LAPORAN KASUS

CKD

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Intan Soraya

030.05.118

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta

Periode 12 November 2012 – 19 Januari 2013

Lembar Pengesahan

Nama : Intan Soraya

NIM : 030.05.118

Universitas : Universitas Trisakti

Fakultas : Kedokteran

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 12 November 2012 – 19 Januari 2013

Judul Laporan Kasus : CKD

TELAH DIPERIKSA dan DISETUJUI TANGGAL :

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Penguji

dr.Syaifun Niam,Sp.PD

LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama mahasiswa : Intan Soraya

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Dx: CKD stage V, HT stage III, DM tipe 2

IDENTITAS PASIEN

• Nama Pasien : Tn.E S U

• Umur : 47 Tahun

• Alamat : Tegal Sari Barat no.125 RT/RW 006/11

• Masuk RS : 07 Desember 2012

• No RM : 198894

• Ruang : Yudistira

• Status : Umum

DATA DASAR

I. SUBYEKTIF

Anamnesa

Keluhan utama : sesak napas ± 30menit SMRS

Riwayat penyakit sekarang

Lokasi : Di bagian dada kanan dan kiri

Onset dan kronologis :

Riwayat Sesak napas dirasakan sejak ± 30menit sebelum masuk RS. Dimana sebelumnya pasien menjalani rawat inap di RS.Elisabeth selama 3 hari dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengeluh Batuk berdahak dirasakan ± 1bulan yang lalu.

Gejala sesak napas dirasakan sedikit demi sedikit dan semakin hari semakin berat. Pasien merasa sangat sesak selama satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

Kualitas : Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan mengganggu aktivitas sehari - hari.

Kuantitas : Sesak napas dan Batuk berdahak dirasakan terus menerus

sepanjang hari.

Faktor yang memperberat : Aktivitas dan berbaring

Faktor yang memperingan : Istirahat dalam keadaan setengah duduk.

Gejala Penyerta : Pasien juga mengeluhkan perut sebelah kiri terasa sakit, sulit kencing , dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Hipertensi, diabetes mellitus. Pasien mengatakan Pernah mendapat pengobatan FDC tahun 2005, 2007, 2010 dan telah dinyatakan sembuh tetapi pasien masih merokok.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak pernah ada yang mengalami batuk seperti yang ia derita.

Riwayat Psikososial

Pasien seorang supir angkot, dan tinggal bersama keluarga. Pasien mengatakan disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami batuk terus-menerus seperti yang ia derita saat ini.

PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis

• Kondisi umum : Tampak sakit sedang

• Tanda vital : TD : 190/100

Suhu : 36 0 C

Nadi : 100 x/menit

RR : 24x/menit

• Kepala : Normocephali

• Mata : Sklera ikterik ( - / - )

Konjungtiva anemis ( - / -)

• Thorax :

Dada bagian belakang :

Inspeksi à Bentuk dada bagian belakang normal

à Bentuk skapula simetris

à Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan

Palpasi à Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus lebih kuat bagian paru kanan.

Perkusi à Pada dada kiri bagian belakang terdengar redup setinggi thorakal VI.

à Pada punggung kanan terdengar Sonor.

à Batas paru kanan pada thorakal X

à Peranjakan diafragma setinggi 5cm pada punggung kanan.

Auskultasi à Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru

Dada bagian depan :

Inspeksi à Tidak tampak deviasi trakhea.

à Tidak terlihat adanya spider navi.

à Pernafasan terlihat ireguler.

Palpasi àTidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening (supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila ).

à Stem fremitus lebih kuat pada paru kanan.

à Gerakan nafas pada paru kanan lebih kuat dibandingkan pada paru kiri.

Perkusi à Nyeri ketuk (-).

à Perkusi sonor.

Auskultasi à Terdengar bunyi rhonki basah kasar pada kedua lapangan paru

à suara pernafasan menurun

• Cardio vaskular :

Inspeksi à Tidak terlihat pulsasi epigastrium.

Palpasi à Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral midcalvicula sinnistra.

Perkusi à Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral midclavicula sinistra.

à Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

à Batas kanan tidak dapat dinilai

Auskultasi à Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler dan cepat, tidak didapatkan adanya murmur ataupun gallop.

• Abdomen :

Inspeksi à Perut datar, tidak terdapat striae, dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan dan hernia pada umbilical.

Auskultasi à Bising usus + ( normal ), tidak terdengar bruit maupun friction rub.

Palpasi à pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan superfisial dan viseral negatif, hepar, ginjal dan lien tidak teraba.

