LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN NEFROLITIASIS

DI RUANG MELATI 3 RSUD dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH:

Maharani Yuniar Dewi

P. 17420113059

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN

NEFROLITIASIS DI RUANG MELATI 3

RSUD DR. MOEWARDI

Nama Mahasiswa : MAHARANI YUNIAR DEWI

NIM : P.17420113059

Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2015, pukul 10:00 WIB

PENGKAJIAN

A. DATA UMUM KLIEN

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. I

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Tanggal Masuk : 5 Agustus 2015, pukul 12.00

Diagnosa medis : Nefrolitiasis

Nomor register : 01 – 30 – 82 - 58

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Wates

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. R

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Wates

Pendidikan : Lulus SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa/Indonesia

Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh nyeri di bagian luka operasi

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Keluarga mengatakan, sebelum masuk RS, klien merasakan nyeri pinggang sebelah

kanan sejak 1 tahun yang lalu. Selama 2 bulan terakhir, nyeri sering kambuh dan dan tak

tertahankan. Kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan mendapatkan obat

antinyeri. Setelah beberapa kali periksa ke dokter dan hanya mendapatkan obat nyeri,

nyeri belum juga sembuh. Akhirnya keluarga menyarankan klien untuk rontgen di RS

Ngawi. Dari hasil rontgen terdapat batu ginjal, kemudian klien dirujuk ke RSDM untuk

operasi batu ginjal. Klien masuk RSDM pada tanggal 5 Agustus 2015, dirawat di Melati

3. Pada tanggal 24 Agustus 2015, dilakukan operasi pengambilan batu ginjal. Saat ini

Klien masih merasakan nyeri dibagian luka operasi

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa klien belum pernah mengalami sakit yang saat ini

dideritanya sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi. Klien baru pertama kali

dirawat di rumah sakit moewardi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang

sama dengan klien serta tidak ada yang memiliki penyakit asma, jantung, DM, dan

hipertensi, maupun penyakit keturunan.

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan

Klien dan keluarga mengatakan apabila mereka mengalami sakit, mereka langsung

memeriksakan ke puskesmas maupun dokter terdekat. Klien mengatakan ketika sakit,

klien maupun keluarga kadang - kadang membeli maupun mengonsumsi obat warung.

Keluarga klien patuh dan mengikuti semua program terapi yang diberikan untuk klien

selama dirawat di rumah sakit moewardi.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit klien makan secara teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk.

Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Klien kadang – kadang minum kopi dan

teh. Klien minum air putih kurang lebih 700 – 800 ml per hari.

Pada saat dirawat di RSDM klien mendapat program diit nasi bubur 1700 kalori. Klien

minum satu botol air minum kemasan ukuran besar yang kurang lebih ada 1500 ml/

hari.

Antropometri : BB : 63 kg

TB : 165 cm

IMT : 23,16 (ideal)

Biochemical : Hb : 15.1 g/dl

Ht : 42%

Creatinine : 0.9 mg/dl

Ureum : 43 mg/dl

Clinical sign : - konjungtiva tidak anemis

- Sklera tidak ikterik

- Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik

Diit : nasi bubur 1700 kalori

3. Pola Eliminasi

Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB sebanyak 1 kali sehari dengan

konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas. Sedangkan BAK

sebanyak 5 - 7 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih dan berbau khas.

Sebelum dirawat di RSDM, klien mempunyai kebiasaan sering menahan kencing kurang

lebih 100 – 200 cc/hari. Selama dirawat di RSDM klien BAK secara spontan sebanyak

5 – 6 kali sehari, berbau khas, dan pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa warna

urine sudah tidak berwarna kemerahan lagi. Setelah operasi sampai pengkajian

dilakukan, klien belum BAB.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur selama 6 – 7 jam. Klien tidur pukul

22.00. Klien bangun tidur pukul 5 pagi setiap harinya. Selama dirawat di RSDM, klien

kadang – kadang tidur siang kurang lebih selama 1 jam. Klien tidur malam jam 21.00.

Klien mengatakan tidak terganggu dengan kondisi dan suasana rumah sakit

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien bekerja sebagai guru. Klien mengatakan sebelum sakit

kegiatannya sehari – hari yaitu mengajar. Selama mengajar, klien sering menahan BAK.

Saat sakit/ setelah operasi, klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dirinya secara mandiri

seperti makan, minum, berjalan, toileting, aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Klien

mengatakan kadang – kadang merasa nyeri pada pinggang sebelah kanan.

6. Pola Peran dan Hubungan

Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis. Hubungan klien dengan

lingkungan masyarakat juga baik, klien selalu mengikuti kegiatan yang ada di

lingkungan sekitar rumahnya.

