah adanya anemia.

Melalui anamnesis diketahui lebih lanjut bahwa pasien memiliki riwayat thalassemia yang terdiagnosis pada usia 3 tahun.

Thalassemia adalah penyakit kelainan sel darah merah yang disebabkan oleh berkurang atau tidak disintesisnya rantai globin –α atau –βmengalami gejala anemia diantaranya pusing, muka pucat, badan sering lemas, sukar tidur, nafsu makan hilang, dan infeksi berulang

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Thalassemic face atau facies Cooley yang khas. Selain itu, pada pasien juga ditemukan splenomegali yaitu lien teraba membesar SII.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 6.5 g/dl, jumlah leukosit 11400 /ul, Hematokrit 21,3%, eritrosit 3.8jt, MCV/MCH/MCHC 60.8/17.1/28.1anemia mikrositik hiprokomik

DD thalasemia anemia defisiensi besi, anemia pada penyakit kronik (retikulosit, serum iron, serum ferritin

Transfusi dilakukan pada anak dengan Hb < 8 mg/dl. Karena pada pasien Hb pre-transfusi adalah 6.5 mg/dl sehingga dilakukan transfusi. Jumlah PRC yang dibutuhkan adalah 24kg x (12-6.5)x4 sehingga hasilnya adalah 528 cc PRC 2 kolf Hb 9.9 PRC 1 kolf Hb 11.7

Monitor reaksi transfusi Deferasiroxiron chelating agent sebagai pengikat Fe

dan diberikan setelah kadar feritin serum mencapai 1000 g/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah. Dosis 20-30mg/kg berat badan per oral, diberikan 1 kali sehari.

Pentingnya obat golongan iron chelating agent bagi penderita Thalassemia yang mendapatkan transfusimencegah adanya komplikasi jangka panjang dari pemberian transfusi seperti hemosiderosis dan hemokromatosis.

TINJAUAN PUSTAKA

Thalassemia Kelainan sintesis hemoglobin yang diwariskan secara autosomal resesif yang ditandai dengan tidak ada atau menurunnya produksi hemoglobin yang normal.

The α chains The non α chains β, δ,γ, ε, ζ

Normal Developmental Switching of Human Globin

Bagaimana Thalassemia Diturunkan

• Secara autosomal recessive

•Autosomal kromosom selain kromosom sex dapat mempengaruhi laki2 dan perempuan

•Recessive anak membutuhkan gen dari keduanya, ayah dan ibu

β chain chromosome 11

α chain chromosome 16

1. Alpha ThalassemiaTerdapat empat gen globin-α pada individu normal, dan

empat bentuk talasemia-α yang berbeda, sesuai dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini

klasifikasi

Talasemia α menurut hukum mendel

2. Beta ThalassemiaBeta globin memiliki 2 gen pada kromosom 11. Adanya gen abnormal pada 1 gen β, disebut dengan beta thalassemia trait.

Talasemia ß menurut hukum mendel

22 HbA > 96%

22 HbA2 < 3,5%22 HbF < 2%

Gen - Gen - Gen - Gen -

chains

chains

chains

chains

NORMALERITROID cell

=

22 ---> HbA1

22 --> HbA2

22 --> HbF

Gen - Gen - Gen - Gen -

chains

chains

chains

chains

β Thalassemia ERITROID cell

Free globin chains

Denaturation + precipitation

PATHOPHISIOLOGY

Type of thallasemia

Globin-gene expression

Hematological

features

Clinical

expression

Hemoglobin findings

β0 homozygous β0/β0 severe anemia Cooley An HBF>90%

no HbA

HbA2 ↑β+ homozygous β+/β+ moderate anemia Thal. intermedia HbA 20-40%

HbF 60-80%β0 heterozygous β/β0 mild to moderate anemia spleenomegaly

jaundice

↑HbF and HbA2

β+ heterozygous β/β+ mild anemia normal ↑HbF and HbA2

δβ heterozygous δβ/δβ0 same as above

normal HbF 5-20%

HbA2 N/low

ά silent carrier -,α/αα mild anemia normal normal

α trait --/αα

-α/-α

mild anemia normal Hb Barts(γ) 5 – 10%

HbH disease -,α/-,- Moderate anemia

Thal intermed Hb Bart 20-40%,ChildHbH(b4) 4-20%

Α hydrops

-,-/-,- Severe anemia Hydrops fetalis Hb Barts80 – 90%

no HbA or HbF

Clinical Forms

Gejala Klinis Trait thalasemia-β

Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan elektroforesis Hb abnormal didapatkan peningkatan jumlah Hb A2, HbF, atau keduanya

