Aseptri Wijaya030.08.044

Identitas PasienNama : Ny.HJenis Kelamin : WanitaUmur : 68 tahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : bone,sulawesi selatanTanggal masuk RS : 3 oktober 2013

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada

tanggal 3 oktober 2013

• Keluhan utama : tangan dan kaki kiri lemah sejak 1 SMRS

• Keluhan tambahan : bicara pelo sejak 1 SMRS

• Riwayat penyakit sekarang

– Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki

kiri lemah secara sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini

dirasakan secara mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan

pasien.riwayat sakit kepala disangkal,riwayat pusing berputar

disangkal,riwayat trauma disangkal,pasien juga menyangkal adanya mual

dan muntah,pasien juga menyangkal sebelumnya ada penurunan

kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan

gangguan pendengaran.Pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada

kelainan.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan tidak

terkontrol.Riwayat kencing manis disangkal,Riwayat sakit

jantung disangkal,Riwayat sakit asma disangkal.dan Riwayat

dirawat dirumah sakit sangkal.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Terdapat riwayat sakit stroke dan darah tinggi yaitu pada ayah

pasien.

• Riwayat Kebiasaan Pasien

Kebiasaan pasien gemar makan makanan seperti jeroan dan

makanan berlemak dan riwayat kebiasaan merokok ,konsumsi

minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang disangkal.

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan Darah : 200/90 mmHgNadi : 112 x/menitPernafasan : 24 X/menitSuhu : 36,9◦cKepala : normocefaliMata : pupil isokor,RCL +/+,RCTL +/+Leher : dbnJantung : dbnParu : dbnAbdomen : dbnEkstremitas : akral hangat (+) di keempat

ekstremitas edema (-) di keempat ekstremitas

GCS : E4V5M6

Rangsang meningeal

Kanan Kiri

Kaku kuduk (-)

Laseque >70° >70°

Kernig >135° >135°

Brudzinski I (-) (-)

Brudzinski II (-) (-)

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N.OLFACTORIUS NORMOSMIA NORMOSMIA

N.OPTIKUS BAIK BAIK

N.OKULOMOTORIUS,N.TROKHLEARIS,N.ABDUSEN

BAIK BAIK

N.TRIGEMINUS BAIK BAIK

N.FACIALIS BAIK TERGANGGU

N.VESTIBULO-KOKHLEARIS

TIDAK DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

N.GLOSOFARINGEUS,N.VAGUS,N.AKSESORIUS,N.HYPOGLOSSUS

BAIK Parese N IX dan Parese N XII

Sistem motorik

Ekstremitas atas proksimal distal : 5 5 5 5 │ 2 2 2 2

Ekstremitas bawah proksimal distal : 5 5 5 5 │ 2 2 2 2

Sistem sensorik

Proprioseptif : Baik

Eksteroseptif : Baik

Fungsi Cerebellar dan Koordinasi

Romberg test : tidak dilakukan

Disdiadokinesia : tidak dilakukan

Finger to Finger : tidak dilakukan

Heel to Knee : tidak dilakukan

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Hipotoni : baik

Fungsi luhur

Astereognosia : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

Fungsi OtonomMiksi : Inkontinensia urin (-)Defekasi : Inkontinensia alvi (-)

Keadaan PsikisIntelegensia : BaikTanda regresi : (-)Demensia : (-)

Refleks fisiologis Kanan Kiri

Biceps TricepsPatella

Achilles

++++

++++

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinsky Chaddock

GordonSchaeffer

Hoffman tremnerKlonus patellaKlonus tumit

-------

-------

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 6.700 5000-10.000

Eritrosit 4.97 3.6 – 5.2

Hemoglobin 12.0 14 – 18

Hematokrit 37 38 – 46

Trombosit 298.000 150.000 – 400.000

SGOT 15 < 31

SGPT 16 < 31

Ureum 27 17 – 43

Kreatinin 0.8 0.6 – 1

Trigliserida 83 < 170

Kolesterol 229 < 170

HDL kolesterol 64 40

LDL kolesterol 148 < 130

Asam Urat 3.0 2.3 – 6.8

Glukotest 213 80 - 125

Kesan rontgen : paru normal Kesan CT-Scan Kepala : tak tampak

perdarahan cerebri/cerebellum (normal CT-Scan Kepala )

3/10 4/10 5/10 6/10

Keluhan Tangan dan kaki kiri lemas sejak 1 SMRS dan bicara pelo

Idem Idem Idem

TDNadiRRSuhu

200/90mmHg112x/menit20x/menit36,5 °C

140/90mmHg84x/menit20x/menit36,5 °C 36,5 °C 36,5 °C

GCS E4V5M6 E4V5M6

Motorik 5│25│2

5│25│2

5│25│2

5│25│2

Sensorik Tidak dinilai Idem Idem Idem

TRM - - - -

N.Kranialis Parese N.facialis dan N.glosofaringeus

Idem Idem Idem

• Pasien datang ke UGD RS AL Mintoharjo dengan keluhan tangan dan kaki kiri

lemah sejak 1 SMRS disertai dengan bicara pelo,gejala ini dirasakan secara

mendadak dan gejala ini baru pertama kali dirasakan pasien.riwayat sakit kepala

disangkal,riwayat pusing berputar disangkal,riwayat trauma disangkal,pasien juga

menyangkal adanya mual dan muntah,pasien juga menyangkal sebelumnya ada

penurunan kesadaran ,kejang, gangguan penghidu,gangguan penglihatan,dan

gangguan pendengaran.pada BAB dan BAK pasien lancar tidak ada kelainan.

• Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 200/90 mmHg

• Pemeriksaan Neurologis

Motorik : 5 │ 3

N.Kranialis : Parese N.facialis dan N.glossofaringeus

• Laboratorium

• Dari hasil laboratorium didapatkan adanya hiperkolesterolemia dan hiperglikemia

• Radiologi

• Kesan rontgen thorak : Paru normal

• Kesan CT-Scan kepala : Normal CT-Scan

Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra

Diagnosis Etiologis : SNH

Diagnosis Topis : Hemisfer dextra

Non Medikamentosa

◦ Elevasi kepala 30 °

◦ Pemberian O2 2liter/menit

◦ Pembatasan Asupan lemak dan garam

◦ Fisioterapi

Medikamentosa

◦ IVFD RL 14tpm

◦ Injeksi Neulin 500mg 2 x 1

◦ Injeksi Ranitidin 2 x 1amp

◦ Simvastatin 1 x 1tab

◦ Amlodipine 5mg 1 x1tab

◦ Ascardia 80 mg 1 x 1tab

Ad Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam