S.M.F. ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS / RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda : Diah Eka Wiyani

NPM : 08700200

Dokter Penguji/ Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo,Sp.S.

IdentitasPenderita

• Nama pasien : Nn. L

• Jenis kelamin : Perempuan

• Umur : 16th

• Alamat : Ds.Tambak Rejo, RT 2 RW 6 Tongas Probolinggo

• Suku : Jawa

• Agama : Islam

• Status marital : Belum Menikah

• Ruangan : Poli Saraf

• Pekerjaan : Pelajar

• MRS : -

• Tanggal pemeriksaan : 12 Agutus 2013

SUBYEKTIF (S) DATA DASAR

(Autoanamnesa)

Keluhan utama : Cekot-cekot dipelipis bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluhkan cekot-cekot di pelipis bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas

sejak satu bulan yang lalu. Keluhan ini terjadi secara tidak menentu, kadang saat istirahat

ataupun saat aktivitas yang terjadi setiap hari. Bisa timbul juga pada saat melihat langsung

sumber cahaya. Sehari bisa kambuh tiga kali. Otot leher belakang juga terasa kaku dan tegang.

Setelah cekot-cekot kadang-kadang diikuti dengan panas dingin pada badan serta mual tapi tidak

sampai muntah. Nafsu makan menurun karena mual. Jarang makan daging karena disekolahkan

1

di asrama yang kebetulan menu makannya ditentukan oleh pihak asrama dengan sedikit menu

daging.

Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini

Tidak mempunyai riwayat jatuh dengan cidera kepala

Hipertensi (-)

Riwayat pengobatan:

Pernah diobatkan sebelumnya di bidan dan mantri, diberi obat. Setelah minum obat sembuh

tetapi kemudian kambuh lagi.

Riwayat intoksikasi : Tidak mempunyai alergi obat

Riwayat social ekonomi: - Pasien tinggal dilingkungan asrama.

OBYEKTIF (O)

STATUS INTERNA SINGKAT

- BB : tidak diukur - TB : tidak diukur

- Tekanan Darah : 90/60 mmHg - Nadi : 96 x/menit

- Pernafasan : 22 x/mnt - Suhu badan : 37,3°C

- Gizi : cukup

- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- - Abdomen : suppel, nyeri tekan (-),

- Leher : pembesaran tyroid& KGB= -/- meteorismus(-), bising usus

- Paru-paru : simetris - Hati : tak teraba

Suara nafas vesikuler +/+ - Limpa : tak teraba

rhonki (-/-) wheezing(-/-) - Ekstremitas : akral hangat, odem (-)

- Jantung : suara S1S2 tunggal reguler

Murmur (-) gallop (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

2

Emosi dan afek : adekuat Pencerapan : normal

Proses berpikir : normal Kemauan : normal

Bentuk : realistis

Arus : koheren

Isi : waham(-),halusinasi(-)

Kecerdasan : normal Psikomotor : normal

Ingatan : normal

STATUS NEUROLOGIK

A. KesanUmum :

- Kesadaran

Kualitatif : compos mentis

Kuantitatif : GCS :E4V5M6

- Pembicaraan

Disartri : (-)

Monoton : (-)

Scanning : (-)

Afasia : - motorik : (-)

- sensorik : (-)

- amnestik (anomik) : (-)

- Kepala : simetris, bulat - Muka

Bentuk / besar : normal Mask : (-)

Asimetris : (-) Myopathik : (-)

Sikap paksa : (-) Fullmoon : (-)

Torticollis : (-) - Lain-lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus :

1. Rangsangan Selaput Otak :

- Kaku Kuduk : (-)

- Laseque : (-)

- Kernig : (-)

3

- Brudzinski tanda leher : (-)

- Brudzinski tanda tungkai kontralateral : (-)

- Brudzinski tanda Pipi : (-)

- Brudzinski tanda symphisis pubis : (-)

2. Saraf Otak

Nervus I KANAN KIRI

Anosmia (-) (-)

Hiposmia (-) (-)

Parosmia (-) (-)

Halusinasi (-) (-)

Nervus II KANAN KIRI

Visus : (+) (+)

Yojaya penglihatan :

Melihat warna :

Funduskopi :

Nervus III , IV , VI KANAN KIRI

Kedudukan bola mata :ditengah ditengah

Pergerakan bola mata :

ke nasal : (+) (+)

ke temporal atas : (+) (+)

kebawah : (+) (+)

keatas : (+) (+)

ke temporal bawah : (+) (+)

Celah mata (ptosis) : (-) (-)

Pupil

bentuk : bulat bulat

lebar : 3 mm 3 mm

perbedaan lebar : isokor isokor

4

Tidak dilakukan

R.cahaya langsung : (+) (+)

R.cahaya konsensuil : (+) (+)

R.akomodasi : (+) (+)

R.konvergensi : (+) (+)

Nervus V KANAN KIRI

Cabang motorik

otot masseter : dbn dbn

otot temporal : dbn dbn

otot pterygoideus int /ext : dbn dbn

Cabang sensorik( I ) :

