LAPORAN KASUSOSTEOARTRITIS

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. ERUmur : 64 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Batu MejaAgama : Kristen ProtestanPekerjaan : IRTNo RM : 033021Tanggal pemeriksaan : 10-04-2014

II. ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri pada kedua sendi lutut Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri tidak dapat dideskripsikan. Nyeri tidak menjalar. Pasien awalnya merasa nyeri biasa saat berjalan tapi lama-kelamaan nyeri semakin dirasakan. Nyeri semakin dirasakan saat berjalan, naik tangga dan dalam posisi duduk kemudian berdiri. Nyeri ini hanya berkurang saat pasien istirahat walaupun pasien mengaku sering muncul kram-kram tapi tidak terlalu mengganggu. Pada awalnya keluhan ini hanya dirasakan pada lutut kanan namun sekarang pasien sudah mulai merasakan nyeri yang sama pada lutut kiri dalam 2 minggu terakhir.

1

Keluhan lain yang menyertai :Pembengkakan pada sendi lutut (-), kekakuan sendi (-) keterbatasan lingkup gerak sendi (+), kesemutan/kram (+), kelemahan pada ekstremitas dan sendi (-), gangguan buang air kecil/besar (-), mual/muntah (-), pusing/ nyeri kepala (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : Maag (+) Hipertensi (+) Kolesterol (+)Asam urat (-)Trauma (-)Tumor dan Keganasan (-)Penyakit paru (-)Penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :Hipertensi

Riwayat Sosio-ekonomiBiaya ditanggung BPJSKontak, pengertian, dan komunikasi baik.Keluarga memiliki perhatian yang baik terhadap pasien

Riwayat KebiasaanPasien sering naik turun tangga dalam perjalanan ke Gereja.

2

Pasien masih melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci (dengan tangan dalam keadaan duduk dan membungkuk).

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum :Kesan : Tampak sakit sedangKesadaran : Composmentis ( GCS E4V5M6)Gizi : Obesitas ITB = 156 cm, BB = 69 kg, IMT = 28.36 (overweight)

Tanda vital :Tekanan darah : 140/90 mmHgNadi : 72x/menitPernapasan : 24 x/menitSuhu : 36,5 o C (axilla)

Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normal.

Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal.

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

3

Leher : Simetris, trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meninggi.

ThoraksJantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak terabaPerkusi :

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)

ParuInspeksi : SimetrisPalpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus

normal kanan = kiriPerkusi : Sonor pada seluruh lapangan

paruAuskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan =

kiri, whezing (-), ronki (-)AbdomenInspeksi : Datar, sikatrik (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba

membesar, lien tidak teraba membesar, ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi : TimpaniAuskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung

4

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan. Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-) kiposis (-) ulkus dekubitus (-) gibus (-) tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

IV. STATUS LOKALISInspeksi : Ekstremitas inferior

Dextra Sinistra Atrofi otot +

(mus. Quadricep femoris)

-

Deformitas tulang + -Genu Valgum/Varum

- -

Palpasi :

Dextra SinistraKrepitasi + +Oedem - -Cairan sinovial + -

Fungsional ekstremitas bawah :Sendi Gerakan Luas gerak

sendi(di tempat

Kekuatan motorik

5

datar)Dextr

a Sinistr

a Dextr

a Sinist

raPanggul Ekstensi

FleksiAbduksiAdduksiRotasi internaRotasi

eksterna

tdp tdp 5 5

Lutut EkstensiFleksi

0`50`

0`120`

3 5

Pergelangan kaki

DorsofleksiPlantar flexi

tdp tdp 5 5

Tonus otot Dextra SinistraEutoni Eutoni

Patella Grinding Test -/- (mobilisasi)

Ballotement Test +/- (cairan)

Mc Murray Test -/-Kompresi Apley Test +/-

6

Distraksi Apley Test +/-

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGISFoto Rontgen

VI. DIAGNOSISDiagnosis klinis : Nyeri lutut dextra et sinistra, atrofi mus.

Quadricep Femoris dextraDiagnosis topis : Genum dextra et sinistraDiagnosis etiologi: DegeneratifDiagnosis tambahan : -Kesimpulan : OA bilateral + atrofi mus.Quadricep Femoris dextra

VII. TERAPIA. Problem Medik

Problem medik : Nyeri pada sendi lutut pada saat naik dan turun anak tangga.

Terapi : Ositin 2x1 p.o Asam mefenamat 3x500 mg p.o Osteor C 60gr tube

B. Program Rehabilitasi Medik1. Fisioterapi

7

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+) baik.

Nyeri pada kedua lutut.Program :

1. Electrical Stimulation (ES)Tujuan:

Mengurangi nyeriDosis:

Frekuensi: 3 x 1 minggu Intensitas: toleransi pasien Teknik: kontak langsung Time: 15 menit/area

2. Micro Wave Diathermy (MWD)Tujuan:

Pemanasan otot (jaringan) Meningkatkan metabolisme jaringan

local

Dosis: Frekuensi: 3 x 1 minggu Intensitas : 50-100 watt (toleransi

pasien) Teknik: kontak langsung Time: 10 - 15 menit/area

3. Static CycleTujuan:

Meningkatkan mobilitas sendi lutut

8

Memperkuat otot mus. Quadricep Femoris dextra

Dosis : 10 menit (10x kayuh kedepan dan 10x

kayuh ke belakang)

2. Ortotik ProstetikEvaluasi : Pasien memiliki krepitasi pada sendi lutut.Program : Knee DeckerTetapi pada pasien ini tidak digunakan karena pasien memiliki tungkai yang kecil dan keadaan atrofi mus. Quadriceps femoris dextra.

3. PsikologiEvaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan

sembuh besar. Tidak nampak kecemasan atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar.

Program: Saat ini belum diperlukan.

4. Home programProgram:

1. Latihan mengayuh sepeda.2. Jalan menggunakan tongkat.

9

10