laporan kasus iii bedah umum ulkus dekubitus -hotris

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. AS

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Petek KP Cerebonan Kecil 702 RT/RW 02/07, Semarang

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Status Perkawinan : Belom menikah

No. RM : 315980

Bangsal : Nakula I

Tanggal Masuk : 25 Februari 2015

II. Subjektif

Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal : 28 Februari 2015, pukul 15.00 WIB di ruang

Nakula I

Keluhan Utama : Terdapat luka pada bokong, punggung, lengan dan kaki

Keluhan Tambahan : Lumpuh pada kaki, tangan, dan tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD kota semarang dengan keluhan luka pada bokong, punggung, lengan, dan kaki yang tidak sembuh-sembuh dan semakin membesar sejak ± 7 bulan yang lalu. Pasien mengaku mempunyai riwayat kecelakaan tunggal pada bulan Agustus kemaren (waktu Lebaran). Setelah kecelakaan pasien langsung tidak dapat menggerakan lengan, kaki, dan tubuhnya. Pasien juga mengaku bahwa pasien pingsan setelah kecelakaan. Pasien langsung dibawa ke kantor polisi kemudian dibawa ke rumah sakit Ungaran. Di rumah sakit tersebut pasien dilakukan pemeriksaan CT scan dan dinyatakan pasien mengalami saraf kejepit. Sekitar ± 3 minggu pasien di rawat di rumah sakit, pasien pulang, kemudian melakukan fisioterapi. Sampai sekarang tidak begitu banyak perubahan, pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan terlentang. Pasien

banyak menghabiskan waktu nya di tempat tidur. Pasien sangat membutuhkan bantuan dari orang lain, terutama ibu pasien. Riwayat makan dan minum, pasien selalu disuapi oleh keluarga pasien, dan pasien makan lebih sedikit dari biasanya. Untuk riwayat BAB, dan BAK pasien dilakukan di tempat tidur, karena pasien tidak dapat merasakan rasa ingin BAB dan BAK setelah kecelakaan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Maag : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat TBC : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Operasi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Kencing Manis : disangkal

Riwayat Maag : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Serangan Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Kebiasaan :

Frekuensi makan 2-3x sehari, minum 4-5 gelas sehari. Pasien tidak pernah

merokok, tidak pernah minum alkohol. Selama 7 bulan ini pasien hanya berbaring di

tempat tidur

Riwayat Pengobatan :

Selama ini pasien menjalani fisioterapi

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien menggunakan BPJS

III. Objektif

Pemeriksaan Fisik (28 Februari 2015)

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,4o C

TB :171 cm

BB : 61 kg (dulu)

IMT : 20,89 Normoweight (IMT Asia Pasifik) (dulu)

Kepala : Mesocephal

Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil isokor , diameter

3 mm

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Leher : Trakea letak di tengah, deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-)

Paru

- Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi ICS (-)

- Palpasi : Stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

- Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : Suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/+) dan wheezing(-/-)

Jantung

- Inspeksi : Tidak terlihat iktus kordis pada ICS V mid clavicula line sinistra.

- Palpasi : Tktus kordis teraba 1 jari pada ICS V mid clavicula line Sinistra,

kuat angkat.

- Perkusi : Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra

Batas bawah kiri ICS V MCL Sinistra

Batas bawah kanan ICS IV Sternal Line Dekstra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

o Inspeksi : Cembung, strie (-), skar (-), ekskoriasi (-)

o Auskultasi : bising usus (+), peristaltic normal

o Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada

o Palpasi : Supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada,

hepar dan limpa tidak teraba

Ekstremitas : Akral Edema - - Akral dingin - -

+ + - -

CRT < 2detik

2. Status Neurologis

Motorik

o Trofi : atrofi atrofi

atrifi atrofi

o Tonus : hipertonus (spastik) / hipertonus (spastik)

o Kekuatan : 0/1/4/4 4/4/1/0

0/0/0/0 0/0/0/0

Refleks Fisiologis

o Bicep (-)

o Tricep (-)

o Pergelangan (-)

o Patela (-)

o Achilles (-)

Refleks Patologis

o Hoffman-Tromner (-)

o Babinski (-)

o Chaddok (-)

o Gordon (-)

o Oppenheim (-)

o Klonus Paha (-)

o Klonus Kaki (-)

Sensorik : Hipestesia dermatom C5 kebawah

3. Status Lokalis

Regio lumbosakral

Inspeksi : verbans (+), luka (+), darah (+), rembesan (+), pus (+), diameter

± 15 cm

Palpasi : nyeri tekan (-).

