LAPORAN KASUS

DEMAM TIFOID

Oleh :

AFRIANI 109170002

Pembimbing :

dr. Irman Permana, Sp.A.M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNSWAGATI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

CIREBON

2013/2014

STATUS PASIEN

No. RM : 745537

I. IDENTITAS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. P

Usia : 12 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Suka Jaya 04/07 Kabupaten Kuningan

Pekerjaan : Pelajar

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pembayaran : JKS

Tanggal Masuk RS : 04 September 2014

Tanggal Periksa Ruangan : 04 September 2014

B. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Ayah Kandung Ibu Kandung

Nama Tn. M Ny. C

Usia 45 tahun 41 tahun

Agama Islam Islam

Alamat Suka Jaya 04/07

Kabupaten Kuningan

Suka Jaya 04/07

Kabupaten Kuningan

Pendidikan terakhir SMP SMP

Pekerjaan Buruh tani IRT

Penghasilan Rp. 800.000/bulan -

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan ibu penderita)

A. Keluhan utama : Panas Badan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 8 hari SMRS, Pasien mengeluhkan panas badan. Panas yang

dirasakan naik turun dan lebih tinggi terutama pada malam hari kemudian

dirasakan menurun pada pagi hari. Pasien sudah diberikan obat penurun

panas dan dirasakan tidak menurun. Saat panas badan tidak disertai

menggigil. Panas badan disertai kejang disangkal, tangan dan kaki tidak

dingin, batuk pilek disangkal, bintik-bintik merah disangkal, mimisan dan

gusi berdarah disangkal. BAB seperti biasa 1x/hari dengan konsistensi

lembek, warna kekuningan, lendir dan darah tidak ada. BAK lancar seperti

biasa.

± 1 hari SMRS, Pasien mengeluhkan mual disertai muntah. Muntah

yang dirasakan semakin sering dengan frekuensi muntah 5x/hari. Muntah

disertai sisa makanan dan lebih banyak air yang keluar. Warna muntah

kuning, tidak disertai darah dan tidak disertai lendir. Muntah dirasakan

saat makan masuk dan sampai mengganggu aktifitas. Muntah disertai

nyeri perut pada seluruh lapang perut dan nyerinya dirasakan hilang

timbul. Pasien sudah diberikan obat untuk muntah tetapi tidak mengurangi

rasa sakitnya. Pasien juga mengeluhkan badannya terasa pegal-pegal.

Pasien menjadi sulit tidur dan pasien belum BAB.

Saat datang ke IGD RSUD Waled, pasien dalam keadaan lemas.

pasien masih merasakan panas badan yang dirasakan naik turun, pasien

juga masih mengeluhkan mual yang disertai muntah. Nyeri perut pada

seluruh lapang perut dan terasa lebih sakit pada ulu hati masih dirasakan.

BAK lancar, pasien belum BAB, nafsu makan dan minum semakin

berkurang. Oleh dokter IGD RSUD Waled, pasien disarankan untuk rawat

inap.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mengeluhkan keluhan yang sama disangkal

Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat berpergian ke

daerah endemis malaria disangkal

Pasien tidak memiliki alergi obat dan makanan

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan

penderita

E. Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tuanya dan 1 orang

kakak kandungnya. Pasien anak kedua dari dua bersaudara. Ayah Pasien

bekerja sebagai buruh tani dan ibu tidak bekerja. Biaya perawatan

ditanggung JKS.

Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang mempunyai

keluhan yang sama dengan penderita dan tidak ada yang terkena DB.

Teman satu kelas pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

Pasien sering jajan makanan ringan di sekolah. Pasien juga senang

sekali minum es dan makan pedas. Pasien sering telat makan dan kadang

tidak mau makan makanan yang dibuatkan ibunya. Pasien lebih senang

jajan dan ngemil.

F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien seorang anak perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 38 minggu,

lahir secara sepontan ditolong bidan desa. anak lahir langsung menangis,

warna kulit saat lahir kemerahan, BBL : 2.800 gr, Panjang badan : 42 cm,

lingkar kepala ibu lupa, lingkar dada ibu lupa dan lingkar perut ibu lupa.

G. Riwayat Postnatal

Pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap. Tumbuh Kembang

pasien sesuai usia.

H. Riwayat Makan dan minum

Pasien diberi ASI ekslusif sampai usia 2 bulan dan dilanjut

dengansusu formula. Setelah usia 6 bulan, selain susu formula , pasien

juga mendapatkan makanan pendamping berupa pisang yang dilumat

halus, bubur susu dan nasi tim. Pasien sudah diberikan lauk pauk seperti

makanan keluarga saat usia 1 tahun 2 bulan. Pasien tidak suka makan

sayuran, frekuensi makan 3x / hari.

I. Riwayat Imunisasi

No. Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan

2. Polio 4x 0, 2, 4, 6 bulan

3. Hepatitis B 3x 0, 1, 6 bulan

4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan

5. Campak 1x 9 bulan dan

Imunisasi setelah 9 bulan, Polio usia 18 bulan, 24 bulan dan 5

tahun. Imunisasi DPT usia 18 bulan, 24 bulan dan 5 tahun.

