LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAKDENGUE SHOCK SYNDROME PADA ANAK

Pembimbing : dr. Laily Babgei, SpA

Disusun Oleh:Indah IchtianiH2A009025

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2014STATUS PASIEN

I. IDENTITASNama anak : An. CMUmur : 5 tahun 4 bulanTanggal lahir: 5 Januari 2009Agama : IslamNama bapak : Tn. ZUmur : 40 thAgama : IslamPekerjaan : SwastaPendidikan : SMANama ibu : Ny. SUmur : 38 thAgama : IslamPekerjaan : SwastaPendidikan : SMAAlamat : Borobudur utara XII Rt : 05/IV, Manyaran, SemarangNo. RM : 448642Tanggal masuk RS : 16 Mei 2014

II. ANAMNESISAnamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 17 Mei 2014 Jam 12.30 WIBA. Keluhan utama : panasB. Riwayat Penyakit Sekarang : Lima hari pasien demam naik turun tetapi tidak mencapai suhu normal, puncak demam pada malam hari terkadang di sertai menggigil , kejang (-), penurunan kesadaran (-) mimisan (-).Tiga hari pasien muntah, muntah berupa makanan, sehari pasien muntah 3-5 kali, sekitar kurang lebih setengah gelas belimbing. nafsu makan berkurang, pasien merasa kehausan. Nyeri ulu hati. BAB dan BAK normal, batuk (-), pilek (-).Saat masuk rumah sakit pasien merasakan kedinginan pada tangan dan kaki, pasien merasa mengantuk terus, badan sangat lemas, dan nyeri pada ulu hati. Makan dan minum tidak mau.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan panas 5 hari: disangkal Riwayat Alergi obat : disangkal Riwayat pernah DBD : disangkal Riwayat pergi ke daerah endemik : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan panas 5 hari : disangkal Riwayat DBD : disangkal

E. Data Khusus1. Riwayat kehamilan/Pre Natal :Pasien merupakan anak ketiga. Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan dengan teratur ke bidan, ANC 4 kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil (-).2. Riwayat persalinan /Natal : Pasien lahir dengan bantuan bidan, spontan, tidak menggunakan alat, langsung menangis, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat badan saat lahir sekitar 3300 gram, panjang badan 49 cm. 3. Riwayat pasca persalinan / post natal : ibu melakukan pemeriksaan post natal pada usia 1 minggu.4. Riwayat imunisasi :Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu. Jenis Jumlah Umur

BCG1 kali0 bulan

Hepatitis B3 kali0, 1, 6 bulan

DPT3 kali2, 4, 6 bulan

Polio 4 kali0, 2, 4, 6 bulan

Campak 1 kali9 bulan

5. Riwayat makan dan minum :Minum ASI mulai sejak lahir sampai usia 2 tahun. Susu formula dan makanan pendamping mulai usia : 6 bulan.6. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak UmurPerkembangan

Motorik kasar 3 bulan3 bulan3 bulan 7 bulan9 bulan10 bulan11 bulan12 bulanMiringTengkurap Mengangkat kepalaDudukMerangkak Berdiri MerambatBerjalan

Motorik halus9 bulan13 bulanMengambil benda benda kecilMenyusun balok

Bicara 15 bulan

Sosial3 bulan8 bulanTersenyumCiluk ba

Kesan : perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur

7. Pemeriksaan Antropometri Anak perempuan umur 5 tahun 4 bulan (64 bulan), BB : 17 kg, TB : 107 cm Z score : BB/U: -0,61 SD berat badan normal (gizi normal )TB/U : - 0,76 SD (normal)BB/TB: - 0,2 SD (normal)Kesan gizi : kesan gizi baik

