1. Identitas pasien

Nama : Ny. K Agama : IslamUmur : 81 tahun No. RM : 037111-2013Alamat : Ambarawa Masuk RS : 6 Juni 2013Pekerjaan : Petani Jam masuk : 17.56 WIB

Anamnesa Diperoleh dari penderita dan anaknya pada tanggal 6 Juni 2013

Keluhan utama :Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kananRiwayat Penyakit Sekarang :Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, saat bertani di kebun, OS merasakannyeri di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam sepertikesetrum dan dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai adanyaperasaan kesemutan pada tungkai bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakanbertambah berat dengan batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan sepertimembungkuk atau bila untuk mengangkat beban.Nyeri dirasakan berkurang bila duduk,berbaring dengan tungkai ditekuk.

Diagnosa klinik : Nyeri punggung bawah dengan observasi ischialgia

Diagnosis topik : Radiks nervus spinalis lumbosakral

Diagnosis etiologi : Suspect Hernia Nucleus Pulposus

Status generalis :KU : sedang, gizi cukup, kesadaran compos mentis (GCS E4-V5-M6)Tanda vital :Tekanan darah : 204/81 mmHgNadi : 65 kali/ menitRespirasi : 26 kali/ menitSuhu : 36 Oc

Leher : JVP tdk meningkat, lnn tdk terabaDada : tidak didapatkan kelainanPulmo dan cor : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-)Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (+)Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-)

Anggota gerak atas : Kanan Kiri

Gerakan bebaKekuatan 5 5

Status neurologisKepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+,Nervi craniales : dalam batas normalLeher : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-)Badan- Kolumna vertebralis : Nyeri tekan otot paravertebra setinggi VL 4

VS 1- Sensibilitas : dbnVegetatif :

2. Seorang pasien laki-laki umur 62 tahun datang ke poliklinik saraf RSUDPariaman pada tanggal 7 Februari 2013, alloanamnesis dari istri pasien, dengan;

Keluhan utama :

Pelupa.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien pelupa, dimana pasien sering mengulang pembicaraan,pertanyaan dan pekerjaan yang telah dilakukan sebelumnya, pasiensering lupa letak benda-benda yang baru saja diletakkannya. Hal inisemakin sering dirasakan keluarga lebih kurang 1 bulan ini.

Pasien mengalami kesulitan berbicara namun pasien mengertipembicaraan orang lain, sejak 2 bulan yang lalu, dan sekarang sudahberangsur pulih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dirawat dengan stroke 2 bulan yang lalu, dirawat selama 17 haridengan lemah anggota gerak kanan secara tiba-tiba tetapi masih sadar,selain itu diketahui bahwa pasien menderita hipertensi, pasien pulangdalam keadaan belum bisa berjalan dan sudah dianjurkan fisioterapi.

Riwayat menderita tekanan darah tinggi diketahui sejak 2 bulan yanglalu, sebelumnya tidak diketahui. Kini hipertensi pasien dikontrolteratur.

Riwayat sakit jantung diketahui sejak 2 bulan yang lalu, sebelumnyatidak diketahui. Kontrol teratur.

Riwayat sakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien dan satu orang saudara pasien menderita hipertensi.

Ibu pasien pernah menderita stroke (penurunan kesadaran tiba-tiba danlemah anggota tubuh sebelah kanan).

Ibu pasien juga mengalami hal yang sama seperti pasien, sering pelupa.

Penyakit jantung dan sakit gula dalam keluarga tidak diketahui.

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

Pasien seorang pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Merokok 1 bungkus perhari sejak remaja, dan telah berhenti sejak 2bulan yang lalu. Minum kopi teratur setiap pagi sejak menikah.

Minum alkohol disangkal.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 84x/menit, teraturNapas : 22x/menitSuhu : 36,7oC

Status InternusRambut : hitam putih tidak mudah dicabut.Kulit dan kuku : tidak ditemukan sianosisKGB : tidak ditemukan pembesaranKeadaan regionalKepala : tidak ditemukan kelainanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung : tak ditemukan kelainanTelinga : tidak ditemukan kelainanLeher : JVP 5-2 cmH2OPARUInspeksi : simetris kiri=kananPalpasi : fremitus kanan=kiri

Status Neurologis

Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)1.