Thalasmia intermediateDeformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini, kadar Hb biasanya bertahan pada 6-9 gr/dL tanpa transfusi

Thalasemia Mayor (Anemia Cooley)- Anemia berat

- Hepatosplenomegali- Facies Cooley- Hair on end pd foto Rontgen - Deformitas tulang- Fraktur spontan

Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

- DarahDL, hitung retikulosit, gambaran darah tepi, SI, TIBC, LFT- Elektroforesis Hb- Pemeriksaan sumsum tulang- Pemeriksaan rontgen

diagnosa

Transfusi DarahTransfusi darah diberikan bila Hb ≤8 gr/dl sampai kadar Hb 11-12 gr/dl. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl atau dengan rumus delta Hbx80xBB/22.

SplenektomiIndikasi Splenomegali (S>VI), penurunan Hb lebih cepat

penatalaksanaan

Medikamentosa1. Iron chelating agent serum feritin> 1000 mg/l,

saturasi transferin>50% Desferoxamine, dosis 25-50 mg/kgBB/hari subkutan melalui

pompa infus dalam waktu 8-12 jam dengan minimal selama 5 hari berturut setiap selesai transfusi darah.

Deferiprone, dosis 75 mg/kgBB/hari per oral, diberikan 3 kali dalam sehari

Deferasirox merupakan terapi kelasi besi terbaru yang dipasarkan di Indonesia. Dosis 20-30mg/kgBB/day, diberikan 1 kali sehari (Vichinsky, 2008)

2. Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi.

3. Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat

4. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan

5. Transplantasi sumsum tulang

Iron Overload and Iron Chelation Nama Obat Desferrioxamine

(DFO)Deferiprone Deferasirox

Dosis (mg/kg/hari) 25-60 75 20-30

Rute Pemberian s.c;i.v (dalam 8-12 jam; 5hari/minggu)

Oral3 kali/hari

Oral1 kali/hari

Waktu paruh 20-30 menit 3-4 jam 12-16 jam

Ekskresi Urin,feses urin Feses

Efek samping Reaksi lokal, gangguan optalmologis, auditoris (hearing loss), gangguan pertumbuhan, alergi

Gangguan GIT, agranulositosis, netropenia, athralgia

Gangguan GIT, rash, peningkatan kreatinin ringan, gangguan optalmologis, gangguan auditoris

Status Licensed Licensed diluar USA/Canada

Approved

...The treatment of -thalassaemia major

- Pencegahan primerKonseling genetik

- Pencegahan Sekunder

pencegahan prognosis

Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari talasemia

DAFTAR PUSTAKA1. Behrman, Richard E, Robert M Kliegman, Ann M. Arvin (editor), Nelson, Ilmu

Kesehatan Anak, Edisi 15, Vol 2, Wahab AS (penyunting), Jakarta, EGC, 2000: h. 1692,1703-12

2. Hoffbrand, Pettit JE, Moss PAH, Kapita Selekta Hematologi( Essential Haematology), Edisi 4, Jakarta ,EGC, 2002 : h.66-75

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia, Standard Pelayanan Medis Kesehatan Anak, edisi I, Jakarta, 2004, h. 82-4

4. Ilyas,Muhammad, Winansih Gubali. Thalassemia, Cooley Anemia. Diakses pada tanggal 06 Oktober 2012 dari http://med.unhas.ac.id/datajurnal/thn06no3/LK-3-Ilyas%20(thalassemia).pdf

5. Luszy A, Hubungan antara Kadar Seng Plasma dengan Ferritin dan Status Gizi Psien Thamia Mayor, Tesis, Jakarta, 2005

6. Meadow,Roy, Simon N, Lecture Notes Pediatrika, Edisi ketujuh, Jakarta, Erlangga, 2002, h.219

7. Permono HB, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M. Buku ajar hematologi-onkologi anak. 3rd ed. Badan Penerbit IDAI: 2010.

8. Tierney Lawrence, McPhee JS, Papadakis A, Diagnosis & Terapi Kedokteran Penyakit Dalam, Buku 2, Jakarta,Salemba Medika, 2003 : h.69-72

9. Vichinsky. 2008. Oral Iron Chelator and the Treastment of Iron Overload in Pediatric Patients with Chronic Anemia. Pediatric ;121(6):1253-1256