LAPORAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

OlehErnis Wahyu Oktiana110170017

Pembimbing :dr. Deni Wirhana S, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikPada Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD WaledFakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon2014

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangWorld Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat 536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari negara berkembang.1Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000 kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand, 380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.1Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah.Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1Kejadian kehamilan ektopik tidak sama di anatara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.3 Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, 14 pada periode tahun 1999-2003. Frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. Di RSUD Arifin Achmad Pekan Baru Periode 1 Januari 2003-31 Desember 2005 terdapat 133 kasus kehamilan ektopik terganggu diantara 7.498 kasus kebidanan (1,77 %). Dan pada periode 1999-2006 terdapat 103 kasus kehamilan ektopik terganggu di RSU St.Elisabeth Medan.1 Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 4Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 41.2 TujuanPada laporan kasus ini akan dibahas lebh lanjut mengenai kehamilan ektopik terkait alur diagnosis hingga penatalaksanannya.

BAB IILAPORAN KASUSIDENTITASNama: Ny. S Nama Suami: Tn. SUmur: 30 TahunUmur: 32 TahunSuku Bangsa: SundaSuku Bangsa: SundaAgama: IslamAgama: Islam Pendidikan: SDPendidikan: SMAPekerjaan: IRTPekerjaan : WiraswastaAlamat: Pabedilan, Cirebon Alamat: Pabedilan, Cirebon

Tanggal Masuk: 22 Desember 2014, Pukul 09.10 WIBYang Merujuk: BidanANAMNESISAutoanamnesisKeluhan Utama : Nyeri perut bawahRiwayat Penyakit Sekarang: G2P0A1 datang ke UGD mengaku hamil 8 minggu, mengeluh rasa nyeri yang hebat di bagian perut bawah menjalar ke pinggang. Tidak keluar cairan dari jalan lahir, tapi terdapat bercak darah. Ada pusing, lemas dan mual. Dokter kandungan yang merujuk mendiagnosis kehamilan ektopik terganggu.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan operasi disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat yang samaRiwayat Pengobatan: pasien belum mengkonsumsi obat apapun sejak timbul keluhanRiwayat Psikososial: pola makan teratur, merokok dan alkohol disangkalRIWAYAT OBSTETRIRiwayat Kehamilan: G2P0A1HPHT: 12 Oktober 20144TP: 19 Juli 2015PNC: SPOG/1xKB: Tidak pernah menggunakan KBRiwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :Kehamilan Pertama: keguguran saat usia kehamilan 3 bulan, tanpa dikuret.Kehamilan Kedua: kehamilan saat ini

Riwayat MenstruasiRiwayat PernikahanMenarche: 13 TahunPernikahan ke: 1 sudah 2,5 tahunSiklus Haid: 23 hariLama Haid : 7 hariDismenorrhea: DisangkalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda- tanda Vital: - T : 100/70 mmHg N : 82 kali/menit R : 21 kali/menit S : 36oCAntropometri: Tidak diukur

STATUS GENERALIS STATUS OBSTETRIKepala: NormocephalInspeksiMata: Konjungtiva anemis (+/+)- Wajah : Chloasma grav. (-) Sklera Ikterik (-/-)- Thorax : Mammae simetris Refleks Pupil (+/+)- Abdomen: Datar lembut Isokor ka=ki DM (-), Leher: Pembesaran KGB (-/-) Luka Post. Op (-) Pembesaran Tiroid (-/-)Palpasi Thorax: Normochest- Nyeri tekan (+) Gerak Simetris- TFU: Tidak terabaParu-Paru: VF Simetris (+/+)Auskultasi DJJ: Tidak dilakukan Vesikular (+/+)Pemeriksaan Luar Genitalia Ronkhi (-/-),Wheezing (-/-) - Vulva/ Vagina/perineum : t.a.k Jantung: Bunyi I/II regularPemeriksaan Dalam GenitaliaAbdomen: Lihat status obstetri- Vagina: t.a.kEkstremitas : Akral Hangat, CRT < 2dt- Portio: tebal-lunakA nyeri goyang (+)- Pembukaan: -A- Corpus Uteri: Tidak MembesarA- Cavum Doughlas menonjol, NT (+), Kuldosintesis (+) A

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanTgl 22-10-2014Jam: Tgl 22-10-2014Jam: Tgl 23-10-2014Jam:

Haemoglobin*7.312 16g/dL

Hematokrit*28.237 47%

Eritrosit*3.314.2 - 5.4106/L

Leukosit*24.34.8 - 10.8103/L

Trombosit313150 - 45010s/L

Tes Kehamilan+

DIAGNOSISG1P0A0 gravida 8 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu

Observasi di ruanganWAKTUOBSERVASI

22-10-2014Jam 09.10Menerima pasien baru di IGD dengan diagnosa KET,Nyeri perut bawah sebelah kanan, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Test kehamilan positif.