Tanda Rangsangan Selaput OtakKaku kuduk : (-)Brudzinski I : (-)Brudzinski II : (-)Tanda Kernig : (-)2.Tanda Peningkatan Tekanan IntrakranialPupil : Isokor, 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+Muntah proyektil (-)sakit kepala progresif (-)

N.I (Olfaktorius)Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik BaikObjektif

(dengan bahan) Baik Baik

N.II (Optikus) kanan kiri baik

N.III (Okulomotorius) kanan kiri bulat isokor

N.IV (Troklearis) Gerakan mata ke bawah Baik BaikSikap bulbus Ortho OrthoDiplopia (-) kanan kiri

N.VI (Abdusens) Gerakan mata kemedial bawah Baik BaikSikap bulbus Ortho OrthoDiplopia (-) (- )

N.V (Trigeminus) kanan dan kiri baik N.VII (Fasialis) Raut wajah Plika nasolabialis kanan lebih datarSekresi air mata (+) (+)Fisura palpebra Baik BaikMenggerakan dahi Baik BaikMenutup mata Baik BaikN.VIII (Vestibularis) kanan kiri baikN.IX (Glosofaringeus) kanak kiri baik

N.X (Vagus) kanan kiri baik

N.XI (Asesorius) kanan kiri baik

N.XII (Hipoglosus) kanan kiri baik

Diagnosis Klinis :Demensia vaskuler

Diagnosis Topik :Subkorteks serebri hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi :Post stroke infark

Diagnosis Sekunder :-

3. IDENTITAS PENDERITA

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Alamat

Agama

Masuk RS Ruang

No. CM : : : : : : : : Ny . R 38 tahun Perempuan Pemalang Islam 25 Maret 2014 R2A C470254

ANAMNESIS Autoanamnesa dengan pasien tanggal 2 April 2014 pukul 15.00 WIB di R2A RSDK

Keluhan Utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang : + 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri kepala pada bagian depan. Nyeri kepala dirasakan pada pagi hari setelah bangun tidur. Kepala terasa seperti diikat. Tidak ada gangguan pada aktivitas sehari-hari. Nyeri kepala berkurang dengan istirahat dan minum obat warung. Mual (-), muntah (-), demam (-), pandangan kabur (-), melihat kilatan cahaya (-), pusing berputar (-), nyeri separuh kepala (-), penurunan berat badan (-). Karena dirasa tidak mengganggu, pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala pada bagian depan semakin memberat. Nyeri dirasakan hilang timbul sepanjang hari, dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri dirasakan semakin memberat saat beraktivitas. Dengan obat warung dan istirahat nyeri tidak berkurang. Pasien juga mengeluh pandangan kabur seperti melihat melihat bayangan gelap, namun pasien masih bisa berjalan tanpa menabrak. Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), nyeri separuh kepala (-), demam (-), melihat dobel (-), silau saat melihat sinar (-), penurunan berat badan (-). Oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Pekalongan, kemudian dirujuk ke RS Dokter Kariadi. Karena keterbatasan transportasi pasien pulang ke rumah. 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala bagian depan semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya tiduran di kasur. Dengan istirahat dan obat warung nyeri tidak berkurang. Pasien juga mengeluh tidak dapat melihat sama sekali. Oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit William Booth Semarang, lalu dikirim ke Rumah Sakit Roemani untuk dilakukan pemeriksaan foto kepala. Dari hasil pemeriksaan dikatakan tumor otak, kemudian pasien dirujuk ke RS Dokter Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu Darah tinggi (-), kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita nyeri kepala berkepanjangan dan penglihatan kabur. Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai pedagang. Pasien sudah menikah dengan 3 orang anak. 2 anak belum mandiri. Suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya pengobatan merupakan tanggungan pribadi. Kesan : Sosial ekonomi cukup

Riwayat Kontrasepsi Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan selama 20 tahun terakhir ini. Saat ini pasien sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik tanggal 2 April 2014 pukul 15.30 WIB

Keadaan Umum : baik Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15) Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi nafas : 18x/ menit Suhu : 36,7C (axiller) Kulit : turgor kulit cukup