( II ) :

( III ) :

Refleks kornea langsung :

Refleks kornea konsensuil :

Nervus VII KANAN KIRI

Waktu diam

Kerutan dahi : simetris simetris

Tinggi alis : simetris simetris

Sudut mata : simetris simetris

Lipatan nasolabial : simetris simetris

Sudut mulut : simetris simetris

Waktu gerak

Mengerutkan dahi : simetris simetris

Meninggikan alis : simetris simetris

Menutup mata dengan rapat : simetris simetris

bersiul : simetris simetris

memperlihatkan gigi : simetris simetris

menggembungkan pipi : simetris simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah :

5

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Hyperakusis : simetris simetris

Sekresi air mata :

Nervus VIII KANAN KIRI

Vestibular

vertigo : tdkdilakukan

nistagmus ke : tdkdilakukan

tinnitus aureum :

Cochlear

weber :

rinne : tdkdilakukan

schwabach : tdkdilakukan

tuli konduktif :

tuli perseptif :

Nervus IX , X

BagianMotorik

Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa

menelan : bisa

kedudukan arcus pharynx : normal

kedudukan uvula : normal

pergerakan arcus pharynx / uvula : normal

vernet – rideau phenomenon : tidakdilakukan

detik jantung : normal

bising usus : normal

Bagian sensorik

reflex muntah (pharynx) : tidakdilakukan

reflex pallatummolle : tidakdilakukan

6

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

NERVUS XI KANAN KIRI

Mengangkat bahu : normal normal

Memalingkan kepala : normal normal

NERVUS XII KANAN KIRI

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : tengah tengah

Waktu gerak ke : ka-ki ka-ki

Atrofi : (-) (-)

Fasikulasi / tremor : (-) (-)

Kekuatan lidah menekan bagian

dalam pipi : simetris simetris

3. Extremitas

A. SUPERIOR

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

nyeri : (-)

kontraktur : normal

konsistensi : normal

Perkusi

normal : normal

reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi

(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada

gerak sama sekali (0%).

7

Lengan kanan kiri

M. deltoid (abduksi lengan atas) 5 5

M. biceps (flexi lengan bawah) 5 5

M. triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Ekstensi pergelangan tangan 5 5

Membuka jari – jari tangan 5 5

Menutup jari – jari tangan 5 5

Tonus otot kanan kiri

Tonus otot lengan : normal normal

hypotoni : (-) (-)

spastik : (-) (-)

rigid : (-) (-)

rebound Phenomen :

Refleks fisiologis

B P R : (+) (+)

T P R : (+) (+)

Refleks patologis

hoffman : (-) (-)

tromner : (-) (-)

Sensibilitas

Eksteroseptik KANAN KIRI

Rasa nyeri superfiscial : (+) (+)

Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan

Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik

Rasa getar :

Rasa tekan :

Rasa nyeri tekan :

Rasa gerak dan posisi :

8

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Enteroseptik

referred pain :

Rasa kombinasi

Stereognosis :

Barognosis :

Graphestesia :

Sensory extinction :

Loss of body image :

Two point tactile discrimination :

B. INFERIOR

Inspeksi

atrofiotot : (-)

pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

nyeri : (-)

kontraktur : normal

konsistensi : normal

Perkusi

normal : normal

reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi

(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak

sama sekali (0%).

Tungkai kanan kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 5

Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5

Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

9

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Ekxtensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

Tonus otot tungkai kanan kiri

hypotoni : (-) (-)

spastik : (-) (-)

rigid : (-) (-)

rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Refleks fisiologis

KPR : normal normal

APR : normal normal

Refleks patologis

Babinsky : (-) (-)

Chaddok : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Gonda : (-) (-)

Schaeffer : (-) (-)

Rossolimo : (-) (-)

Mendel-Bechterew : (-) (-)

Stransky : (-) (-)

Sensibilitas

Eksteroseptik KANAN KIRI

Rasa nyeri superfiscial : (+) (+)

Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan

Rasa raba ringan : (+) (+)

Propioseptik

Rasa getar :

Rasa tekan :

Rasa nyeri tekan :

10

Tidak dilakukan

Rasa gerak dan posisi :

Enteroseptik

referred pain :

Rasa kombinasi

Stereognosis :

Barognosis :

Graphestesia :

Sensory extinction :

Loss of body image :

Two point tactile discrimination :

4. Badan

Inspeksi : dbn

Palpasi

Otot perut : dbn

Otot pinggang : dbn

Kedudukan diafragma: - gerak : dbn

- istirahat : dbn

Perkusi : dbn

Auskultasi : dbn

Motorik

Gerakan cervical vertebrae

Flexi :dbn

Ekstensi :dbn

Rotasi :dbn

Lateral deviation :

Gerakan dari tubuh

Membungkuk :

Ekstensi :

Lateral deviation :

11

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks-refleks

Reflek dinding abdomen :

Reflek interskapula :

Reflek scapula :

Reflek gluteal :

