laporan kasus bp

LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:

Dwi Suryaning Ayu Aprilizia

1102008086

Pembimbing:

Dr. Ari Johari, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD GUNUNG JATI CIREBON

2013

PRESENTASI KASUS

IDENTITAS

Nama : An. AS

No. Med Rec : 779373

Umur : 11 bulan

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Indramayu

Tanggal masuk RS : 26 Mei 2013

Tanggal keluar RS : 28 Mei 2013

ANAMNESA

Aloanamnesa (Ibu)

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : demam tinggi, gelisah, batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang : OS dibawa ke RSUD Gunung Jati karena sesak nafas

yang dirasakan sejak 4 jam sebelum masuk RS disertai

demam tinggi dan gelisah. Sejak 1 hari yang lalu, OS

tidak mau menyusu dan rewel. Sejak dua hari yang lalu,

OS mengalami batuk kering yang kemudian berubah

menjadi berdahak, pilek disertai dengan demam (tetapi

tidak setinggi ketika dibawa ke RS) dan diiakui ibu,

nafsu makan OS menurun dan tidak seaktif biasanya.

Oleh ibu, OS sempat dibawa ke puskesmas untuk

berobat, namun ibu lupa nama obat minum yang diberi

puskesmas. Muntah tidak ada, diare tidak ada. Mata

merah tidak ada. Pembesaran KGB tidak ada.

Pembengkakan tulang, persendian. Penurunan berat

badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Dua bulan yang lalu, OS pernah mengalami keluhan

yang sama (batuk berdahak dengan demam) tetapi tidak

dengan keadaan sesak yang seperti sekarang. OS

dirawat diRS W sekitar 4-5 hari, sempat difoto rontgen

(tetapi hasil tidak dibawa), menurut penuturan ibu

dijelaskan oleh pihak RS ada infeksi di salah satu paru

1

OS. Obat yang diberikan selama di RS tidak ingat. Ibu

juga mengaku tidak membawa anak untuk kontrol

setelah pulang dari RS.

Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Riwayat sesak nafas berulang tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Kakek OS batuk-batuk lama, riwayat TB paru tidak tahu

(tidak tinggal dalam satu rumah, kontak bertemu sebulan

sekali). Riwayat TB anggota keluarga lain tidak ada.

Riwayat Imunisasi : BCG 1x

DPT 3x

Polio 3x

Hep.B 3x

Riwayat Sosialekonomi : OS berasal dari keluarga yang terdiri dari 2 keluarga inti

anggota (terdapat 7 orang anggota keluarga) yang

bertempat tinggal disatu rumah. Ayah OS bekerja

sebagai buruh lepas dengan penghasilan yang tidak tetap

sedangkan ibu OS tidak bekerja. OS merupakan anak

pertama.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentis

Berat Badan : 10 kg

Tinggi Badan : 86 cm

Vital Sign

N : 158 x/menit

R : 62 x/menit

S : 39,7oC

Kepala : Normocephale

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Hidung : NCH (+) secret (+)

Mulut : sianosis –

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax : gerakan simetris

2

Cor : BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo : VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Retraksi epigastrik (+)

Abdomen :

Inspeksi : cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi : supel, tidak teraba massa/benjolan, hepar-lien teraba, NT

(-) NK (-) turgor baik

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Akuskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (+)

capillary refill < 3 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

26-05-2013 Darah Rutin

Hb : 11,5 g/dl

Ht : 35,2%

Eritrosit: 4,20 x 106/mm3

Leukosit: 9,4 x 103/mm3

Trombosit: 215x103/mm3

Differential count

%lym : 51,4%

%Mon : 11,6%

%Gra : 37,6%

RESUME

Anak laki-laki, usia 11 bulan, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam SMRS

disertai dengan demam tinggi dan gelisah. 1 hari SMRS, OS tampak rewel dan tidak mau

menyusu dan nafsu makan berkurang. 2 hari SMRS, os mengalami batuk kering yang

kemudian berubah menjadi berdahak, pilek serta demam (tidak setinggi ketika dibawa ke

RS). 2 bulan SMRS, os pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama (rawat inap ± 3- 4

hari), nama obat yang diberikan tidak ingat dan tidak kontrol setelah pulang dari RS. Kakek

os memiliki batuk lama tetapi riwayat TB ditdak diketahui kontak dengan os sebulan sekali

dan tidka berada dalam satu rumah. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada tanda vital,

