BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Nefrolitiasis

A. Definisi

Batu ginjal adalah massa padat yang terbentuk di dalam ginjal yang terbuat

dari gabungan kristal-kristal garam dan mineral. Satu atau lebih batu dapat berada

dalam ginjal atau ureter pada saat yang sama.

Nefrolitiasis atau batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam

ginjal dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal

dijumpai khas di pelvis atau kaliks dan bila akan keluar dapat berhenti di ureter

atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagai besar mengandung batu kalsium. Batu

oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara dapat dijumpai sampai 65-85%

dari jumlah keseluruhan batu ginjal.

B. Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan

keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh

yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

13

1. Faktor intrinsik antara lain :

a) Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

b) Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun

c) Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan

dengan pasien perempuan.

2. Faktor ekstrinsik antara lain :

a. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran

kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai

daerah stonebelt.

b. Iklim dan temperatur

c. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada

air yang dikonsumsi.

d. Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu

e. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya

banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.

C. Patofisiologi

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama

pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis

urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan

14

pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika

kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli

neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya

pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik

maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap

berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada

keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.

Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu

(nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-

bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan

belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu agregat kristal

menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini

bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang

cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi

oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam

saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang

bertindak sebagai inti batu.

15

Kandungan batu kemih kebayakan terdiri dari :

75 % kalsium. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat,

kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu.

15 % batu tripe/batu struvit (Magnesium Amonium Fosfat). Batu ini

disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh

adanya infeksi saluran kemih.

6 % batu asam urat. Batu ini banyak di derita oleh pasien-pasien

penyakit gout, kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein.

1-2 % batu sistin (cystine).

D. Gambaran Klinis

Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.

Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda

yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :

Batu, terutama yang kecil bisa tidak menimbulkan gejala.

Batu di dalam kandung kemih bisa menyebabkan nyeri di perut bagian

bawah. Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis maupun tubulus

renalis bisa menyebabkan nyeri punggung (nyeri ketok costovertebral)

atau kolik renalis (nyeri kolik yang hebat). Kolik renalis ditandai dengan

nyeri hebat yang hilang-timbul, biasanya di daerah antara tulang rusuk dan

tulang pinggang, yang menjalar ke perut, daerah kemaluan dan paha

sebelah dalam.

16

Gejala lainnya adalah mual dan muntah, perut menggelembung, demam,

menggigil dan darah di dalam air kemih (hematuria makroskopik dan

mikroskopik). Penderita mungkin menjadi sering berkemih, terutama

ketika batu melewati ureter, dan pernah mngeluarkan batu ketika kencing.

Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan

Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran

kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas

penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung

lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan

penekanan yang akan menggelembungkan ginjal (hidronefrosis) dan pada

akhirnya bisa terjadi kerusakan fungsi ginjal.

E. Pemeriksaan Penunjang

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk

menegakkan diagnosis penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan

radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan

adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Pemeriksaan

penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan rencana

terapi antara lain :

17

1. Foto Polos Abdomen

Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini

berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari

jenis apa yang ditemukan. Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk

melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis

kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai

diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen).

Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel:

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat / Sistin Non Opak

2. Intra Vena Pielografi (IPV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal.

Selain itu IPV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu nonopak

yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pada batu radiolusen, foto

dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di

tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu

tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Jika IVP belum dapat

menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal,

sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

18

Gambar 6. Foto BNO-IVP. Tampak batu radio opak pada ginjal kanan.

3. Ultrasonografi (USG)

dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu

pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun,

dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu

di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow),

hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan pielografi ginjal. Pemeriksaan USG

dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen

saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai untuk menentukan batu selama

tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu.

19

4. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang

dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan

menentukan penyebab batu. Seperti a) Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk

mencari hematuria dan Kristal.b) Renogram, dapat diindikasikan pada batu

staghorn untuk menilai fungsi ginjal. c) Analisis batu, untuk mengetahui asal

terbentuknya. d) Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder. e) DPL,

ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein, fosfatase alkali serum.

3.2 USG Nefrolitiasis

USG merupakan salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik)

untuk pemeriksaan alat-alat tubuh, dimana kita dapat mempelajari bentuk, ukuran

anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pembuatan gambar

dari suara biasa dilakukan dalam 3 tahap yaitu produksi gelombang suara,

menerima echo dan menginterpretasikan echo tersebut. Transduser yang

melakukan kontak dengan kulit menghasilkan gelombang suara, lalu gelombang

suara tersebut direfleksikan kembali oleh jaringan pada tubuh sebagai echo. Echo

diterima oleh transducer dan dirubah menjadi energi elektrik. Signal elektrik

direkam dan ditunjukkan di monitor sebagai gambar real time dan direkam

sebagai gambar tunggal atau direkam dalam videotape.

Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan penunjang yang paling

berharga untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama. Pemeriksaan ini

20

sangat efektif dalam menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal,

volume sisa kandung kemih.

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak

bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak

sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan. USG dapat memberikan keterangan

tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal.

Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di

usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Diagnosis didapatkan dengan bisa

merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul,

terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan

adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah

metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:

USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih, Urografi

intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal serta sistoskopi, bisa

melihat kandung kemih secara langsung.

Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang

ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan

Pielografi ginjal. Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain

itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai

untuk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah

tertinggalnya batu.

21

A. Indikasi USG pada batu ginjal

untuk menentukan perubahan obstruksi dan lokasi batu.

dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu

pada keadaan-keadaan:

alergi terhadap bahan kontras,

faal ginjal yang menurun, dan

pada wanita yang sedang hamil.

B. Kontraindikasi USG pada batu ginjal

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif, tidak

bergantung pada faal ginjal, tidak dijumpai efek samping, tanpa kontras, tidak

sakit, relatif cepat dan mudah di kerjakan sehingga tidak ada kontraindikasi

bagi siapapun.

C. Persiapan Pasien

Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus

yang dapat menghalangi pemeriksaan

Puasa 6 jam sebelum pemeriksaan

Menahan buang air kecil 2 jam sebelum pemeriksaan

Setengah jam sebelum pemeriksaan dianjurkan minum air minum

sebanyak 200-400 ml.

Pasien diperiksa pada kandung kecing dalam keadaan terisi yang optimal,

dalam arti tidak dalam teregang penuh, kecuali untuk melihat reflux

vesicoureteral.

22

D. Persiapan Alat dan Bahan

Untuk mengurangi rasa tidak nyaman atau nyeri saat dilakukannya

pemeriksaan ultrasonografi gel ultrasound dihangatkan

Mesin Ultrasound dengan´Colourflow Doppler, dan Power Doppler

Transducer conveks frekuensi rendah(2,5-3,5 MHz)

Gel ultrasound transmission, dan tisu

Penutup tubuh pasien

Gambar 7. Mesin USG, transduser 3,5 Mhz, gel usg transmitter,dan tisu.

E. Teknik Pemeriksaan USG ginjal

23

1. Ginjal terletak retroperitoneal terhadap dinding belakang abdomen. Kutub

bawah dan bagian tengah ginjal lebih mudah dilihat karena letaknya jauh

dibawah iga. Namun demikian posisi ginjal sangat variabel.

2. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan postero-

lateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar digunakan juga sebagai sonic

window, sedang pada ginjal kiri lambung yang berisi air sebagai sonic

window.

3. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5cm, 2,5-3,5 Mhz cukup

memadai, pada orang kurus atau anak digunakan transduser 5Mhz, sedang

pada orang gemuk sekali 1,5-2 Mhz mungkin lebih berguna.

4. Lakukan irisan transversal untuk menentukan lokasi aksis ginjal, diikuti

dengan irisan-irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut

bergerak dengan pernapasan, sehingga pada linear scan perlu tahan napas.

Sedang penelaahan kutub atas ginjal paling baik dengan sector transduser

melalui celah iga.

