LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDI

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGANOSTEOARTHRITIS ARTIKULASIO GENU

DEXTRA

IDENTITAS PASIEN

• Nama : S• Umur : 48 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Semarang• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• No CM : C524574

DAFTAR MASALAHNo Masalah Aktif Tanggal No Masalah pasif Tanggal

1.

2.

Nyeri lutut kanan

Tidak dapat berjalan

20- 04 -2015

20- 04- 2015

• Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 20 April 2015 pukul 09.00 WIB di Poli Bedah RSDK.

• Keluhan utama: Nyeri sendi lutut kaki kanan• Riwayat penyakit sekarang:• ± 1 bulan sebelum datang ke poli RSDK pasien mengeluh nyeri pada

sendi lutut kaki kanan. Nyeri dirasakan makin lama makin memberat dan mulai mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Nyeri timbul terutama bila digunakan untuk berjalan dan berkurang bila pasien beristirahat. Pasien kemudian berobat ke dokter umum dan mendapatkan obat anti nyeri.

• ± 3 hari sebelum datang ke poli RSDK pasien masih merasakan nyeri di lutut kaki kanan, bengkak (+), kemerahan (+). Nyeri membuat pasien tidak bisa berjalan, aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh keluarga. Oleh keluarga, kemudian pasien dibawa ke RSUP dr Kariadi.

ANAMNESIS

ANAMNESIS

• Riwayat penyakit dahulu:Riwayat penyakit asam urat disangkal

• Riwayat penyakit keluarga:(-)

• Riwayat sosial ekonomi:Pasien seorang ibu rumah tangga, mempunyai 1 orang anak yang sudah mandiri. Pembiayaan dengan BPJS PBI. Kesan sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 April 2015 pukul 09.15 WIB di Poli Bedah RSDK.

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Tanda vital :

Frekuensi napas: 20x/ menitFrekuensi nadi: 80 x/menitTekanan darah: 120/80mmHgSuhu: 36,8 CKesadaran: compos mentis, GCS E4M6V5 =15Nyeri: 3-4 skala VAS

PEMERIKSAAN FISIK

• Kepala : mesosefal• Mata : konjungtiva palpebra pucat

tidak ada• Telinga & hidung: discharge tidak ada• Leher : JVP tidak meningkat, trakea

di tengah

PEMERIKSAAN FISIK

• Thorax :• Pulmo :

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamisPalpasi : stem fremitus kanan=kiriPerkusi : sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara

tambahan ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• Cor :Inspeksi : ictus cordis tak tampakPalpasi : ictus cordis tidak kuat

angkatPerkusi : konfigurasi jantung dalam

batas normalAuskultasi : bunyi jantung I-II normal,

murmur tidak ada, gallop tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

• AbdomenInspeksi : rataAuskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani, pekak sisi (+)

normal, pekak alih tidak ada Palpasi : supel, hepar & lien tidak

teraba, nyeri tekan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : Superior InferiorSianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Motorik +/+ +/+Sensorik +/+ +/+Cap.refill <2”/ <2” <2”/ <2”

PEMERIKSAAN FISIK

• Status lokalis regio genu dextra:• Inspeksi : edema (+), pitting (+), kemerahan

(+) • Palpasi : perabaan hangat (+), nyeri

tekan (+) • Auskultasi: krepitasi (+)

DIAGNOSIS KERJA

• Osteoarthritis articulatio genu dextra

INITIAL PLAN• Ip Diagnosis:

S: -O: X-foto articulatio genu

• Ip Terapi: Asam mefenamat 500mg/8jam PO

INITIAL PLAN• Ip Monitoring: nyeri• Ip Edukasi: • Menjelaskan kepada pasien tentang diagnosis klinis penyakit

yang diderita yaitu osteoarthritis yang merupakan penyakit degeneratif pada sendi dimana terjadi peradangan pada sendi akibat gesekan antara ujung-ujung tulang penyusun sendi.

• Menjelaskan kepada pasien bahwa dibutuhkan pemeriksaan penunjang foto rontgen sendi lutut kanan untuk menentukan grade dari osteoarthritis.

• Menjelaskan kepada pasien bahwa diberikan terapi anti nyeri.• Menjelaskan pada pasien untuk kontrol ulang setelah hasil foto

rontgen sendi lutut kanan jadi.