Regio scapularis dextra


± 8 cm

Palpasi : nyeri tekan (+)

Regio scapularis sinistra

Inspeksi : verbans (+), luka (+), darah (-), rembesan (-), pus (+), diameter

± 3 cm


Regio cubiti

Inspeksi : verbans (-), luka (-), darah (-), rembesan (-), pus (-), diameter

± cm


Regio cubiti


± cm


Regio cruris


± cm


Regio maleolus lateral dextra


± cm


Regio maleolus lateral sinistra


± cm


Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal

Pemeriksaan

25–2–2015 26–2–2015 27–2–2015 Nilai Normal

Hb 6,8 5,9 9,7 12,0 - 16,0 g/dL

Hematokrit 21,10 18,70 29,50 37 - 47 %

Leukosit 3,9 3,7 4,3 4,8-10,8 /uL

Trombosit 405.000 366.000 383.000 150-400 10^3/ul

Masa Perdarahan 02min 35sec 1min 15sec 1 - 3 min

Masa Pembekuan 06min 00sec 08min 10sec 5 - 15 min

GDS 94 93 70 - 115 mg/dL

Ur 9,5 15 – 43 mg/dL

Cr 0,3 0,6 – 0,9 mg/dL

SGOT 33 < 31 U/L

SGPT 10 < 31 U/L

Asam urat 1,9 2,3 – 6,1 mg/dL

Kolestrol total 135 < 200 mg/dL

Trigliserid 102 50 – 200 mg/dL

Total protein 5,7 6,4 – 8,2 g/dL

Albumin 2,5 3,5 – 5,2 g/dL

Globulin 3,2 1,8 – 3,2 g/dL

Na 123 134 – 147 mmol/L

K 2,90 3,50 – 5,20 mmol/L

Kalsium 1,04 1,12 – 1,32 mmol/L

HbsAg Negatif Negatif

X Foto Thorax PA

Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal

Pulmo : Multipel coin lesion kecil, di paru sinistra

Diafragma dan sinus costophrenikus baik

USG Abdomen

Cystitis kronis

CT sacan

Lesi medula spinalis setinggi C5.

IV. Resume

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 23 tahun datang ke RSUD kota semarang dengan keluhan luka pada bokong, punggung, lengan, dan kaki yang tidak sembuh-sembuh dan semakin membesar sejak ± 7 bulan yang lalu. Pasien mengaku mempunyai riwayat kecelakaan tunggal pada bulan Agustus kemaren. Setelah kecelakaan pasien langsung tidak dapat menggerakan lengan, kaki, dan tubuhnya. Pasien juga mengaku bahwa pasien pingsan setelah kecelakaan.. Sekitar ± 3 minggu pasien di rawat di rumah sakit, pasien pulang, kemudian melakukan fisioterapi. Pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan terlentang. Pasien banyak menghabiskan waktu nya di tempat tidur. Pasien

sangat membutuhkan bantuan dari orang lain, terutama ibu pasien. Riwayat makan dan minum, pasien selalu disuapi oleh keluarga pasien, dan pasien makan lebih sedikit dari biasanya. Untuk riwayat BAB, dan BAK pasien dilakukan di tempat tidur, karena pasien tidak dapat merasakan rasa ingin BAB dan BAK setelah kecelakaan.

Pemeriksaan fisik :

Status generalis: konjungtiva anemis +/+, rhonki -/+, edema pada kedua tungkai.

Status neurologis:

Motorik

o Trofi : atrofi atrofi

atrifi atrofi

o Tonus : +++ +++

+++ +++

o Kekuatan : 4/4/1/0 4/4/1/0

1/0/0/0 1/0/0/0

Refleks Fisiologis

o Bicep (-)

o Tricep (-)

o Pergelangan (-)

o Patela (-)

o Achilles (-)

Refleks Patologis

o Hoffman-Tromner (-)

o Babinski (-)

o Chaddok (-)

o Gordon (-)

o Oppenheim (-)

o Klonus Paha (-)

o Klonus Kaki (-)

Sensorik : Hipestesia dermatom C5 kebawah

Status Lokalis

Regio lumbosakral


± 15 cm

Palpasi : nyeri tekan (-).

Regio scapularis dextra


± 8 cm


Regio scapularis sinistra

Inspeksi : verbans (+), luka (+), darah (-), rembesan (-), pus (+), diameter

± 3 cm


Regio cubiti


± cm


Regio cubiti


± cm


Regio cruris


± cm


Regio maleolus lateral dextra


± cm


Regio maleolus lateral sinistra


± cm


Pemeriksaan penunjang :

Laboratorium : anemia, hipoalbuminemia

X Foto Thorax PA

Cor : Letak, bentuk, dan ukuran normal

Pulmo : Multipel coin lesion kecil, di paru sinistra

Diafragma dan sinus costophrenikus baik

USG Abdomen

Cystitis kronis

CT sacan

Lesi medula spinalis setinggi C5.

V. Diagnosa

Diagnosa klinis :

o Tetraparese

o Hipestesia dermatom C5 kebawah

o Inkontinensia alvi, dan uri

Diagnosis etiologi : trauma medula spinalis

Diagnosis topis : lesi medula spinalis setinggi C5

Anemia

Hipoalbuminemia

Pneumonia

Cystitis

Dekubitus grade IV

VI. Terapi

A. Non Medikamentosa

Informed concent

Fisioterapi

Mobilisasi

Diet TKTP

Transfusi PRC

Plesbumin 25% 100cc

B. Medikamentosa

Infus Aminofluid/ KAEN 3 B 30 tetes/menit

Inj. Cefoperazon 3x1g

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Metilprednisolon 3 x 125

PO. Gabapentin 1 x 300

PO. Urinter 2 x 400 mg

PO. Ulsafat 3 x 1

PO. Cyston 2 x 2 / renac 2 x 1

Kompres metronidazol 1x/hari

PO. Ciprofloksasin 2 x 500

C. Operatif

Debridement

VII. Prognosis

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad sanam : ad malam

Quo ad fungsionam : ad malam

laporan kasus iii bedah umum ulkus dekubitus -hotris

Documents