BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Kp. Cikeleng RT/RW 01/06, CIbarengkok

Tgl Masuk : 15 juli 2015

Tgl pemeriksaan : 15 juli 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri pinggang kanan sejka 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu, nyeri

dirasakan terus menerus. Nyeri juga dirasakan pada seluruh perut. Os tidak nafsu

makan, mual (+), muntah (-). Pasien juga mengeluh pusing, lemas, letih dan lesu

sampai Os tidak kuat menjalankan aktivitas seperti biasanya. Demam (+), menggigil

(+). BAK lancar tetapi terasa panas ketika BAK, tidak ada darah atau keluarnya

seperti pasir atau batu. BAB lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dahulu pasien pernah mengeluh hal yang sama sekitar 2 tahun yang lalu. Pasien

pernah disarankan untuk operasi sebelumnya tetapi pasien menolaknya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gangguan berkemih pada keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat.

Pasien sekarang sedang tidak mengkonsumsi obat apapun.

Riwayat Psikososial

Os jarang minum air putih , alkohol (-) , merokok (-)

Riwayat alergi

Os menyangkal alergi makanan dan obat

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 130/90

Nadi : 88x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 38,9° C

Kepala : Normochephal

Mata : Pupil ishokor , Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-

Hidung : Deformitas -/- , sekret -/-, epistaksis -/-

Mulut : Bibir pucat (-) , sianosis (-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Dada : bentuk dan gerak simetris

Paru-paru

Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas

operasi

Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-),

vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-),

Jantung

o bunyi jantung I dan II murni regular

o murmur (-)

o gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : perut datar, distensi abdomen (-), asites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal,

Palpasi : nyeri tekan pada 4 kuadran abdomen, terutama di

sebelah kanan. Ballotment (-),

perkusi : timpani pada lapang abdomen

nyeri ketok CVA : (-)/(-)

Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik

RESUME

Pemeriksaan Hasil Nilai

rujukan

Satuan

Eritrosit + Negatif Negative

Leukosit Pos (+++/75)

Negative Negative

Mikroskopis

Lekosit 8-10 1 – 4 /LPB

Eritrosit Penuh 0 – 1 /LPB

Epitel 1-2 Negative

Kristal Negative Negative

Silinder Negative Negative

Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan sudah 2 minggu. Nyeri juga

dirasakan diseleuruh quadran abdomen. Terutama quad. Hypocondrial dextra. Nafsu makan

pasien berkurang, Nausea (+). Disuria (+), Hematuri (-). Os juga mengeluh pusing yang terus

menerus, pusing dirasakan seperti berputar. Os mengeluh demam dan mengigil.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan; pasien terlihat tampak sakit sedang dengan

tanda vital TD 130/90 mmHg, HR 88x/ menit, RR 22x/ menit dan Suhu 38,9C C. Nyeri tekan

seluruh abdomen terutama di sebelah kanan, ballotment (-/-) dan nyeri ketok CVA (+/-).

.

DIAGNOSIS BANDING

Nefrolitiasis dextra

Batu uretra

ISK

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin dan analisa urine

Hasil Nilai normal Satuan

Differential

LYM % 29.8 26 – 36 %

MXD % 7.0 0 – 11 %

NEU % 63.2 40 – 70 %

Absolut

LYM # 1.2 1.00 – 1.43 10^3/µL

MDX# 0.3 0 – 1.2 10^3/µL

NEU# 2.5 1.8 – 7.6 10^3/µL

Hasil Nilai normal Satuan

Hem o globin

10.3 13.5 – 17.5 g/dL

Hematokrit 34.0 37 – 47 %

Eritrosit 3.98 4.2 – 5.4 10^6/µL

Leukosit 4.0 4.8 – 10.8 10^3/µL

Trombosit 136 150 – 450 10^3/µL

MCV 65.4 80 – 94 fL

MCH 25.9 27 – 31 Pg

MCHC 30.3 33 – 37 %

R DW -SD 69.9 10 – 15 fL

P DW 19.2 9-14 fL

MPV 10.8 8 – 12 fL

Pemeriksaan

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Urin

Warna merah Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jenis 1.010 1.013 – 1.030

pH 7.0 4.6 – 8

Nitrit Negative Negative mg/dL

Protein urin Positif (+++) Negative mg/dL

Glukosa

(Reduksi)

Negative Negatif UE

Keton Negative Negative Negative

Urobilinogen Normal Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif Negative

Kimia Urin

Warna merah Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jenis 1.010 1.013 – 1.030

pH 7.0 4.6 – 8

Nitrit Negative Negative mg/dL

Protein urin Positif (+++) Negative mg/dL

Glukosa (Reduksi)

Negative Negatif UE

Keton Negative Negative Negative

Urobilinogen Normal Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif Negative

Radiologi

- Preperitoneal fat normal

- Psoas line kanan dan kiri normal

- Skeletal normal

- Kontur ginjal kanan tampak membesar

- Tampak bayangan radiopak setinggi Th12-L3 , multiple

- Tampak benda asing setinggi Lumbal 3

Hasil USG (16 Juli 2015)

Ginjal kanan:

Ukuran membesar. Ekogenitas parenkim masih normal. sistem pelvokalises tampak

melebar. Tampak bayangan hiperekoik dengan acoustic shadow, berukuran Ik 2.25

cm pada pelvic renalis. 

Kesan:

Hidronefrosis kanan ec nefrolitiasis kanan

Working diagnosis

Nefrolitiasis dextra