N : 148 x/menit ; R : 62 x/menit ; S : 39,7oC. Terdapat napas cuping hidung dan juga

sekret. Pada pemeriksaan thoraks, inspeksi didapatkan retraksi epigastrik dan suara ronkie

3

pada auskultasi. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan, Hb : 11,5 g/dl ; Ht : 35,2% ;

Eritrosit : 4,20 x 106/mm3 ; Leukosit : 9,4 x 103/mm3; Trombosit : 215x103/mm3.

Differential count, %lym : 51,4% ; %Mon : 11,6%, %Gra : 7,6%.

DIAGNOSA KERJA

Bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 12 gtt/menit mikro

Inj. Norages 3 x 100 mg IV

Lab rutin

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sananctionam : ad bonam

FOLLOW UP

4

26-05-2013

Jam 01.00 WIB tiba di IGD RSUD Gunung Jati suhu 39.6oC, dengan keluhan sesak nafas

demam tinggi dan juga batuk berdahak dan pilek yang dirasakan sejak 2 hari SMRS.


Berat Badan : 10 kg

Tinggi Badan : 87 cm

Vital Sign

N : 158x/menit

R : 62 x/menit

S : 39,7oC


Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Hidung : NCH (+) secret (+)

Mulut : sianosis –



Thorax : gerakan simetris, retraksi –


Pulmo : VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

Retraksi epigastrik (+)

Abdomen :


Palpasi : supel, tidak teraba massa/benjolan, hepar-lien tidak

teraba, NT (-) NK (-) turgor baik

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen


Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (+)

capillary refill < 3 detik

Diagnosis : Bronkopneumonia

dd/ bronkiolitis

Terapi


5

Inj. Norages 3 x 100 mg IV

27-05-2013

Keluhan Utama : Batuk berdahak

Keluhan tambahan : demam dirasakan naik turun, rewel, muntah 1x (malam)

pilek


Vital Sign

N : 150 x/menit

R : 60 x/menit

S : 38,1 oC

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Hidung : NCH (+)

Mulut : sianosis (-) kering (-)



Thorax : gerakan simetris, retraksi (+) epigastrik



Abdomen :




Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen


Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)

capillary refill <3 s

Diagnosa : bronkopneumonia

dd/ bronkiolitis

Terapi :


O2 2-4 liter/menit

6

Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 º C)

Inj. Cefotaxime 2 x 400 mg

Ambroxol 3 x cth 1/3

Foto thoraks

28-05-2013


Keluhan tambahan : demam dirasakan turun, rewel, pilek


Vital Sign

N : 156 x/menit

R : 58 x/menit

S : 37 oC


Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Hidung : NCH (+)




Thorax : gerakan simetris, retraksi (–) epigastrik



Abdomen :






Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), sianosis (-), ikterik (-) capillary

refill <3 s


Terapi :

IVFD Kaen 1B 12 gtt/menit mikro

O2 2-4 liter / menit

7




Hasil foto thoraks

29-05-2013


Keluhan tambahan : demam dirasakan turun, pilek berkurang


Vital Sign

N : 143 x/menit

R : 50 x/menit

S : 36,7 oC

Kepala : Normocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Hidung : NCH (-)




Thorax : gerakan simetris, retraksi –


8

Interpretasi :

Bronkopneumonia duplex Tak tampak efusi plura Bentuk cor normal


Abdomen :






Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)

capillary refill <3 s


Terapi :

IVFD Kaen 1B 12 gtt/menit mikro

O2 2-4 liter/menit




Pukul 13.25 Ayah OS meminta untuk pulang paksa dikarenakan keterbatasan biaya

ANALISA KASUS

Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis adalah peradangan pada

parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-

bercak (patchy distribution).

Gejala infeksi umum pada pneumonia, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise,

penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare ; kadang

9

ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.1 Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi

saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai

38º-40º C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi.2

Pada pasien didapatkan keluhan demam tinggi (39,7º C) disertai dengan sesak nafas

dan gelisah. tidak mau menyusu dan nafsu makan berkurang. Pada pasien ini os mengalami

batuk kering yang kemudian berubah menjadi berdahak, pilek serta demam (tidak setinggi

ketika dibawa ke RS).