7. Pola Persepsi dan Sensori

Klien mengatakan belum begitu paham tentang penyakit yang dideritanya. Tingkat

orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat tidak mengalami gangguan. Klien

tidak memiliki masalah dalam hal penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan,

maupun pengecapan.

Pengkajian nyeri

P : terdapat luka post op pengambilan batu ginjal di pinggang sebelah kanan

Q : panas, senut-senut

R : pinggang sebelah kanan pada luka post op

S : 3 (nyeri ringan)

T : hilang timbul

8. Pola Konsep Diri

Body image : klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini

Identitas diri : klien merupakan seorang laki – laki berusia 47 tahun dan sudah menikah

Harga diri : klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya

Ideal diri : klien percaya bahwa kondisinya akan segera membaik

Peran diri : klien merupakan seorang suami, ayah dari 2 orang anak.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki - laki berusia 47 tahun dan sudah menikah. Klien

memiliki 2 orang anak. Selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika klien mempunyai masalah klien langsung menceritakan

masalahnya kepada istri ataupun orang terdekatnya. Klien merasa sedikit terganggu

dengan kondisinya saat ini karena klien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa

setelah dilakukan operasi. Klien lebih banyak menghibur diri dengan mengajak

mengobrol anak dan istri serta pasien yang satu kamar dengannya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa klien selalu taat menjalankan salat

5 waktu. Selama dirawat di RSDM, klien tetap menjalankan kegiatan ibadah salat 5

waktu.

E. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis , GCS = E4 V5 M6

Tanda vital

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x / menit

Suhu : 36,8 0C

RR : 20 x / menit

Head to Toe

Kulit : tidak ada sianosis, turgor kulit baik dapat kembali kurang dari 2 detik, warna kulit

sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada hiperpigmentasi pada jari

tangan

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut lurus, tidak rontok, bersih, tidak

berbau

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran pupil kanan dan

kiri 3/3

Hidung : tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,

tidak ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

Dada

Jantung :

I : tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung

P : teraba ictus cordis di IC IV-V pada midclavicula sinistra.

P : terdapat suara redup jantung pada IC V pada midclavicula sedikit 2 cm medial sinistra.

A : bunyi jantung I-II terdengar, S3 (-), murmur (-), gallops (-)

Paru :

I : bentuk dada simetris dengan diameter anterior – posterior – transversal 2:1, frekuensi

pernapasan 20 x/menit, tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan.

P : tidak ada edema, ictus cordis ada di IC IV-V, gerakan kembang kempis dada bersamaan

antara kanan dan kiri, getaran tractile fremitus meningkat di area apek paru kanan kiri.

P : terdapat suara sonor di seluruh lapang paru.

A : tidak ada suara napas tambahan

Abdomen

I : bentuk datar, tidak ada pembesaran hepar

A : terdengar suara bising usus 14 x / menit

P : tidak terdapat nyeri tekan dan massa abnormal

P : terdengar suara timpani

Genetalia :Anus tidak terdapat hemoroid, terpasang DC

Ekstremitas

Ekstremitas atas : kekuatan otot 5, tidak ada edema dan varises, terpasang infuse pada

tangan kanan

Ekstremitas bawah: kekuatan otot 5, tidak ada edema dan varises

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

Tanggal : 21 Agustus 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN METODEHEMATOLOGIRUTINHemoglobin 15.1 g/dl 13.5 – 17.5Hematokrit 42 % 33 – 45Leukosit 4.9 Ribu/ul 4.5 – 11.0Trombosit 337 Ribu/ul 150 – 450Eritrosit 4.99 Juta/ul 4.50 – 5.90INDEX ERITROSITMCV 85.0 /um 80.0 – 96.0MCH 30.3 Pg 28.0 – 33.0MCHC 35.7 g/dl 33.0 – 36.0

RDW 15.3 % 11.6 – 14.6MDW 2.6 g/dl 2.2 – 3.2MPV 5.5 Fl 7.2 – 11.1PDW 50 % 25 – 65HITUNG JENISEosinofil 5.0 % 0.00 – 4.00Basofil 0.30 % 0.00 – 2.00Netrofil 57.10 % 55.00 – 80.00Limfosit 31.30 % 22.00 – 44.00Monosit 4.90 % 0.00 – 7.00LUC/AMC 1.30 % -KIMIA KLINIKMasa Darah Sewaktu 137 Mg/dl 60 – 140Kreatinin 0.9 Mg/dl 0.9 – 1.3Ureum 43 Mg/dl <50ELEKTROLITNatrium darah 131 Mmol/L 136 – 145Kalium darah 4.1 Mmol/L 33 – 51Klorida darah 106 Mmol/L 98 – 106SEKRESIMAKROSKOPISWarna YellowKejernihan SI.cloudyKIMIA URINBerat Jenis 1.011 1.015 – 1.025Ph 6.0 4.5 – 8.0Leukosit 500 /ul NegatifHematokrit Negatif NegatifProtein Negatif Mg/dl NegatifGlukosa Normal Mg/dl NormalKeton Negatif Mg/dl NegatifBilirubin 10 /ul NegatifEritrositMIKROSKOPISEritrosit 29.4 /ul 0 -6.4 FlowcytometriLeukosit 190.3 /LPB 0 – 12 MikroskopisEPITELEpitel squamous 2 – 3 /LPB Negatif MikroskopikEpitel Transisional - /LPB Negatif MikroskopikEpitel Bulat - /LPB Negatif MikroskopikSILINDERHyline 0 /LPK 0 – 3 MikroskopikGranulated - /LPK Negatif MikroskopikLekosit - /LPK Negatif Mikroskopik