Perkusi à Didapatkan bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen

à Traube space –

à Batas hepar atas pada ICS V

à Liver span 7 cm

à Tidak ditemukan adanya ascites

• Ekstremitas à Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan 7 Des 2012

Hemoglobin ↓ 8,1

Hematokrit 25,8 %

Trombosit 320.000

Leukosit 9.620HBsAg (-) negatif

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 7 Des 2012 Nilai normalGDS ↑ 234 70 – 115 mg/dlUreum ↑ 191,3 18 – 55 mg/dlKreatinin ↑ 15,02 0,9 – 1,3 mg/dlAsam Urat ↑ 8,42 2,3 – 6,1 mg/dlKolesterol total 186 < 200 mg /dl

Trigliserid 136 50 – 200 mg/dlSGOT 10,7 <37 U/LSGPT 6,1 <41 U/LTotal Protein 7,48 6,6 – 8,8 g/dlAlbumin ↓ 2,94 3,5 – 5,2 g/dl

Tanggal Pemeriksaan 9 Des 2012 Nilai normalUreum↑ 203,9 18 – 55 mg/dlKreatinin↑ 18,11 0,9 – 1,3 mg/dlCalcium 1,23 1,12 – 1,32 mmol/LKalium↑ 5,3 3,5- 5,2 mmol/LNatrium↓ 133 134-147 mmol/L

HASIL RONTGEN Foto Thorax

• Cardiomegally • Suspek KP lama aktif disertai atelektasis dan multiple tuberculoma• Adanya metastasis paru belum dapat disingkirkan• Efusi pleura duplex, kiri lebih banyak

Hasil USG Abdomen • Cholelithiasis multiple disertai cholecystitis kronis• Proses kronis difus kedua ginjal dengan ukuran cenderung mengecil• Efusi pleura kiri minimal

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem :

1. Dispneu dan Batuk kronis Ass : PPOK, TBC paru, Efusi Pleura, Edem paruIpDx : Rontgen Paru AP, BTA, Spirometri, Pungsi pleuraIpTx : • Oksigen O2 3L/mnt• Salbutamol 3 x 5 mg• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr• Inj. Ranitidin 3 x 1 amp• Nebul : ventolin dan flixotide / 4jam kalau sesak

IpMx : TTV, hasil laboratoriumIpEx : kurangi merokok, teratur minum obat FDC

2. Retensio urine dan nyeri pinggang kiri belakangAss: batu ginjal, gagal ginjal, hipertrofi prostatIpDx: USG abdomen, tes faal ginjal, urin rutin, cek lab lengkapIpTx : • Pasang DC

IpMx : ekskresi urin, urin rutin IpEx : menjelaskan terapi pada pasien dan keluarga

3. HiperglikemiaAss : E/ DM tipe 2 atau TGT (toleransi glukosa terganggu)Komplikasi: Retinopati, Nefropati, Neuropati, Cardiomiopati, CerebrovaskularIpDx: • GD 1&2, HbA1C, TTGO• Funduskopi• Ureum, creatinin• Urin rutin• Rontgen thorax, USG abdomen, ECG, EMG• Reflex patologis

IpTx : olahRaga, diet, obat anti diabetik, insulinIpMx : GDSIpEx : modif gaya hidup

4. CKD stage V / sindrom uremiaAss : Peningkatan Ureum Creatinin, Sesak, Oedem ekstremitas, Asites, Hipertensi, Infeksi, Hiperkalemia, Hipoalbumin, Anemia, OverhidrasiIpDx : ureum creatinin, urin rutin, USG abdomen, USG ginjal (akut, kronik)

IpTx : • Diet protein : - belum HD à 0,6-0,8 gr / KgBB

- sudah HD à 1 gr / KgB• Infus Kidmin 12 tpm• Furosemide 2 x 2 amp• Aminoral 3 x 2 mg• Asam folat 3 x 1• Bic nat 2 x 1• Tensivask 1 x 10mg• Micardis 1 x 1 • Gliquidone 1 x 1• CaCO3 3 x 500mg • Sodime 1 x 1 gr

IpMx : TTV , Ureum - CreatininIpEx : konsul Hemodialisa, Diet rendah protein, rendah kalium, rendah garam,

kurangi minum

5. HiperurisemiaAss : produksi meningkat atau ekskresi menurunKomplikasi : batu ginjal , GOUTIpDx : fungsi ginjal dan periksa ureum, creatininIpTx :

• Allopurinol à jika fungsi ginjal terganggu• Probenesid à jika fungsi ginjal normal

IpMx : asam uratIpEx : diet rendah purin