TINJAUAN PUSTAKA

1 Anatomi dan Fisiologi Saluran Kemih

a. Ginjal

Ginjal merupakan organ yang berbentuk  seperti kacang, terdapat

sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan

posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah

(kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya

hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah

tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan

adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri

adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista

iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan

vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal

kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri

dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman),

tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari

tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus

colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke

arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah,

serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus

pengumpul dan calix minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

1

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang

menghubungkan antara calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica

urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus

renalis/ Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus

kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang

bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut

terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan

menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi

jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1)

nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks

yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung

2

Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu

nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki

lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-

pembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.

Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan

percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara

pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis

akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi

segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-

superior, anterior-inferior, inferior serta posterior.

Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk

persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui

n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini

berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan

simpatis melalui n.vagus.

b. Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil

penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis

menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak

retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.

Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di

depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan

a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding

3

lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai

vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik

urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di

mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-

ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria.

Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus.

Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis,

a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior.

Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui

pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior

dan inferior.

c. Vesica urinaria

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli,

merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal

melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan

eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria

terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain

seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-

pembuluh darah, limfatik dan saraf.

Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral

yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta

mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan

sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan

sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot

spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian

posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan

suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua

ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak

memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.

4

Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan

inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh

a.vaginalis.

Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan

simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus

minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2.

Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-

S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.

d. Uretra

Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria

menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan

wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga

berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat),

sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria

memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan

dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra

pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya

memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan

bersifat volunter).

Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars

membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae

dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot

m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar

prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus

kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar

dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan

tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus

penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di

5

luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah

kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,

membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar

penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding

uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan

bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening).

Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali

somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki

fungsi reproduktif.

b. Fisiologi

Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam

pengeluaran zat-zat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana

keseimbangan cairan, c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan

basa dari cairan tubuh, dan d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme

akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tahap pembentukan urin

adalah :

1. Proses Filtrasi ,

Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring

adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang

tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari

glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan

ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate

gromerulus.

2. Proses Reabsorbsi

Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian

besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion

bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi)

ditubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi

6

kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan

tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan

sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi.

Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus

distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar

2 Definisi

Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal

dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan

aliran kemih, atau infeksi.

Sinonim

Nephrolithiasis, kidney stones, renal stones, urinary stones,

urolithiasis, ureterolithiasis, kidney calculi, renal calculi, ureteral calculi,

urinary calculi, acute nephrolithiasis, urinary tract stone disease

3 Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan

gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi,

dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara

epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu

saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu

pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

7

1. Herediter (keturunan)

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.

3. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan

pasien perempuan.

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih

yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah

stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan

hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air

yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya

penyakit batu saluran kemih.

5. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak

duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran

kemih tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

1. Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu

(nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat

jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga

akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda

asing di saluran kemih.

8

2. Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine

(albumin,globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat

diendapkannya kristal-kristal batu.

3. Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung

zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat,

pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu

atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu

didalam saluran kemih.

4. Epidemiologi

Penelitian epidemiologik memberikan kesan seakan-akan

penyakit batu mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan

masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu

bangsa. Berdasarkan pembandingan data penyakit batu saluran kemih di

berbagai negara, dapat disimpulkan bahwa di negara yang mulai

berkembang terdapat banyak batu saluran kemih bagian bawah, terutama

terdapat di kalangan anak.

Di negara yang sedang berkembang, insidensi batu saluran

kemih relatif rendah, baik dari batu saluran kemih bagian bawah maupun

batu saluran kemih bagian atas. Di negara yang telah berkembang,

terdapat banyak batu saluran kemih bagian atas, terutama di kalangan

orang dewasa. Pada suku bangsa tertentu, penyakit batu saluran kemih

sangat jarang, misalnya suku bangsa Bantu di Afrika Selatan.

Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1.

Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA

sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering

ditemukan pada wanita daripada pria.

9

5. Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih

terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran

urine (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis),

divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia

prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan

keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan

organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal

tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam

urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan

terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan

presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan

mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi

kristal yang lebih besar.

Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan

belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat

kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi

kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu

sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat

saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan,

adanya koloid di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran

kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang

bertindak sebagai inti batu.

10

Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium,

baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat,

membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat sedangkan

sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium

fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein dan batu jenis lainnya.

Batu struvit

Batu struvit, disebut juga batu infeksi, karena

terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran

kemih. Batu dapat tumbuh menjadi lebih besar membentuk batu

staghorn dan mengisi seluruh pelvis dan kaliks ginjal. Kuman

penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau

urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah

urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi

amoniak, seperti pada reaksi: CO(NH2)2+H2O2NH3+CO2.

Sekitar 75% kasus batu staghorn, didapatkan komposisi

batunya adalah matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga

batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi,

atau batu urease, walaupun dapat pula terbentuk dari campuran

antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat.

11

suasana basa ini yang memudahkan garam-garam

magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu

magnesium amoniun fosfat (MAP) atau (Mg NH4PO4.H2O) dan

karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3. Karena terdiri atas 3 kation Ca++

Mg++ dan NH4+) batu jenis ini dikenal dengan nama batu triple-

phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea

diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,

Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E.coli banyak

menyebabkan infeksi saluran kemih, namun kuman ini bukan

termasuk bakteri pemecah urea.

Batu Kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih

70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini

terdiri atas kalium oksalat, kalium fosfat, atau campuran dari kedua

unsur tersebut

Faktor terjadinya batu kalsium adalah:

1. hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium di dalam urin lebih

besar dari 250-300 mg/24 jam. Menurut Pak (1976)

terdapat tiga macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri,

antara lain:

a. hiperkalsiuri absortif yang terjadi karena adanya

peningkatan absorbsi kalsium melalui usus.

b. hiperkalsiuri renal terjadi karena adanya gangguan

kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal.

c. hiperkalsiuri resorbtif terjadi karena adanya

peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak

terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor

paratiroid.