Kepala : mesosefal

Mata : Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm, refleks direct (-/-), refleks indirect (-/-), visus ODS: 0, konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus (-/-), nystagmus (-) Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (- /-), septum deviasi (-) Telinga : discharge (-/-) Mulut : sianosis (-), bibir kering (-) Tenggorokan : T1-1

, Faring hiperemis (-) Leher : deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), kaku kuduk (-) Thorax : Pulmo I : statis = simetris kanan dan kiri dinamis = simetris kanan dan kiri Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor semua lapangan paru A : suara dasar vesikuler, suara tambahan : ronki -/- wheezing - / - Cor I : iktus cordis tak tampak Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen I : datar A : bising usus (+) normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar (+) Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-) Extremitas : superior inferior Sianosis - / - - / - Akral dingin - / - - / - Edema - / - - / - Cap.refill

< 2 / < 2 < 2 / < 2Sensibilitas +/+ +/+

5 Motorik 555/555 555/555 Tonus +/+ +/+ Klonus -/-

Sensibilitas Kanan Kiri Sensibilitas taktil : + + Perasaan suhu : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : + + Perasaan lokalis : + + Perasaan posisi : + + II.

ANGGOTA GERAK ATAS Motorik Kanan Kiri Pergerakan : + + Kekuatan : 5-5-5 5-5-5 Tonus : Normotonus Normotonus Trofi : Eutrofi Eutrofi Refleks Kanan Kiri Refleks biceps : + + Refleks triceps : + + Refleks radius : + + Refleks ulna : + + Refleks Hoffman : - - Refleks Tromner : - - Sensibilitas Kanan Kiri Sensibilitas taktil : + + Perasaan suhu : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : + + Perasaan lokalis : + + Perasaan posisi : + + III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI) Motorik Kanan Kiri Pergerakan : + +

9 Kekuatan : 5-5-5 5-5-5 Tonus : normotonus normotonus Trofi : eutrofi eutrofi Klonus : - - Sensibilitas Kanan Kiri Sensibilitas taktil : + + Perasaan suhu : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : + + Perasaan lokalis : + + Perasaan posisi : + + Refleks : Kanan Kiri Refleks patella : + + Refleks achiles : + + Reflek Babinski : - + Reflek Chaddok : - - Reflek Schaeffer : - - Reflek Gordon : - - Reflek Oppenheim : - - Tes Kernig : - - Tes Brudzinsky : - - IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN Cara Berjalan : tidak seimbang Tes Romberg : sulit dinilai Tes Romberg dipertajam : keseimbangan baik Tandem gait : keseimbangan baik Disdiadokokinesis : - Rebound Phenomen : - Dismetri : tidak bisa dinilai -Knee to heel : tidak bisa dinilai -Finger to nose : tidak bisa dinilai

ALAT VEGETATIF Miksi : dalam batas normal Defekasi : dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA

-

Diagnosis Klinis : Cephalgia kronis Anopsia bilateral -

Diagnosis Topis : Intrakranial dd/ supratentorial -

Diagnosis Etiologis : Suspek SOL intrakranial DD/ supratentorial dd/ frontal

4. Identitas Pasien

Nama : Tn. Iwan Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 35 Tahun Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kawali, Kab. Ciamis Status : Menikah Pekerjaan : Pedagang Tgl masuk : 16 Februari 2014

ANAMNESISSecara autoanamnesa oleh istrinya

Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS.

Riwayat penyakit sekarang :

Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh istri pasien. Minggu pagi pasien terlihat masih sama dengan sebelumnya, tetapi ia ketika ditanya nama anak dan keluarga pasien masih ingat. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali. Pasien juga disertai dengan demam sejak 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-). Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batuk-batuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, pada akhir bulan

januari pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar, disertai sesak disangkal oleh keluarga. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun dan berat badan yang menurun juga.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam tifoid (+), riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (-), kencing manis (-).

Riwayat penyakit keluarga :

Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat tuberkulosis, darah tinggi, kencing manis disangkal.

Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat alergi:

Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal.

Riwayat psikososial :

Sehari-hari pasien merokok 1 bungkus rokok kretek/hari, alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3) Tanda vital :

Tekanan Darah : 140/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

Frekuensi Nafas : 28 x/m

Temperatur : 37,6

c Status generalis Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/- Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-

8

KOORDINASI

Lenggang : sulit dinilai Bicara : sulit dinilai Menulis : sulit dinilai Percobaan apraksia : sulit dinilai Mimic : sulit dinilai Tes Telunjuk-telunjuk : sulit dinilai Tes Telunjuk-Hidung : sulit dinilai Tes Tumit-lutut : sulit dinilai Tes Romberg : sulit dinilai

VEGETATIF

Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan Miksi : Tidak dilakukan pemeriksaan Defekasi : Tidak dilakukan pemeriksaan Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : sulit dinilai Cross Laseque : sulit dinilai

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Sulit Dinilai Ingatan Baru : Sulit Dinilai Ingatan Lama : Sulit Dinilai Orientasi

Diri : Sulit Dinilai

Tempat : Sulit Dinilai

Waktu : Sulit Dinilai

KPR/APR +/+ +/+ Babinski -/- -/- Kekuatan Motorik : Sulit dinilai

.VI DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional : Sopor

Diagnosa Etiologik : Infeksi

Diagnosa Anatomi : Meningens

Diagnosa Kerja : DD/ - Meningitis Tuberculosa - Meningitis Purulenta

5.Indntitas Klien

US STROKE HEMORAGIK

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. B

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

Alamat : Ngadiluwih

Tanggal MRS : 5 Januari 2009

Tanggal Pemeriksaan : 5 Januari 2009

ANAMNESAa. TeknikAnamnsesa : Auto anamnesa & heteroanamnesa

b. Keluh

: Lemas tangan dan kaki kiri

c. Riwayat R Pada pagi hari pasien tidak merasakan apa-apa. Saat beraktifitas di sawah, pasien merasakan sakit kepala yang sangat hebat dan setelah itu pasien merasakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak bias digerakkan. Saat berada di rumah pasien muntah sebanyak 2 kali dan kemudian bicaranya pelo padahal sebelumnya tida pelo. Pasien tidak kejang dan sebelumnya pasien tidak pernah jatuh dan terbentur.

d. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi

e. Riwayat PePengobatan : Pasien tidak pernah berobat

III. Pemeriksaan Fisika. Status Interna

1. Vital Sign :

Tensi : 130/90 mmHg

Nadi : 60 x/mnt

RR : 24 x/mnt

Suhu : 36 oC

2. Kepala s/d leher

Anemi : -

Ikterus : -

Cyanosis : -

Dyspneu : -

3. Thorax

Paru-paru : Rhonki -/-

Wheezing -/-

Jantung : S1 S2 tunggal

4. Abdomen

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Meteorismus : tidak ada

Bising usus : normal

5. Ekstremitas

Oedem : tidak ada

Akral : hangat

b. Kepala s/d Leher

Dalam batas normal

c. Status Neurologis

1. Kesan Umum

a. Kesadaran : compos mentis

b. GCS : 4 5 - 6

2. Pemeriksaan Khusus

a. Rangsangan selaput otak

- Kaku kuduk : +

- Laseque : -

- Kerniq : -

- Brudzinski tanda leher : -

- Brudzinski tanda kontralateral : -

- Brudzinski tanda pipi : -

- Brudzinski tanda symphisis pubis : -

Pembicaraan

- Disartri : +

- Monoton : -

- Scanning : -

- Afasia : - Motorik : -

- Sensorik : -

- Amnestik : -

Kepala

- Bentuk besar : -

- Asimetri : -

- Sikap paksa : -

- Torticolis : -

Muka

- Mask (topeng) : -

- Myopathik : -

- Fullmoon : -

- Lain-lain : -

b. Saraf Otak

- N.I (olfactorius)

Anosmia : N

Hiposmia : N

Parosmia : N

Halusinasi : N

- N.II (opticus)

Visus : N

Yojaya penglihatan : N

Melihat warna : N

Funduskopi : N

- N.III, IV, VI (oculomotorius, trochlearis, abducen)

- Kedudukan bola mata : tengah-tengah

- Pergerakan bola mata :

Ke nasal : +/+

Ke temporal : +/+

Ke atas : +/+

Ke bawah : +/+

Ptosis : -/-

- Pupil

Bentuk : bulat/bulat

Lebar : + 3 mm / + 3 mm

Reaksi cahaya langsung : +/+

- N.V. (trigeminus)

