LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama: Sdr. E

Umur: 26 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama: Islam

Alamat: Kepanjen

Status: belum menikah

No register: 25732

MRS: 18 Juni 2011

ANAMNESA

Keluhan utama: Pasien datang tidak sadar, dirujuk dari RS WAVA

Riwayat penyakit sekarang: Pada tanggal 18 Juni 2011 jam 16.00 pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, tabrakan dengan sesama sepeda motor. Perdarahan hidung (+), pasien dalam kondisi tidak sadar, dan kemudian dibawa ke RS WAVA. Kemudian keluarga meminta dirujuk ke RSUD, pukul 22.20 pasien sampai di UGD.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Pasien tidak sadar, GCS E1V1M1

Tanda Vital

Tensi: 132/53 mmHg

Nadi: -

Heart rate: 174 x/menit

Pernafasan: 60x/menit, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (+)

Suhu : -

Kepala

Bentuk: Dalam batas normal

Wajah: simetris

Mata

Pupil: midriasis/midriasis

Telinga

Bentuk: Dalam batas normal

Secret: -/-

Hidung

Tidak ada deviasi septum, terpasang ulch coller

Sekret: darah yang mengering

Mulut dan tenggorokan

Bibir: kering, terpasang mayo

Tonsil: sde

Pharing: sde

Leher

Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB

Paru

Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: abdomen datar, tidak tampak adanya massa

Palpasi: tidak ada defence muskular

Perkusi: timpani.

Auskultasi: bising usus (+) normal

Status lokalisata

Kepala : tidak ditemukan luka terbuka, edem (-).

DIAGNOSA

Cedera Otak Berat

PENATALAKSANAANO2 : 2-4 Liter/menitIVFD RL 20 tpmInjeksi kutoin 3x100Injeksi manitol 6x100Injeksi novalgin 3x1Panso 1x1Piracetam 3x3gramPasang mayo dan DC

OBSERVASI

Time

HR (bpm)

NBP (mmHg)

SpO2

Resp (rpm)

5:02

174

97/66

93

60

5:11

177

93/60

93

66

5:34

178

92/51

94

65

5:44

181

95/68

94

64

6:04

180

87/50

96

66

6:74

179

85/18

97

63

6:35

180

71/18

97

62

6:43

178

81/16

97

54

6:52

178

67/15

47

57

7:04

126

76/47

98

55

7:19

174

105/43

97

53

7:34

168

116/61

93

46

7:38

168

---/---

85

46

7:39

167

---/---

85

45

7:49

169

132/53

---

39

7:57

65

---/---

---

---

PEMBAHASAN

CEDERA KEPALA

Definisi

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.

Klasifikasi CEDERA KEPALA

Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:

1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 kehilangan kesadaran< 30 menit, tetapi ada yang menyebut < 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).

2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).

3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :

- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.

- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebri.

PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT

Pemeriksaan dan penatalaksaan

ABCDE

Primaty Survey dan resusitasi

Secondary Survey

Re-evaluasi neurologis

Respon buka mata Reaksi Cahaya pupil

Respon motorik Refleks Okulo sefalik (Doll's eyes)

Respon verbal Refleks Okulovestibuler (Test Kalori)

Obat-obatan

Manitol Antikonvulsan

Hiperventilasi sedang

Tes Diagnostik (sesuai urutan)

CT Scan (semua penderita)

Ventrikulografi udara

Angiogram