Gejala gangguan respiratori pada pneumonia, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada,

takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis. Retraksi dan takipnea

merupakan gejala klinis pneumonia yang bermakna. Takipnea (nafas cepat) dinilai dengan

menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika anak dalam keadaan tenang.

Sesak nafas dinilai dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam ketika mearik

napas (retraksi epigastrium). 1 Takipnea berdasarkan WHO : 3

Usia < 2 bulan ≥ 60 x/menit

Usia 2-12 bulan ≥ 50x/menit

Usia 1-5 tahun ≥ 40 x/menit

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas

melemah, dan ronkie. Ronki hanya ditemukan apabila terdapat infiltrate didalam alveoler.1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan takipnea (pernapasan yang cepat), napas cuping

hidung dan sekret. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi dada epigastrik dan juga

suara tambahan ronkie pada auskultasi.

Pada pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan adanya kelainan. Leukosit dalam

keadaan normal. Pada pemeriksaan differential count didapatkan peningkatan kadar limfosit

dan monosit. Pada pemeriksaan rontgen dada didapatkan gambaran bronkopneumonia

duplex.

Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan

dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi pada pneumonia bakteri didapatkan

leukositosis yang berkisar antara 15.000 – 40.000/mm3 dengan predominan PMN.1

Peningkatan kadar presentase limfosit (normal : 20% to 40%) dapat menunjukan infeksi

bakteri kronis, mononucleosis infeksius, infeksi virus, dll. Peningkatan kadar presentase

monosit (2% to 8%) dapat menujukan penyakit inflamasi kronis, infeksi parasit, tuberculosis

maupu infeksi virus.4 Secara umum gambaran foto thoraks pada bronkopneumonia ditandai

dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat

meluas hingga ke daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.1

10

Baik itu dari pemeriksaan darah perifer maupun pemeriksaan rontgen thoraks belum

dapat menunjukan kecenderungan etiologi dari bronkopneumonia yang diderita pasien

(bakteri, virus atau lainnya). Diagnosis definitif pneumonia bacterial bisa didapatkan dengan

cara mengisolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau darah. Namun pengambilan

spesimen dari paru sangat invasif dan tidak rutin diindikasikan.5 Pemeriksaan lain seperti

CRP (C-reaktive Protein) dan juga uji serologis tidak dilakukan karena tidak tersedia diRS da

juga mengingat efesiensi biaya. Untuk menapiskan diagnosis banding TB paru melalui

skoring TB yang didapatkan pada pasien ini (didapatkan skor TB 3).

Tabel 1. Skoring TB pada pasien Arya Septa

PARAMETER NILAI

Kontak 2

Keadaan gizi

BB : 10 KG , PB : 87 cm

(- 2 SD)

1

Demam tapa sebab jelas

≥ 2 minggu 0

Batuk ≥ 3 minggu 0

Pembesaran KGB 0

Pemebengkan tulang 0

Foto dada 1

Bronkiolitis memiliki gejala awal yang mirip dengan bronkopneumonia, dimana

mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala

ini berlangsung beberapa hari, kadang timbul demam dan nafsu maka berkurang. Kemudian

timbul distress nafas yang ditandai oleh batuk paroksimal, wheezing, sesak nafas. Bayi-bayi

akan menjadi rewel, muntah dan sulit makan dan minum. Terjadi distress napas dengan

frekuensi nafas lebih dari 60 kali permenit, kadang disertai dengan sianosis, nadi juga

biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan dan

retraksi. Terdapat ekspirasi yang memanjang, wheezing yang dapat terdengar dengan atau

tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Kriteria bronkiolitis terdiri dari : (1) wheezing

pertama kali (2) umur 24 bulan atau kurang (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran

infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat

11

atopi yang dpaat meyebabkan wheezing.5 Pada pasien ini tidak memenuhi criteria nomor 1

dan 4.

Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut:6

1. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

2. Panas badan

3. Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4. Foto thorax menunjukan gambaran infiltrat difus

5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)

Pada pasien diatas didapatkan kriteria nomor 1, 2, 3, dan 4 sehingga diagnosis

bronkopneumonia dapat ditegakan. Derajat pneumonia yang dialami oleh pasien ini

dikatakan berat karena ditemukan adanya batuk dan kesulitan bernapas disertai dengan

pernapasan cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan foto dada

menunjukan gambaran pneumonia.3

Tatalaksana yang didapatkan pada pasien bronkopneumonia dengan derajat berat

ialah rawat inap, pemberian antibiotik dan terapi oksigen.3 Dasar tatalaksana pneumonia

rawat inap ialah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai serta tindakan suportif.

Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan IV, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan

asam basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri/demam dapat diberikan

analgesik/antipiretik.

Terapi yang didapatkan oleh pasien :

1. Cairan : IVFD Kaen 1B

Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 38.5. Cl- = 38.5. Dekstrosa = 37.5

gr/L.

Indikasi : Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal

pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam).6

Kebutuhan cairan rumatan pada anak dengan BB 10 kg ialah sebesar 1000ml/hari.

Berikan anak sakit cairan dalam jumlah yang lebih bayak daripada jumlah diatas jika

terdapat demam (tambahkan cairan sebanyak 10% setiap 1ºC demam).3

2. Oksigen 2-4 liter/menit

Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. Lanjutkan pemberian

oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam

yang berat atau napas ≥ 70kali/menit) tidak ditemukan lagi.

3. Antibiotik : Cefotaxime 2 x 500 mg IV

12

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik

yang sesuai. Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan

betalaktam atau kloramfenikol. Terapi antibiotik diteruskan selama 7 – 10 hari pada

pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi.1

Sefotaksim termasuk kedalam sefalosporin generasi ketiga. Dosis anak : 50 - 100

mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 - 4 dosis yang setara.

Efektifitas dari antibiotik mulai terlihat pada pemberian hari pertama dengan kedua,

dimana ditemukan demam pada pasien yang kian menurun. Hal ini menunjukan

bahwa kemungkinan terbesar penyebab penyakit pasien diatas ialah oleh bakteri.

Tetapi karena pasien pada akhirnya meminta untuk pulang paksa, efek terapi

antibiotik tidak dapat diamati lebih lanjut.

4. Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 º C)

Komposisi : Metamizole Na

Dosis anak : 10-15 mg/BB/kali

Pemberian antipiretik merupakan perawatan penunjang pada pasien pneumonia.

Karena usia pasien rentan akan insidensi kejang demam, walaupun tidak ada riwayat

sebelumnya, menjaga suhu tubuh agar tidak terlalu tinggi dirasakan perlu.

5. Ambroxol 3 x cth 1/3

Ambroxol Sirup : Tiap 5 ml (1 sendok takar) mengandung ambroksol hidroklorida 15

mg.

Dosis : Dosis yang dianjurkan untuk anak-anak adalah 1.2 - 1.6 mg / kgbb perhari

Cara Kerja : ambroxol mempunyai khasiat mukokinetik dan sekretolitik.

Memperlancar pengeluaran sekresi yang kental dan lengket di dalam saluran

pemafasan dan mengurangi staknaa lendir dan karenanya pengeluaran lendir

dipermudah dan melegakan pemafasan. Sekresi lendir menjadi normal selama

pengobatan dengan Ambroxol. Batuk dan volume dahak berkurang dengan nyata.

Dengan demikian, sekresi yang berupa lapisan tipis pada permukaan mukosa

pemafasan akan dapat melaksanakan fungsi protektif secara normal. Ambroxol

mempunyai tolerabilitas yang baik, sehingga memungkinkan untuk penggunaan

jangka panjang.

Indikasi : Penyakit-penyakit saluran pemafasan akut dan kronis yang disertai sekresi

bronchial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dari bronkitis kronis, bronkitis

asmatik dan asma bronkial.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. 2012. Buku Ajar Respiratologi Anak Edisi

Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.

2. Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-

overview. (13 Juni 2013)

14

http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview.%20(13

http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview.%20(13

3. Anonymous. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta : WHO

Indonesia.

4. Bagby GC. Leukopenia and leukocytosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil

Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 173.

5. Setiawati L, Asih R, Makmuri MS. 2005. Kuliah Tatalaksana Bronkiolitis. Surabaya :

Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak.

6. Bradley JS, etc. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants

and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric

Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect

Dis. 53 (7): 617-630

15

laporan kasus bp

Documents