- Cabang Motorik

Otot masseter : N

Otot temporal : N

Otot pterygoideus int/ext : N

- Cabang Sensorik

I (opticus) : N

II (maxilaris) : N

III (mandibularis) : N

- Reflek kornea langsung : N

- N.VII (Facialis)

Waktu DiamKerutan dahi : simetris / simetris

Tinggi alis : simetris / simetris

Sudut mata : simetris / simetris

Lipatan Nasolabial : simetris / lebih dangkal

Waktu GerakMengerut dahi : simetris / lebih dangkal

Menutup mata : simetris / simetris

Bersiul : simetris / simetris

Memperlihatkan gigi : simetris / simetris

Pengecapan depan lidah : normal

Hyperakusis : DBN / DBN

Sekresi air mata : normal

- N.VIII (Vestibulucochlearis)

VestibularVertigo : - / -

Nystagmus : - / -

Tinitus : - / -

CochlearisWeber : tidak dilakukan

Rinne : tidak dilakukan

Schubach : tidak dilakukan

Tuli konduktif : tidak dilakukan

Tuli perseptif : tidak dilakukan

- N.IX dan X (Glosophoryngeys dan Vagus)

- Bagian Motorik

Suara : biasa

Menelan : +

Kedudukan arcus pharynx : N

Kedudukan uvula : N

Detak jantung : N

Bising usus : N

- Bagian Sensorik

Reflek muntah : +

Reflek palatum molle : N

- N. XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : N / lemah

Memalingkan kepala : N / N

- N. XII (hypoglosus)

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : ke kiri

Waktu greak ke : ke kiri

Atrofi : -

Fasikulasi/tremor : -

Kekuatan lidah menekan bag. Dalam pipi : N / N

c. Sistem Motorik

Gerakan : Kekuatan :

BebasTerbatas5/5/52/2/2

BebasTerbatas5/5/52/2/2

Tonus :Trophi :

NormalHipotonus5/5/52/2/2

NormalHipotonus5/5/52/2/2

- Gerakan Involunter

- Resting tremor : -

- Intention tremor : -

- Chorea : -

- Myokymia : -

- Fasikulasi : -

- Myokloni : -

d. Sistem sensorik :