2. Hiperoksaluri

3. hiperurikosuri

4. hipositraturia

5. hipomagnesiuria

12

Batu asam urat

Batu jenis lain

6. Manifestasi Klinis

Batu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai

berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis

renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat.

Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran

kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada

posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada

pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan

kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem

kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu

dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan

intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf

yang memberikan sensasi nyeri.

Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat

saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter

(ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di

daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha,

bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah

sering menyertai keadaan ini.

Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena

terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik

mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal

pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal,

retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.

II.7 Diagnosis

Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk

menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan

radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan

13

kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal

ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat

radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini

dapat diduga jenis batu yang dihadapi.

Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium

amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu

asam urat murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn

dapat diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang

berupa magnesium ammonium sulfat atau campuran antara kalsium

oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak.

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan

kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan

fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.

Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua

ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter

tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih

mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak

bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk

melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih,

serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan

pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.

8. Diagnosis Banding

Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih

lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh

karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya

yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna,

kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu

juga dipertimbangkan adneksitis.

Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan

keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu

juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat

menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid,

14

akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis,

perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal

polikistik hingga tumor Grawitz.

9. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

penegakkan diagnosis dan rencana terapi antara lain:

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat

kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu

jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan

paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat

bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu

saluran kemih seperti pada tabel

Jenis Batu Radioopasitas

Kalsium Opak

MAP Semiopak

Urat/Sistin Non opak

2. Pielografi Intra Vena (PIV)

Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi

ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak

ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos

abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem

saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai

penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd.

3. Ultrasonografi

USG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan

PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras,

faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil.

Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-

15

buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis,

pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

4. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan

Kristal.

5. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai

fungsi ginjal.

6. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya.

7. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

8. DPL, ureum, kreatinin, elektrolit, kalsium, fosfat, urat, protein,

fosfatase alkali serum.

10. Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih

secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang

lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu

saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi,

atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu

saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis

dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera

dikeluarkan.

Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit

seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya

(misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang)

memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada

saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini

batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain :

1. Terapi Konservatif

Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti

disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi

bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan

pemberian diuretikum, berupa :

16

b. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari

c. α - blocker

d. NSAID

Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran

batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien,

ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK

menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan

adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal

tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada

toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan

intervensi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau

prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara

mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi

baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan

flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi

tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin

generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter

sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga

punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama,

sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.

Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius,

hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat

dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya 

Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari

ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter

hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak.

Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu

17

ginjal.  Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni.

Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.

Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat

dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi

dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal

dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak di ginjal atau saluran

kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh

tulang panggul). Hal laim yang perlu diperhatikan adalah jenis batu

apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras

(misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah dan perlu beberapa

kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh penderita darah

tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan fungsi ginjal,

wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih (obesitas).

Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada

wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius.

Sebab ada kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun

belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya

diinformasikan sejelas-jelasnya

3. Endourologi

Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan

kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang

dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan

melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses

pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai

energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.

Beberapa tindakan endourologi antara lain:

a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan

batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara

memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi

pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih

dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

18

Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang

besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari

PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara

perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan

nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk

selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu.

Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir

pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil

semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya

berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil

atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan

khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih

banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.

b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra

dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam

buli-buli),

c. ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah

tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar,

sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan di

atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu,

tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan

ketersediaan alat tersebut.

d. ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan

menjaringnya melalui alat keranjang Dormia).

4. Bedah Terbuka

Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang

memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun

ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan

terbuka. Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau

nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan

ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus

menjalani tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena

19

ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis),

korteksnya sudah sangat tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu

saluran kemih yang menimbulkan obstruksi atau infeksi yang

menahun.

Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin

masih dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu,

ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau

anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu

ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-

penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang

besar.11

5. Pemasangan Stent

Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent

ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan

tambahan dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita

sepsis yang disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian stent sangat

perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya

yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya

kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per

tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun.

11. Pencegahan

Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan

unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis

batu. Pada umumnya pencegahan itu berupa :

1. Menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan

produksi urin 2-3 liter per hari.

2. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu.

3. Aktivitas harian yang cukup.

4. Pemberian medikamentosa.

Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan

adalah:

20

1. Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium

urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.

2. Rendah oksalat.

3. Rendah garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya

hiperkalsiuri.

4. Rendah purin.

Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita

hiperkalsiuri tipe II.

12. Komplikasi

Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.

Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah

kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan

intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan

ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko

sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan

dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah

avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro

atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk

kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein

strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak

hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi

inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur

kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak

tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi

(IVP) pasca operasi.

Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat

menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan

atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang

terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu

dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis

yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif

21

seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL,

atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu

lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti

lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat

terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang

hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko

terjadinya komplikasi ini.

Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan

darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah

prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL

dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan

dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan

PNL.

Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi

keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan

kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat

rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi

pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan

jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan

komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari

data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi

terbuka kurang dari 1%.

Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam

(8,5%), urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi

akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak

menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi

jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan

fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15

hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada

anak.

Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria

yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada

22

4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami

ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca

PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi

luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%).

Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL

monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.

13. Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu,

letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu

batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan

obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar

kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan

dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60%

dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang

karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada

pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu,

namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.

EGC: Jakarta

2. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html . akses

tanggal 28 September 2011.

3. Purnomo, Basuki 2010. Dasar-dasar Urologi. edisi ketiga. Sagung seto:

Jakarta

4. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai

Penerbit FKUI : Jakarta

5. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034.

EGC : Jakarta.

23