J. Riwayat Perkembangan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 11 bulan

Berjalan : 1 tahun

Bicara : 8 bulan

Baca dan tulis : 5 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK (04 September 2014 di Ruang Anak)

A. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang, dan lemas

B. Kesadaran : Komposmentis

C. Data Antropometrik

BB : 46 kg

TB : 145 cm

BMI : 21, 87 (normal)

D. Vital Sign :

IGD (04 September 2014) Ruangan (04 September 2014)

TD : 110/70 mmHg

N : 84 x/menit, isi cukup,

reguler

R : 23 x/menit

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit, isi cukup,

reguler

R : 21 x/menit

S : 38,2 0C S : 37,8 0C

E. Kulit

Warna : Sawo matang

Sianosis : Tidak ada

Ptekie : Tidak ada

F. Kepala : Bentuk Mesocephale, warna rambut hitam, tipis, distribusi

merata, tidak mudah dicabut, UUB datar.

G. Mata : Simetris ka=ki; konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-;

Mata Cowong -/-

H. Telinga : Simetris ka=ki, Discark (-)

I. Hidung : Simetris, PCH (-), sekret (-)

J. Mulut : Simetris, bibir kering (-), mukosa hiperemis (-), Gusi

berdarah (-), Lidah Kotor (+), Tonsil membesar (-), Faring

hiperemis (-)

K. Leher : Simetris, Tidak ada pembesaran KGB, JVP tidak

meningkat

L. Thorak

PULMO

Inspeksi : Bentuk : Simetris

Retraksi : tidak ada

Gerakan napas : Simetris

Palpasi : Nyeri Tekan (-);

Ekspansi pernapasan : Simetris

Fremitus taktil : simetris

Perkusi : Sonor disemua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-; fermitus vokal

simetris

COR

Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 4 linea midclavicula sinistra

Palpasi : Nyeri tekan (-), Thrill (-)

Perkusi

Pinggang : ICS III Linea parasternal sinistra

Batas Kanan : ICS V Linea sternalis dextra

Batas Kiri : ICS V ± 2 cm ke arah medial Linea mid

clavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

M. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : Datar

Umbilicus : Ditengah, inflamasi (-)

Rose spot (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 15 x/menit

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut; Lien, Hepar dan ginjal tidak

ada pembesaran

Palpasi : Nyeri tekan (-), defance Muscular (-); Hepar, Lien dan

ginjal tidak teraba.

N. Genitalia

Perempuan

O. Ekstremitas

Akral : hangat

CRT : < 2dtk

Sianosis : tidak ada

Tremor : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Rutin

04 Sept 2014 06 Sept 2014 Nilai Normal

Hb 12,2 gr% 12,7 gr%

Leukosit 10.000 /mm3 9.200/mm3 5000-10.000/mm3

Trombosit 194.000 /mm3 325.000/mm3 150.000-450.000/mm3

Eritrosit 4,3/mm3 4,1/mm3

Ht 34 % 30 %

Basofil 0% 0% 0-1 %

Eosinofil 3% 2% 1-4%

N.Batang 3% 4% 3-5%

N.Segmen 49% 56% 35-70%

Limfosit 38% 32% 20-40%

Monosit 7% 6% 2-10%

B. Test Imunoserologi

Widal Test (06 September 2014)

WIDAL Hasil Nilai Normal

S. Ty. O 1/ 320 1/80

S.P.Ty AO 1/80 1/80

S.P.Ty.BO 1/80 1/80

S.P.Ty.CO 1/80 1/80

S.Ty.H 1/320 1/80

S.P.Ty AH 1/80 1/80

S.P.Ty BH 1/80 1/80

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

Feses rutin

Tes serologi : IgM anti-S.thypi

Biakan Salmonela

VI. RESUME

Telah diperiksa tanggal 04 September 2014, Seorang anak perempuan,

usia 12 tahun 11 bulan, BB 46 kg, TB 145 cm, dengan keluhan demam sejak

± 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul perlahan dan naik turun,

demam meningkat pada saat malam hari dan pagi hari demam dirasakan

turun. BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna kekuningan, lendir (-)

dan darah (-), BAK (+).

± 1 hari SMRS, Mual (+), muntah (+) frekuensi 5x/hari, nyeri semua

lapang abdomen (+), malaise (+), BAB sulit.

Saat datang ke IGD RSUD Waled, lemas (+), panas badan (+) naik

turun, mual (+), muntah (+), Nyeri perut pada seluruh lapang abdomen (+).

BAK lancar, BAB (-), nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh

dokter IGD RSUD Waled, pasien disarankan untuk rawat inap.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Kesan : Neonatus aterm, lahir normal pervaginam

Riwayat Makan dan minum

Kesan : kualitas dan kuantitas cukup baik

Riwayat Imunisasi

Kesan : riwayat imunisasi lengkap dan tepat waktu

Dari pemeriksaan fisik ditemukan tampak sakit sedang dan lemas,

kesadaran komposmentis; suhu 37,8 0C; Lidah Kotor (+). Dari Pemeriksaan

S.Ty.O 1/360 dan S.Ty.H 1/360.

VII. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

VIII. PENATALAKSANAAN

NON MEDIKAMENTOSA

Edukasi :

Tirah Baring

Minum obat secara teratur dan tepat waktu

Tidak mengkonsumsi makanan disembarang tempat

Cuci tangan sebelum makan

Menjaga lingkungan dan kebersihan diri

Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien

Memberitahu komplikasi yang akan terjadi

Diet lunak tanpa serat

MEDIKAMENTOSA

Infus RL 20 tetes/menit makro

Kloramfenikol tab 250 mg 4 x 1 P.O

Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 P.O

Ranitidin tab 2 x 50 mg P.O

Inj Ondancentron 4 mg I.V

Curcuma syr fl No.I

IX. PROGNOSIS

Quo ada vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam