laporan kasus dbd

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

No. RM :

Nama : An. NA

Tanggal Lahir/ umur : 07 Juli 2009 /6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Anak ke : empat dari empat bersaudara

Alamat Orang Tua : Wekke’e

Bangsa/ Suku : Indonesia/ Bugis

Orang tua :

Ayah

Nama : Tn. K

Umur : 43 tahun

Pekerjaan : Penjual di pasar

Pendidikan terakhir : SMA

Ibu

Nama : Ny. T

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SD

Tanggal masuk Rumah Sakit: 24 November 2015

Ruang perawatan : Bangsal anak/ Mlati (III)

Lama perawatan : 7 hari (24 November 2015 – 30 November 2015)

Tanggal Pemeriksaan : 28 November 2015

B. STATUS UMUMPembuatan status didasarkan pada autoanamnesis dan aloanamnesis dari keluarga

pasien (ibu pasien) dan dari status pasien selama perawatan di ruang Melati RSUD A.

Makkasau yang dibuat pada tanggal 30 November 2015.

a) Keluhan utama : Demam

b) Keluhan tambahan : Batuk, keluar darah dari hidung, nyeri perut

c) Riwayat penyakit sekarang :

Pasien dibawa ke UGD RSUD Andi Makasau oleh orang tuanya dengan keluhan

demam yang dialami empat hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), keluhan

demam muncul tiba-tiba dan dirasakan naik-turun, biasanya memberat saat sore dan

malam hari, menggigil (+), keringat malam (-), kejang (-). Pasien juga mengeluhkan

batuk yang dialami 4 hari SMRS, lendir (+) warna putih, darah (-), beringus (+).

Pasien mengaku sempat keluar darah dari hidung satu kali di rumah, perdarahan gusi

(-), bintik kemerahan pada kulit (+). Keluhan mual/muntah (-), nyeri perut (+) bagian

tengah, seperti mulas, hilang timbul. BAB/BAK lancar normal, napsu makan

menurun.

d) Riwayat pengobatan sebelumnya : Pasien minum obat dari puskesmas untuk keluhan demam, keluhan sempat hilang kemudian muncul lagi.

e) Riwayat penyakit sebelumnya : Keluhan yang sama (-)

f) Riwayat keluarga/ sosial :Pasien tinggal di rumah kedua orang tuanya bersama dengan kedua orang tuanya dan dua dua orang saudara perempuan berusia 18 tahun dan 3 tahun 4 bulan, serta satu orang saudara laki-laku berusia 15 tahun. Selama di rumah, pasien dijaga oleh ibu kandung., Riwayat kontak dengan orang dewasa yang mempunyai keluhan demam seperti yang dialami pasien disangkal, Saudara perempuan pasien yang berusia 3 tahun 4 bulan juga dirawat dengan keluhan yang sama (demam).

C. STATUS NEONATOLOGI DAN TUMBUH KEMBANGPasien lahir di rumah ditolong oleh bidan, dilahirkan secara spontan dan air ketuban

berwarna jernih. Saat lahir pasien langsung menangis. Berat badan lahir (BBL) 2700

gram, panjang badan lahir (PBL) 45 cm. Diagnosis lahir Bayi Cukup Bulan – Sesuai

Masa Kehamilan (BCB-SMK). Riwayat pemberian vitamin K1 (+), riwayat ibu keguguran

tidak ada. Riwayat perkembangan pasien, ibunya mengaku sudah lupa. Normalnya

mengamati tangan saat usia 1 bulan, meraih benda saat usia 3 bulan, tengkurap sendiri

saat usia 4 bulan, mengucapkan satu suku kata saat usia 5 bulan, dan gigi pertama pasien

muncul saat usia 7 bulan.

D. STATUS GIZIa) Makanan

Pasien mengkonsumsi makanan seperti nasi, ikan, daging dan sayur. Sebelum sakit/keluhan utama yang dialami saat ini, kebiasaan/pola makan pasien menurut orang tua baik, nafsu makan baik. Dalam sehari pasien dapat makan 2-3 kali sehari. Selain itu ditambah air putih. Pasien berkurang nafsu makan sejak muncul keluhan demam.

b) ASI

Status ASI mulai dari umur 0 hingga 1 tahun, eksklusif.

c) Antropometri

BB : 15 Kg LK : 49,5 Cm (Terletak tepat pada garis mean) Normal (lampiran 2)

TB : 102 Cm LD : 51 CmLLA : 16,5 Cm LP : 48 CmBB/ TB: BB ideal : 16 kg15/16x100% = 93,75% Gizi baik (lampiran 1)

IMT : BB/TB2 (kg/m2) = 16/(1,02)2 = 15,37

E. STATUS IMUNISASI

ImunisasiBelum Pernah

1 2 3 4Booster 18 bln – 2 thn

BCG + (0 bln)Hep B + (0 bln) + (1 bln) + (6 bln)Polio + (0 bln) + (2 bln) + (6 bln)DPT + (2 bln) + (4 bln) + (6 bln)Campak + (9 bln)Hib +PCV +Rotavirus +Influenza +MMR +Varisela +Hep A +Tifoid +HPV +

F. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedangKesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 90/60 mmHgPernapasan : 26 x/ menit; regularNadi : 102 x/menit; reguler, isi cukup, kuat angkatSuhu : 36,0˚ C; per axilla

Kulit : Sawo matang, petekhie (+), icterus (-); turgor baik (kembali < 2

detik); capillary refill time (CRT) cepat (< 2 detik); Scar BCG

(+) ada pada lengan kanan atas dextra

1) Kepala

Rambut : Hitam, lurus, tebal, distribusi merata, sukar dicabut

Bentuk : Normocephal

Ubun-ubun : Menutup

Ukuran : 49,5 cm

2) Wajah

Simetris kiri = kanan

Mata : cekung tidak ada, palpebra edema (-), konjungtiva anemis tidak

ada, sklera ikterik tidak ada, refleks pupil positif/positif, isokor

3 mm/3 mm

Telinga : otore tidak ada

Hidung : napas cuping hidung tidak ada, rinore tidak ada, tampak

kemerahan pada septum hidung kanan

Bibir : mukosa kering tidak ada

Pucat : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Lain-lain : tidak ada

Mulut :

Gigi : P2 C1 I2 I2 C1 P2

P2 C1 I2 I2 C1 P2

Sel mulut : stomatitis tidak ada

Tenggorok : hiperemis tidak ada, tonsil T1/T1 tidak hiperemis

Leher : kaku kuduk tidak ada

Kel. Limfe :tidak teraba

3) Thorax

Bentuk : normochest

Payudara : tidak ada kelainan

Paru :

Inspeksi : Gerak simetris dextra sama dengan sinistra, pelebaran sela

iga tidak ada, retraksi dinding dada tidak ada

Palpasi : Vokal fremitus simetris dextra sama dengan sinistra, nyeri tekan

tidak ada

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas paru hepar interkostal (ICS) VI dextra

Auskultasi : Bronkovesikuler pada kedua lapang paru; rhonki tidak ada,

wheezing tidak ada.

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Thrill tidak teraba

Perkusi : Batas kiri linea midklavikularis sinistra; batas kanan linea

parasternalis dextra; batas atas ICS III sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler; bising tidak ada

4) Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Perkusi : timpani redup lateral, shifting dulnes (+), undulasi (-).

Auskultasi : peristaltik ada, kesan normal

Lingkar perut : 58 cm

5) Genitalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

6) Ekstremitas

Teraba hangat

Edema : edema dorsum pedis (-), edema pretibial (-)

Lingkar lengan atas : 16,5 cm

7) Neurologis

Col. Vertebralis : tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis : ++/++ Normal

KPR : ++/++ Normal

APR : ++/++ Normal

Kekuatan : 5555

Tonus : Kesan normal

Refleks Patologis : Babinski, Chaddok, Oppenheim, Gordon tidak ada.