F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan dua saudara perempuannya. Di lingkungan rumah pada jarak 100 meter kanan- kiri dari rumah pasien tidak ada yang menderita DBD. Jarak rumah satu dengan rumah yang lain renggang. Pasien tidak memelihara burung, tidak mempunyai kolam, tempat penampungan air dibersihkan 2 kali seminggu. Pendapatan keluarga terkesan cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggaltanggal 17 Mei 2014 Jam 13.00 WIB Keadaan umum : tampak lemah Kesadaran:compos mentis Status Gizi: perawakan tampak normal Vital sign Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 86 x/menit isi dan tegangan cukup, irama reguler Respiratory rate : 20 x/menit Suhu : 37C axiler Status internaKepala: mesocephal (46 cm), UUB sudah menutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut.Mata : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm, reflek pupil, konjungtivitis fliktenularis (-/-) xerosis konjungtiva (-/-).Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Mulut : lembab (-),sianosis (-), bibir kering (-),bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Leher : pembesaran tiroid (-)

THORAKS CorInspeksi :ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi : Batas atas: ICS II lin.parasternal sinistra Pinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra Batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra Batas kiri bawah: ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula sinistra Konfigurasi jantung : Normal Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo Inspeksi Statis: Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal Dinamis: Tidak ada gerakan nafas yang tertinggalPalpasi: Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar, taktil fremitus dalam batas normalPerkusi: Kanan : Sonor seluruh lapang paru. Kiri : Sonor seluruh lapang paruAuskultasi: Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)

Abdomen Inspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik(-)Auskultasi : Bising usus (+) NormalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomenPalpasi: Nyeri tekan pada epigastrium Ekstremitas SuperiorInferior

Akral dinginSianosisCapilary refiil(-) (-)(< 2 detik)(-) (-)(< 2 detik)

Tes rumple leed : (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil lab 17 Mei 2014 Darah rutin Trombosit 26.000 /uL (Low) Hemoglobin 12,9 g/dL Hematrokit 36,10 % Tes widal (-)

V. RESUME / KESIMPULANPasien perempuan, umur 5 tahun dengan 5 hari demam naik turun tetapi tidak mencapai suhu normal, puncak demam pada malam hari terkadang di setai menggigil ,3 hari pasien vomit, vomit berupa makanan, sehari 3-5 kali, sekitar gelas belimbing. nafsu makan , polidipsi (+). Keluhan lain nyeri perut. Saat masuk rumah sakit pasien merasakan akral dingin (+/+), kesadaran somnolen, badan sangat lemas, dan nyeri pada ulu hati. Makan dan minum tidak mau. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Tensi 110/70 mmHg , Nadi 86x/ menit isi dan tegangan cukup , RR 20x/ menit, Suhu:37C (axiler), nyeri tekan abdomen regio epigastrium. Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 26.000/uL, tes widal (-).

VI. DAFTAR MASALAHAnamnesis Pemeriksaan fisik

1. Demam 5 hari2. Vomitus 3 hari3. Menggigil4. Polidipsi5. Nafsu makan berkurang6. Malaise7. Akral dingin8. Kesadaran somnolen9. Nyeri ulu hati

10. Nyeri tekan abdomen regio epigastrium

Pemeriksaan penunjang11. Trombosit : 26.000/uL12. Tes widal (-)

VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS1. Malaria 2. Demam thypoid3. DSS

VIII. DIAGNOSA Diagnosis klinis: DSS Teratasi Diagnosis petumbuhan : Perawakan normal Diagnosis perkembangan : Perkembangan sesuai umur Diagnosisi imunisasi: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur, Diagnosis sosial : Ekonomi cukup

IX. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)NOMasalah AktifMasalah Pasif

1.DSS Teratasi

X. INNISIAL PLAN1. Dx Kerja : DSS Teratasi2. Dxa. S : -b. O : anti dengue Ig G dan Ig M3. Txa. Infus RL 14 tpmb. Omeprazol 2x 9 mgc. Paracatamol 3 x 1,5 cth (bila panas)4. Mx : Monitoring tanda vital, gejala, monitoring kepatuhan minum obat.

5. Ex: Penjelasan tentang penyakit kepada keluarga pasien Mengedukasi keluarga pasien untuk higienetasi rumah dan sekitarnya. Banyak minum. Jika ada tanda-tanda syok (mata cekung, conjungtiva anemis, akral dingin, badan lemas, mudah tertidur lama, demam mendadak), segera lapor petugas. Minum obat secara teratur

XI. PROGNOSIS :a. Ad Sanam: Dubia Ad Bonamb. Ad Vitam : Ad Bonamc. Ad Fungsionam : Ad Bonam