Tanda vital :TD : 100/70 mmhg, N: 82x/menit, RR : 21x/menit, T: 36oCAnemis (+/+)Pemeriksaan fisik ; Inspeksi: perut distensi Palpasi: fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan + Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

09.12 Lapor dr. jaga, advis : Infus RL/8 jm Cefotaxim 2x1 Cek darah rutin, PP test Konsul dr. SpOGMemberikan O2 3 liter/menitMemasang DC: urine 100cc

10.00Melakukan PP test : hasil (+)Hasil lab DL Hb : 8,9gr HCT : 30,2% , leukosit : 9.400, Trombo : 315.000HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 6, CT: 3

10.10Lapor dr. Deni Wirhana S, Sp.OG: Saipkan darah PRC 2 labu Laparotomi cito

16.00Dilakukan laparotomi cito

Laporan Operasi Nama Ahli Bedah:Dr.Andriansyah, Sp.OG

Diagnosis Pre operasi G2P0A1 gravid 8 minggu + KET

Diagnosis Post operasi P0A2 Kehamilan Ektopik Terganggu(Ruptur Tuba Pars Ampularis Dextra)

Tanggal 22/10/2014Jam operasi dimulai 13.15Jam operasi selesai 14.15

Tindakan /macam operasiLaparotomi (Salpingooovektomi Dextra)

Laporan operasiAsepsis dan antisepsis lapangan operasi Antiseptik di bdaerah abdomen dan sekitarnya ... Peritoneum dibuka Tampak darah dan bekuan darah 400cc di rongga abdomen Tampak ruptur Tuba pars ampularis dextra yang aktif mengeluarkan darah. .... Dilakukan salvingooovektomi dextra ..... ... Kulit dijahit subkutis

Terapi post-Operasi Injeksi Cefotaxim 3x1 gram ivInjeksi Remopain 3x 1 ampul ivDrip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jamInjeksi Ranitidin 2x1 ampul ivInfus RL:D5 1:1 28 tpm. Mobilisasi bertahapCek Hb post op

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal 23/12/2014 (Hari ke-1 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 100/600 mmHgRR : 20 x/menitN = 84 x/menit T : 37,5 0C Conjunctiva tampak pucatLuka tampak masih basahBising Usus (+) kesan normalPerdarahan lewat jalan lahir tidak adaBAK : per kateter 1000 cc /14 jamBAB : (-)Keluhan: nyeri luka operasiHasil lab : Hb: 5,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram iv- Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam- Injeksi Ketorolac 1 ampul iv- Infus RL:D5 2:1 28 tpm- Transfusi PRC 2 kolf

Tanggal 23/10/2013 (Hari ke-2 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/70 mmHGRR : 20 x/I N = 84 x/iT : 36,8 oC Conjunctiva tampak pucatLuka masih basahBAK : per kateter 1900 cc / 24 jamBAB : (-)Keluhan: nyeri luka operasiHasil lab : Hb: 7,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv Infus RL:D5 1:1 28 tpm Transfusi PRC 1 kolf Ganti perban

Tanggal 24/3/2012 (Hari ke-3 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/70 mmHGRR : 20 x/I N = 82 x/iT : 36,7 oC Conjunctiva tidak tampak pucat Luka kering BAK : per kateter 2000 cc / 24 jamBAB : (-) Keluhan: nyeri luka operasi berkurangHasil lab : Hb: 9,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Venflon Aff DC mobilisasi

Tanggal 25/4/2013 (Hari ke-4 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/80 mmHGRR : 20 x/I N = 76 x/iT : 36,8 oC Conjunctiva tidak tampak pucatLuka keringBAK : normalBAB : (+)Keluhan : tidak adaTerapi : - Aff venflon Ganti perban Boleh pulang Obat pulang: -Cefadroxyl tablet 3 x 500 mg Paracetamol tab 3 x 500 mg Vit K 3 x 1

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 AnamnesaTeoriKasus

Definisi Kehamilan ektopik terganggu :Suatu keadaan dimana implantasi hasil konsepsi terjadi diluar cavum endometriumTrisemester pertamaFaktor Resiko : kerusakan dan disfungsi tuba, riwayat operasi, riwayat sterilisasi, riwayat infeksi, riwayat penggunaan hormon progesterone dan AKDR. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Umur tua Perokok Terjadi implantasi pada omentum yang berasal dari fimbriae tuba uterina dekstra

Faktor resiko : Usia 43 tahun

Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Hanya ditemukan faktor resiko berupa usia pasien pada saat hamil merupakan usia tua yaitu 43 tahun. TeoriKasus

Keluhan : Amenorea Nyeri perut bawah bersifat tajam, hampir diseluruh regio. Perdarahan pervaginam Darah berwarna coklat/kehitaman Keluhan gastrointestinal Nyeri saat menarik nafas dan sesak Pusing Keluhan : Amenorea Perdarahan pervaginam 2 minggu Nyeri perut bawah kanan, menjalar ke pinggang dan paha Darah berwarna kehitaman Mual-muntah

Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna kehitaman, dan nyeri perut bagian bawah yang menjalar hingga pinggang dan paha. Serta keluhan gastrointestinal yaitu adanya mual dan muntah.

4.2 Pemeriksaan FisikTeoriKasus

Pemeriksaan fisik Anemis Nyeri tekan abdomen Uterus membesar VT : nyeri goyang porsio (+), forniks posterior menonjol dan nyeri pada penekanan.Pemeriksaan fisik : Anemis (+), Hb : 6,0 Nyeri tekan abdomen sebelah kanan Tinggi fundus sulit dievaluasi VT : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik terganggu. 4.3 Pemeriksaan PenunjangTeoriKasus

Pemeriksaan penunjang : Darah Lengkap Test kehamilan HCG- USG Dilatasi /kerokan Kuldosintesis LaparoskopiPemeriksaan penunjang : Darah lengkap Hb: 6.0, HCT :30,2 %, leukosit : 9.400, trombosit : 315.000 Test kehamilan : (+)

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb dan tes kehamilan positif

4.4 PenatalaksanaanTeoriFakta

Penatalaksaan : 1) Pembedahan Laparotomi 2) Medikamentosa MethotrexatePenatalaksaan :

Dilakukan pembedahan yaitu laparotomi dengan pengeluaran massa konsepsi pada omentum dan membiarkan massa konsepsi pada colon serta salpingooforektomi dekstra dan tubektomi sinistra

Medikamentosa tidak dilakukan, kondisi pasien tidak sesuai kriteria.

Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai yaitu pembedahan.