5. pemeriksaan pada ginjal kanan,

penderita berbaring terlentang dan diminta untuk menahan napas pada

inspirasi dalam, posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur

dan melintang, dengan mengatur letak transduser miring ke bawah lengkung

iga kanan, sejajar atau tegak lurus terhadap sumbu ginjal. Pemeriksaan

dimulai dari bagian medial sampai ke lateral secara teratur berjarak 1 atau 2

cm. Posisi ini paling baik untuk menilai parenkim ginjal.

24

Penderita berbaring miring ke kiri (LLD) pemeriksaan dapat dilakukan

dari permukaan posterior sampai ke axilaris anterior. Posisi ini membantu

memperlihatkan lesi yang tak tergambarkan pada posisi lain, juga morrison’s

pouch. Penderita berbaring telungkup dan menahan napas pada inspirasi

dalam. Pada posisi ini ginjal dapat diperiksa dalam penampang membujur atau

melintang, dengan meletakkan tranduser disebelah kanan lateral garis tengah

dan diatur sejajar atau tegak lurus sumbu ginjal. Pemeriksaan dapat dilakukan

dari bagian superior ke inferior, maupun dari lateral ke medial.

Gambar 8. Posisi terlentang dan LLD

6. pemeriksaan pada ginjal kiri

Gambaran ginjal kiri paling baik terlihat bila dilakukan pada posisi berbaring

miring ke kanan ( RLD). Penampang melintang ginjal dapat diperiksa dengan

meletakkan transduser di sela iga, dalam keadaan ekspirasi. Penampang

koronal dapat diperiksa dengan meletakkan transduser sejajar garis aksiler

posterior kiri, melalui daerah pinggang dibawah lengkung iga atau di sudut

kostovertebra kiri pada inspirasi dalam.

25

Penderita berbaring telungkup, seperti memeriksa ginjal kanan, tetapi

transduser diletakkan disebelah kiri lateral garis tengah atau axilaris posterior

kiri. Posisi terlentang tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena

gambaran ginjal terganggu oleh bayangan udara di dalam lambung dan usus,

kecuali bila lambung diisi air (minum).

Gambar 9. Posisi RLD

F. Hasil Pemeriksaan

1.. Sonogram ginjal normal

Ukuran ginjal normal : untuk ginjal kanan 8-14cm, untuk ginjal kiri: 7-

12cm

Gambaran kapsul ginjal : lemak perirenal tampak sebagai lapisan

berdensitas eko tinggi mengelilingi sisi luar ginjal

Gambaran parenkim ginjal : eko parenkim ginjal relative lebih rendah

dibanding eko sinus ginjal. Eko korteks lebih tinggi daripada eko medulla,

yang relative lebih sonolusen.

26

Gambaran sinus ginjal : eko sinus ginjal dikenal sebagai central

pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai kumpulan eko kasar

bersonodensitas tinggi dibagian tengah ginjal.

Gambar 10. Ginjal normal, korteks hipoekoik dengan tebal normal (1/2 atau 1/3

sinus renal). Pada sinus renal yang hiperekoik terlihat bercak-bercak anekoik dari

system kalises.

2. Gambaran Nefrolitiasis

Nefrolitiasis tampak sebagai opasitas dengan reflektif yang tinggi di

daerah sinus ginjal, yang di sertai suatu acoustic shadow di distalnya.

27

Kadang-kadang terutama pada keadaan nondistended urinary tract, eko

dari batu umumnya tidak dapat dibedakan dengan ekogenik dari sktruktur

sinus renalis.

Bila batu penyebabnya, maka dapat ditemukan gambaran pelebaran kalises

atau pelvis ginjal (hydronefrosis) dan batu lebih mudah terlihat.

Gambar 11. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang

tinggi, disertai acoustic shadow.

28

Gambar 12. Tampak batu berupa bayangan hiperekoik dengan reflektif yang

tinggi, disertai acoustic shadow. Tampak pula pelebaran system kalises.

Bayangan hiperekoik muncul akibat gaung atau eko menembus batu ginjal

yang padat sehingga timbul reflektif yang tinggi dan juga timbul acoustic shadow

karena gaung tidak dapat menembus masa padat (batu ginjal).

29