A. Resume

Pasien An. N, perempuan, usia 5 tahun 1 bulan, dibawa ke UGD RSUD Andi Makasau oleh

orang tuanya dengan keluhan demam yang dialami empat hari sebelum masuk rumah sakit

(SMRS), keluhan demam muncul tiba-tiba dan dirasakan naik-turun, biasanya memberat

saat sore dan malam hari, menggigil (+),Pasien juga mengeluhkan batuk yang dialami 4 hari

SMRS, lendir (+) warna putih, beringus (+). Pasien mengaku sempat keluar darah dari

hidung satu kali di rumah, perdarahan gusi (-), bintik kemerahan pada kulit (+), nyeri perut

(+) bagian tengah, seperti mulas, hilang timbul. BAB/BAK lancar normal, napsu makan

menurun. Pemeriksaan fisik didapatkan KU: tampak sakit sedang, kompos mentis, TD:

90/60 mmHg, N: 102 x/menit; reguler, isi cukup, kuat angkat, pernapasan: 26x/ menit, suhu:

36,00C. Bunyi napas pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru, kemerahan pada

septum hidung kanan dan petechie (+). Pemeriksaan antropometrik pasien termasuk gizi

buruk.

B. Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin 24/11-2015

Parameter Hasil Nilai rujukan

Leukosit 7,04 x103/uL 3,7 – 10,2 x103/uLNeutrofil 1,49 1,63 – 6,96 Limfosit 4,79 1,09-2,99Monosit .602 240-790 Eosinofil .006 .030-440Basofil .160 0,00-0,80

Eritrosit 4,83 x 106/ul 4,06-4,69 x 106/ulHb 11,5 g/dL 10,8-14,2 g/dLHematokrit 36,9% 37,7-53,7%MCV 76,3fl 81,1 – 96,0 flMCH 23,9 pg 27,0-31,2 dgMCHC 31,3 g/dL 33,0-35,0 g/dLRDW 12,2 % 11,0 -15,0 %PLT 153 x 103/ul 155-350 x 103/ulLED 52 mm/jam 15 mm/ jam

- Darah rutin 25-11-2015


Leukosit 7,42 x103/uL 4,7 – 10,2 x103/uLNeutrofil 42,2% 1,63 – 8,96 %Limfosit 3,67 % 1,09-2,99%Monosit .463 240-790 %Eosinofil .051 .030-440%Basofil .114 6,3-14,0 %

Eritrosit 4,50 x 106/ul 4,06-4,69 x 106/ulHb 11,3 g/dL 10,8-14,2 g/dLHematokrit 34,2% 37,7-53,7%MCV 76,6fl 81,1 – 96,0 flMCH 25,0pg 27,0-31,2 dgMCHC 32,6 g/dL 33,0-35,0 g/dLRDW 12,2 % 11,0 -15,0 %PLT 122 x 103/ul 155-350 x 103/ul




Eritrosit 4,0 x 106/ul 4,06-4,69 x 106/ulHb 10,8 g/dL 10,8-14,2 g/dLHematokrit 32,5% 37,7-53,7%MCV 75,6fl 81,1 – 96,0 flMCH 25,0 pg 27,0-31,2 dgMCHC 31,1 g/dL 33,0-35,0 g/dLRDW 12,4 % 11,0 -15,0 %PLT 117 x 103/ul 155-350 x 103/ul




Eritrosit 4,50 x 106/ul 4,06-4,69 x 106/ulHb 11,0 g/dL 10,8-14,2 g/dLHematokrit 34,7% 37,7-53,7%MCV 77,0fl 81,1 – 96,0 flMCH 24,5 pg 27,0-31,2 dgMCHC 31,8 g/dL 33,0-35,0 g/dLRDW 12,8 % 11,0 -15,0 %PLT 169 x 103/ul 155-350 x 103/ul

Imunulogi


Anti Dengue IgG Negatif NegatifAnti Dengue IgM Negatif Negatif

C. Diagnosis kerja

- Demam Berdarah Dengue gr. II dd/ ISPA

D. Tatalaksana

- Diet lunak + banyak minum air putih

- IVFD RL 20 tpm

- Ampicilin 400 mg/8 jam/ iv

- Paracetamol 130 mg/ 6 jam/iv

- Puyer batuk (Deksometrophan 3,75 mg, Ambroxol 7,5 mg, GG 12,5 mg pulv)

laporan kasus dbd

Documents