- Rasa eksteroceptik : N / -

- Rasa proploseptik : N / -

- Rasa Enteroseptik : N / -

- Rasa kombinasi : N / -

e. Fungsi luhur

- Aproxia : N

- Aflexia : N

- Agraphia : N

- Fingeragnosia : N

- Membedakan kanan kiri : N

- Acaculia : N

f. Reflek-reflek

- Reflek Fisiologis

KananKiri

BPRNMeningkat

TPRNMeningkat

KPRNMeningkat

APRNMeningkat

- Reflek Patologis

- Babinski : +

- Chaddock : -

- Appenheim : -

- Gordon : -

- Gonda : -

- Schauffer : -

- Rossolimo : -

- Mendel bechterew : -

- Stransky : -

Reflek Primitif

- Grasp reflek : -

- Snout reflek : -

- Sucking reflek : -

- Palmo mental reflek : -

g. Susunan saraf otonom

Miksi : N

Defekasi : N

Salivasi : N

Sekresi keringat : N

h. Columna vertebralis : tidak dilakukan

IV. DiagnosaDiagnosa Klinis : hemiparese sinistra, parese N. VII, N. XII sinistra

Diagnosa Topical : lesi sub kotical hemisfer dextra

Diagnosa Etiologi : CVA hemoragic

6 1. Pengumpulan Data a. Identitas

1) Identitas Pasien : Tn. D : 62 Tahun : Laki-laki : SMP : Wiraswasta : Sunda/ Indonesia : Menikah : Islam : 13-12-2012 : 18-12-2012 : 12072043 : Myastenia gravis + respiratory failure+ post plasma foresis ke-2 Alamat : Mochamad Toha GG H Kurdi II No.2, sonor pada seluruh lapang pandang paru. pasien kemudian dibawa ke RS santo yusuf diberi 5 amp prostigmin + 2 amp SA + ceftriaxon. Pasien mempunyai riwayat merokok dan minum-muniman keras Riwayat Penyakit Keluarga Istri pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien dan tidak ada penyakit keturunan seperti DM. tidak ada wheezing.2) Breathing Pergerakkan dada simetris. pasien juga belum pernah di rawat di RS. disfoni (+). Frekuensi napas 32 x/mnt .pasien diketahui mengidap miestenia gravis sejak 4 bulan SMRS. wheezing (-). tidak ada ronchi. frekuensi 80 x/menit Terpasang infus RL 15 tts/menit + NaCl. terdapat dispnea. 3) Circulating TD : 112/88 mmHg HR : 80 x/menit CRT < 2 detik Nadi radialis teraba kuat. Pada saat dikaji klien masih mengeluh sesak. disfagia (+). Secondary Survey 1) Anamnesa Keluhan Utama Pasien mengeluh sesak Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengeluh sesak nafas. . terpasang monitor EKG: Sinus Rytem c. sesak dirasakan bertambah berat dengan aktivitas dan berkurang bila istirahat. Hipertensi. tidak ada retraksi otot-otot bantu nafas. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga mengatakan sebelumnya pasien belum pernah mengalami sakit serius.tidak ada pernapasan cuping hidung. dll. Keluhan disertai mata kiri yang menutup.

Tidak ada nyeri tekan Mulut Mukosa bibir lembab. terpasang ETT ukuran 7/21. Mata Pupil bulat isokor 3/3 mm. bunyi jantung S1-S2 reguler. wheezing (-). akral hangat. Suara nafas ronchi (-). terpasang elektroda EKG. reflek cahaya +/+. tidak ada benjolan. Sonor. penglihatan jelas Hidung Bentuk simetris. HR : 80 x/mnt Paru-paru Bentuk dan gerak simetris. pernafasan cuping hidung (-). BU 6 x/mnt. Abdomen Bentuk abdomen datar. reflek biseps +/+. tidak ada lesi. terpasang NGT untuk Sonde Feeding Telinga Tidak ada perdarahan/sekresi dari telinga. patela +/+. sklera anikterik. kekuata otot . terdapat kelemahan otot pada kedua ekstremitas. tidak ada S4 gallop. sianosis (-). tidak ada tanda tanda trauma abdomen.2) Pemeriksaan Fisik Kepala Kulit kepala bersih. tidak ada S3 murmur. pendengaran jelas Leher JVP tidak meningkat. gerakan bola mata ke segala arah. CRT< 2 detik. tidak terdengar adanya bruit aorta. triseps +/+. KGB tidak teraba Thorax Terpasang CVP pada ICS 2 dextra. lien dan hepar tidak teraba. linorea (+). conjungtiva ananemis. distribusi merata. retraksi intercostal (-). peradarahan (-). sekret (-). rambut tidak rontok. krepitasi (-). Ekstremitas Edema ekstremitas (-). rambut tidak ada ketombe. gargling (+).

.Ketidakmampuan menutup rahang intake makanan kurang Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh penurunan hubungan neuromuskular kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka pasien tirah baring lama terjadi penekanan area punggung suplai darah ke jaringan yang tertekan menurun hipoksia jaringan jaringan nekrotik. suara abnormal.Terdapat luka dekubitus lapisan dermis ukuran 2x1 cm pada sakrum Kerusakan integritas kulit 4.Gangguan pada bagian tubuh . kesulitan dalam mengunyah. toileting secara mandiri Defisit perawatan diri . DS : Klien mengatakan badan terasa lemas DO : Pasien tidak mampu untuk melakukan ADL seperti mandi. menelan (disfagia) regurgitasi makanan ke hidung pada saat menelan.kelemahan otot wajah. DS: Pasien mengatakan pantat terasa panas DO: . makan. laring. luka dekubitus kerusakan integritas kulit gangguan autoimun yang merusak reseptor asetilkolin jumlah reseptor asetilkolin berkurang pada membran kerusakan pada tranmisi impuls saraf menuju sel. berpakaian. faring.sel otot karena kehilangan kemampuan atau hilangnya reseptor normal membran post sinaps pasa sambungan neuromuskular penurunan hubungan neuromuskular kelemahan otot volunter kelemahan otot-otot rangka hambatan pemenuhan ADL defisit perawatan diri 3.

kelemahan dan kelelahan. Faktor resiko: Kelemahan otot untuk mengunyah dan menelan 3. .d kerusakan neuromuskular. Defisit perawatan diri b. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.d tirah baring lama. Kerusakan integritas kulit b. D berdasarkan prioritas adalah: 1. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.d kelemahan otot pernafasan.B. perubahan membran kapiler alveolar 2. Gangguan pertukaran gas b. imobilitas fisik

7. dentitas pasien No rekam medik Tanggal masuk RS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 06.35.69 : 24 Desember 2012 : Tn.I : 42 tahun : pria : karyawan SRE 1 : Pondok I divisi I : Islam : menikah

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan kebas-kebas di tangan dan kaki Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien mengatakan kebas-kebas di tangan dan kaki dialami sejak 1 bulan ini, muncul secara perlahan-lahan. Nyeri (-), riwayat jatuh (-), riwayat perdarahan (-), demam (-), mual (-), muntah (-), batuk (-). Pasien juga mengeluhkan pusing, lemas disertai keringat dingin, gelisah dan gementar, pandangan kabur (+) sejak 1 bulan ini. Riwayat penyakit gula (+) dialami pasien 10 tahun ini, dimana pasien merasa nafsu makan bertambah, sering minum, sering terbangun malam untuk kencing dan adanya penurunan berat badan. Kadar gula pasien pernah mencapai 600 mg/dL. Pasien minum obat tidak teratur selama 5 tahun ini. Pasien mengaku BAK dan BAB tidak ada kelainan. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien mengaku belum pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit gula (+), riwayat hipertensi, penyakit jantung, asma, alergi obat disangkal pasien.

tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis : tidak ada tanda perdarahan Telinga ( Daun telinga : normal . riwayat hipertensi. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk secukupnya. Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : Tekanan Darah : 130/90mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala (( Mata (((( Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 81 x/menit : 17 x/menit : 36. tidak minum alkohol. penyakit gula. dan tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu. makan 3 kali sehari dengan porsi sedang. III. Pasien tidak merokok. asma disangkal pasien.7C Hidung (((( Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal.Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

ada karies : tidak ditemukan torus : normoglosia : T1/T1 tenang : tidak hiperemis Thorax ( Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ( Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra. ICS 5 Perkusi : Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS 2 linea parasternalis sinistra : ICS 3-4 linea sternalis dextra : ICS 5. murmur (-). ronkhi -/-. wheezing -/- . gallop (-) : pergerakan nafas statis dan dinamis : vocal fremitus sama pada kedua paru : sonor pada seluruh lapangan paru : suara nafas vesikuler. 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi Abdomen : S1 S2 reguler.(((( Lieng telinga Membrana timpani : lapang : intake Nyeri tekan mastoid : tidak ada Sekret : tidak ada Mulut dan tenggorokan (((((( Leher ((( JVP Kelenjar tiroid Trakea : (5+2) cm H2O : tidak teraba membesar : letak di tengah Bibir Gigi geligi Palatum Lidah Tonsil Faring : tidak pucat dan tidak sianosis : lengkap.

IV.Kreatinin ( GDS : 35 mg/dl : 0. jari tabuh (-). pigmentasi normal. turgor kembali lambat (-). lien teraba (-). Diagnosa kerja Diabetes Mellitus Tipe 2 + Neuropati diabetika VI. edema (-).Ht . jaringan parut (-). parestesia (+). jaringan parut (-).8 % : 5. pigmentasi normal. sianosis (-). parestesia (+).100/l : 137.Trombosit .Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar. Ekstremitas Bawah : gerakan bebas.Eritrosit ( Kimia darah . telapak tangan pucat (-).Hb . toksisitas alkohol .Ureum . turgor kembali lambat (-).08 jt/mm3 V. benjolan (-) Ekstremitas atas : gerakan bebas. Diagnosa Banding Vaskulitis neuropati.000/ l : 5. tidak terdapat pelebaran vena : bising usus (+) normal : timpani.Leukosit . shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-).6 mg% : 31.9 mg/dl : 458 mg/dl : 13. Pemeriksaan Penunjang ( Hematologi . telapak kaki pucat (-). nyeri ketok (-). edema pretibia dan pergelangan kaki (-). hepar teraba (-).

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam . Sohobion 1 amp VIII.VII. Mecobalamin 500 mg/8 jam Inj. Penatalaksanaan ((( Tirah baring Diet DM 1500 kkal Medikamentosa Inj.

8.