LAPORAN PRE OP IBS

21 Agustus 2015

DPJP : dr. Deiby Wuisan, SpAn

COASS : Nia, Rara, Desmon

SI/P/43 tahun

• Dx : Karsinoma Mammae Sinistra

• Jenis tindakan : MRM

• Jenis anestesi : GA

• Status fisik : ASA II

• Ax : Timbul benjolan di payudara kiri 5 bulan. Awalnya benjolan hanya sebesar kelereng, semakin lama semakin membesar. Benjolan dirasakan tidak nyeri, permukaan rata, dapat digerakkan, luka (-) darah (-) nanah (-).

• Alergi (-), alkohol (-), rokok (-)

• RPD : Hipertensi, jantung, asma, paru, disangkal oleh penderita

• PF : GCS E4V5M6, TD 110/60, N 82x/m, RR 20x/m, SB 36,2

• BB : 53 kg, TB : 157 cm, IMT : 21,54 kg/m2

• Evaluasi jalan napas : Bebas

• Kemampuan buka mulut : 3 Jari

• Jarak Mentohyoid : 4 cm

• Gigi geligi : Gigi Tanggal

• Score Mallampathy : 1

• Gerak leher : Bebas

87654321

12345678

87654321

12345678

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : conj. an (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah

• Thorax

I : pergerakan dinding dada kiri = kanan

P : stem fremitus kiri = kanan

P : sonor, kiri = kanan

A : cor S1-2 normal reguler, bising (-)

pulmo SP vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Status lokalis : Benjolan uk. 5x5 cm, konsistensi keras, mobile, warna = sekitar, nyeri (-) luka (-) darah (-) nanah (-)

• Abdomen

• I : cembung

• P : lemas, H/L ttb

• P : tympani

• A : BU (+) N

• Ekstrimitas : akral hangat, CRT ≤ 2”

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

• Hb : 12,0 g/dl

• Ht : 35,3%

• Leukosit : 6.900/ul

• Trombosit: 145.000/ul

• SGOT: 27 U/L

• SGPT: 39 U/L

• Ur : 18 mg/dl

• Cr : 0,7 mg/dl

• Na/K/Cl : 136/3,70/98,3

• Foto thorax : cor pulmo normal

• EKG : dalam batas normal

• FNAB : Adenocarcinoma Mammae

DG/P/44 tahun

• Dx : Sinusitis Maxillaris Sinistra

• Jenis tindakan : Drainage

• Jenis anestesi : GA

• Status fisik : ASA II

• Ax : Hidung kiri berbau busuk 1 bulan. Selain itu pasien merasa tenggorokannya penuh lendir. Pipi kiri pasien sering terasa nyeri terutama bila di tekan. Riwayat berdarah hidung (-) riwayat sering batuk pilek (-).

• Alergi (-), alkohol (-), rokok (-)

• RPD : Hipertensi, jantung, asma, paru, disangkal oleh penderita

• PF : GCS E4V5M6, TD 100/60, N 80x/m, RR 20x/m, SB 36,2

• BB : 70 kg, TB : 163 cm, IMT : 26,41 kg/m2

• Evaluasi jalan napas : Bebas

• Kemampuan buka mulut : 3 Jari

• Jarak Mentohyoid : 5 cm

• Gigi geligi : Gigi Palsu

• Score Mallampathy : 1

• Gerak leher : Bebas

87654321

12345678

87654321

12345678

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : conj. an (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah

• Thorax

I : pergerakan dinding dada kiri = kanan

P : stem fremitus kiri = kanan

P : sonor, kiri = kanan

A : cor S1-2 normal reguler, bising (-)

pulmo SP vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen

I : cembung

P : lemas, H/L ttb

P : tympani

A : BU (+) N

• Ekstrimitas : akral hangat, CRT ≤ 2”

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

• Hb : 10,3 g/dl

• Ht : 34,6%

• Leukosit : 4.556/ul

• Trombosit: 304.000/ul

• SGOT: 16 U/L

• SGPT: 13 U/L

• Ur : 15 mg/dl

• Cr : 0,6 mg/dl

• Na/K/Cl : 134/3,47/100,7

Foto Waters : Sinusitis Maxillaris Sinistra

SS/P/66 tahun

• Dx : Fraktur Collum Femoris Sinistra

• Jenis tindakan :