2. Radiologi

a. Pemeriksaan RPG (07/08/2015)

Klinis : batu ren kanan + HN kanan + Non visualized ren kanan + Pasang Uk kanan

pron RPG kanan

Plain Foto :

Bayangan gas usus normal bercampur fecal material

Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar

Countour ginjal kanan dan kiri dalam batas normal

Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi setinggi VL1-2 sisi kanan

Pcoas shadow kanan kiri simetris

Corpus, pidicle dan spatium intervertebralis baik

Tampak terpasang ureter kateter dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VL 5

sisi kanan dan tip distal di cavum pelvis

Kontras Study :

Kontras water soluble sebanyak 40cc dimasukkan secara bertahap melalui ureter

kateter

Tampak kontras masuk dan mengisi calyx minor. Calyx mayor, pelvis renalis, ureter

1/3 proksimal, ureter 1/3 tengah, ureter 1/3 distal dan masuk ke buli

Tampak sistem pelvioceal kanan clubbing disertai dilatasi ureter kanan hingga distal

Kesan :

Hidronefrosis grade III kanan ec. Nefrolitiasis kanan

Hidroureter hingga distal kanan ec.ignota

b. Pemeriksaan IVP ( 03/08/2015)

Klinis : Nefrolitiasis kanan

Kontras study :

Kontras water soluble non ionik 50cc diinjeksikan secara intravena, tak tampak

reaksi alergi

Nephogram kanan tampak membesar – kiri normal

Ekskresi ginjal kanan tampak samar pada menit ke 5 dan semakin jelas pada menit-

menit berikutnya dan kiri normal tampak pada menit ke 5

Sistem pelviocalyceal kanan clubbing dengan penipisan korteks, kiri normal cupping

Ureter kanan tak tampak hinggal 120, kiri normal

Buli : konsentrasikontras cukup, bentuk dan posisi normal,mukosa outline reguler

Post miksi : residu urine minimal

Kesimpulan :

Delayed function dengan hidronefrosis grade IV dan non visualized ureter

kanan hingga menit ke 120ec batu staghorn ginjal kanan

Fungsi ekskresi ginjal dan ureter kiri normal

Fungsi pengosongan buli normal

G. PROGRAM TERAPI (24/08/2010)

1. Infus

a. RL 20tpm

2. Injeksi

a. Ceftriaxone 2 x 1gr

b. Asam Tranexamat 3 x 500 mg

c. Ketorolac 3 x 30mg

d. OMZ 2 x 40 mg

H. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Teratasi

Ttd

1 25/8/201510.00

DS :- Klien merasakan nyeri

pada luka operasi, tepatnya pinggang sebelah kanan

- Nyeri terasa senut-senut, skala 3

- Nyeri hilang timbulDO :- Klien terlihat merintih

kesakitan

Nyeri b.d injuri : luka post op

2 25/8/201510.00

DS :- Klien mengatakan luka

terasa panas dan senut-senut

DO :- Terdapat luka post op dan

drain pada pinggang sebelah kanan

- Luka kering - Tidak ada pus

Resti infeksi b.d prosedur infasif

I. INTERVENSI

No Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd1 25/8/2015

10.00Nyeri b.d injuri : luka post op

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24jam, nyeri dapat berkurang, KH:- Pasien dapat

mengontrol nyeri- Skala nyeri

berkurang

1. Berikan posisi aman dan nyaman

2. Ajarkan cara mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi

3. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac 3 x 20 mg

2 25/8/201510.00

Resti infeksi b.d prosedur infasif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:- Klien bebas dari

tanda dan gejala infeksi pada luka post op

- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi pada luka post op

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan

3. Ganti balut luka post op pada hari ke 3 dan selanjutnya ganti balut setiap hari

4. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

5. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

J. IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam Diagnosa Tindakan Respon Ttd

K. EVALUASI

No Tanggal/jam Diagnosa Catatan Perkembangan Ttd