Reflek cremaster :

Reflek anal :

5. KolumnaVertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Kifose : (-)

Kifoskoliosis : (-)

Gibbus : (-)

Nyeri tekan / keto lokal :

Nyeri tekan sumbu :

Nyeri tarik sumbu :

Besar otot (sebutkan otot mana)

Atrofi :

Pseudoatrofi :

Respon terhadap perkusi

Normal :

Reaksi myotonik :

Palpasi

nyeri :

kontraktur :

konsistensi :

6. Gerakan-gerakan involunter

Tremor

Waktu istirahat : (-)

12

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Waktu gerak : (-)

Chorea :

Athetose :

Myokloni :

Ballismus :

Torsion spasme :

Fasikulasi :

Myokymia :

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan - jari tangan : (+)

Jari tangan - hidung : (+)

Ibu jari kaki - tangan :

Tumit - lutut :

Pronasi - supinasi :

Tapping dgn jari – jari tangan :

Tapping dgn jari-jari kaki :

Gait station

jalan di atas tumit :

jalan di atas jari kaki :

tandem walking :

jalan lurus lalu berputar :

jalan mundur :

hopping :

berdiri dengan satu kaki :

8. Fungsi luhur

13

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Apraxia :

Alexia :

Agraphia :

Fingeragnosia :

Membedakan kanan dan kiri :

Acalculia :

9. Refleks-refleksprimitif

Grasp refleks :

Snout refleks :

Sucking refleks :

Palmo-mental refleks :

10. Susunan saraf otonom

Miksi : normal

Salivasi : normal

Gangguan topic

kulit : (-)

rambut : (-)

kuku : (-)

Defekasi : normal

Gangguan vasomotor :

Sekresi keringat :

Orthostatik hypotensi :

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan PA :

Pemeriksaan radiologic :

Tengkorak

Plain X-foto :

CT-scan :

14

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Cerebral angiografi :

MRI :

Pemeriksaan EEG :

Pemeriksaan dengan Echoencephalografi :

Pemeriksaan dengan Doppler :

Pemeriksaan Elektrodiagnostik

E.N.M.G/V.E.P/S.S.E.P :

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot :

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan tambahan :

KESIMPULAN

Anamnesa

Dilakukan secara autoanamnesa dengan Nn.L. Pasien mengeluhkan cekot-cekot di pelipis

bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas sejak satu bulan yang lalu. Keluhan ini terjadi

secara tidak menentu, kadang saat istirahat ataupun saat aktivitas yang terjadi setiap hari. Bisa

timbul juga pada saat melihat langsung sumber cahaya. Sehari bisa kambuh tiga kali. Otot leher

belakang juga terasa kaku dan tegang. Setelah cekot-cekot kadang-kadang diikuti dengan panas

dingin pada badan serta mual tapi tidak sampai muntah. Nafsu makan menurun karena mual.

Jarang makan daging karena disekolahkan di asrama yang kebetulan menu makannya ditentukan

oleh pihak asrama dengan sedikit menu daging. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami

sakit seperti ini serta tidak mempunyai riwayat jatuh yang menyebabkan cidera kepala. Tidak ada

riwayat hipertensi. Pernah diobatkan sebelumnya di bidan dan mantra dan diberiobat. Setelah

minum obat sembuh tetapi kemudian kambuh lagi. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat

alergi obat.

Pemeriksaan fisik:

o KU : cukup

o Tensi : 90/60 mmHg

o Nadi : 96 x/menit

o RR : 22 x/menit

15

Tidak dilakukan

o Suhu : 37,3°C

Diagnosa Banding :

1. Cluster Headache

2. Trigeminal Neuralgia

3. Vertigo

4. Migraen

Assesment (A)

DIAGNOSA :

- Diagnosis Klinis : - Cephalgia

- Hipotensi

- Fotosensitif

- Diagnosis Topik : otot

- Diagnosis Etiologi : Tension Headache

Planning (P)

Terapi Farmakologis :

- Tab. Acetaminophen 500 mg 3x1

- Tab. Amitriptyline 25 mg 1x1

- Tab. Ranitidine 150 mg 2x1

Terapi Nonfarmakologis :

- Terapi fisik ( massase, manual terapi kompres panas/dingin pada dahi, mandi air panas,

latihan postur dan posisi)

- Perubahan life style ( istirahat cukup, olah raga teratur, merubah situasi kerja menjadi

nyaman )

- Akupuntur STENS (Transcutaneus Electrical Stimulation)

Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium

16

- EMG (Elektromiografi)

- X-ray cervical

Edukasi :

Hindari faktor pencetus

Hindari situasi yang menyebabkan stress, kecemasan, kelelahan, rasa lapar, rasa marah

dan posisi tubuh yang kurang baik.

Kontrol sesuai jadwal

Minum obat dengan teratur

Hindari pemakaian obat analgesic terlalu sering

Monitoring :

Monitoring perjalanan nyerinya apakah bertambah parah dan semakin sering.

Prognosis :

Dubia at bonam

17