• Jenis anestesi : SAB

• Status fisik : ASA II

• Ax : Nyeri pada tungkai kiri akibat terjatuh dari kursi 2 bulan yang lalu, setelah itu pasien mengeluh lemah pada kaki kiri dan tidak dapat berdiri. Kaki kiri terasa lebih pendek dari kanan. Bengkak (+)

• Alergi (-), alkohol (-), rokok (-)

• RPD : Hipertensi 3 tahun, terkontrol dengan obat (Candesartan 8 mg 1-0-0)

Riwayat stroke 3 tahun lalu

Jantung, asma, paru, disangkal oleh penderita

• PF : GCS E4V5M6, TD 130/80, N 92x/m, RR 20x/m, SB 36,5, VAS 7

• BB :60 kg, TB : 160 cm, IMT : 23,4 kg/m2

• Evaluasi jalan napas : Bebas

• Kemampuan buka mulut : 3 Jari

• Jarak Mentohyoid : 6 cm

• Gigi geligi : Gigi Tanggal

• Score Mallampathy : 1

• Gerak leher : Bebas

87654321

12345678

87654321

12345678

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : conj. an (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah

• Thorax

I : pergerakan dinding dada kiri = kanan

P : stem fremitus kiri = kanan

P : sonor, kiri = kanan

A : cor S1-2 normal reguler, bising (-)

pulmo SP vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen

I : cembung

P : lemas, H/L ttb

P : tympani

A : BU (+) N

• Ekstrimitas : akral hangat, CRT ≤ 2”

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

• Hb : 10,3 g/dl

• Ht : 34,6%

• Leukosit : 4.556/ul

• Trombosit: 304.000/ul

• SGOT: 16 U/L

• SGPT: 13 U/L

• Ur : 15 mg/dl

• Cr : 0,6 mg/dl

• Na/K/Cl : 134/3,47/100,7

• X-photo thorax : cor pulmo normal

• X-photo femur AP/Lat : Fraktur Collum Femur Sinistra

• EKG : dalam batas normal

YK/L/2 tahun

• Dx : Hidrokel Testis

• Jenis tindakan :

• Jenis anestesi : GA

• Status fisik : ASA I

• Ax : Benjolan di kantong buah zakar sejak lahir. Semakin lama semakin membesar, kenyal, tidak nyeri. Riwayat operasi hidrokel sebelumnya 2 bulan yang lalu.

• Alergi (-), alkohol (-), rokok (-)

• RPD : Hipertensi, jantung, asma, paru, disangkal oleh penderita

• PF : GCS E4V5M6, N 120x/m, RR 18x/m, SB 36,0

• BB : 15 kg, TB : 98 cm, IMT : 15,6 kg/m2

• Evaluasi jalan napas : Bebas

• Kemampuan buka mulut : 3 Jari

• Jarak Mentohyoid : 2 cm

• Gigi geligi : Normal

• Score Mallampathy : 1

• Gerak leher : Bebas

Pemeriksaan Fisik

• Kepala : conj. an (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : pembesaran KGB (-), trakea letak tengah

• Thorax

I : pergerakan dinding dada kiri = kanan

P : stem fremitus kiri = kanan

P : sonor, kiri = kanan

A : cor S1-2 normal reguler, bising (-)

pulmo SP vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

• Abdomen

I : cembung

P : lemas, H/L ttb

P : tympani

A : BU (+) N

• Ekstrimitas : akral hangat, CRT ≤ 2”

Status Lokalis :

Regio scrotalis : benjolan ukuran 3x3 cm, konsistensi kistik, berfluktuasi, nyeri tekan (-) warna = sekitar, transiluminasi (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

• Hb : 11,8 g/dl

• Ht : 35,4 %

• Leukosit : 4.900/ul

• Trombosit: 223.000/ul

• Na : 138 mEq/L

• K : 4,5 mEq/L

• Cl : 105 mEq/L

Foto thorax : cor pulmo normal

Echocardiography : intracardiac normal