LAPORAN KASUS

“CEFALGIA”

Annisa Zahra Ashari (2011730011)Pembimbing : dr. Susanto Sp.S27 Agustus 2015

Kepaniteraan Klinik Stase NeurologiFakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta2015

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. Y• Jenis Kelamin : Perempuan • Umur : 37 Tahun• Pekerjaan : Tukang cuci• Alamat : Loneng 03/02 Mekarjaya

Sukaluyu• Tanggal MRS : 12 Agustus 2015• Ruang : Gandaria

Anamnesa • Keluhan Utama : Sakit kepala

• Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )Pasien datang dengan keluhan sakit kepala ± 3 hari yang lalu SMRS, nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian belakang. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat. Nyeri kepala disertai mual. Tidak disertai muntah. Pasien mengaku sudah sering sakit kepala seperti ini sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pasien merasakan telinga berdenging dan penurunan pendengaran pada telinga bagian kiri. Pasien tetap sadar, muntah disangkal, kejang disangkal, ekstremitas atas terasa baal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

• Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol, tidak ada riwayat trauma.

• Riwayat Penyakit dalam Keluarga• Tidak ada yang memiliki gejala yang sama• Hipertensi (+)• Diabetes mellitus (-)

•  • Riwayat Pengobatan :Belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya • Riwayat Alergi :Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum• Tampak Sakit Sedang• Composmentis• GCS E4M6V5 : 15

• Tanda – tanda Vital• Tekanan Darah : 190/110mmHg• Nadi : 96 kali/ menit, regular• Pernapasan : 21 kali/ menit• Suhu : 37.1 °C

Status Generalis• Kepala

• Kepala : Normochepal• Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor ± 3 mm,

refleks cahaya (+/+)• Hidung: Sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-)• Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : Mukosa bibir basah (+) lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring

hiperemis (-), tonsil T1-T1.

• Thoraks• Paru• Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)• Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

• Jantung• BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)

Status Generalis• Abdomen• Inspeksi : Simetris• Auskultasi : Bising usus normal• Perkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)• Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), Hepar dan

lien tidak teraba

• Ekstremitas• Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis

(-/-)• Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis

(-/-)

Status Neurologis• Tanda Rangsang Meningeal• Kaku Kuduk : -• Laseque’s Sign : -/-• Kernign’s Sign : -/-• Brudzinski I, II,III : -/-

Saraf Otak

Fungsi Penghidu

Dextra Sinistra

Normosmia Normosmia

  Dextra Sinistra

Visus Baik BaikLapang Pandang

Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukanAkomodasi Baik Baik

N. I : Nervus Olfaktorius

N. II : Nervus Optikus

  Dextra SinistraPtosis - -Ukuran Pupil Bulat, isokor ɸ ODS 3

mmRefleks cahaya direk + +Refleks cahaya indirek + +Diplopia - -Gerak bola mata Normal Normal

Membuka mulut Baik

Kekuatan menggigit

Baik

Sensibilitas Baik

N. III, IV, VI

N. V : Nervus Trigeminus

Kesan parese -

Pengecapan 2/3 anterior

Tidak dinilai

Fungsi Pendengaran

Tes Schwabach Tidak dilakukanTes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukanKeseimbangan Tidak dilakukan

N. VII : Nervus Fasialis

N. VIII : Nervus Vestibulokoklearis

Pengecapan 1/3 posterior lidah

Tidak dilakukan

Uvula Uvula ditengah, letak simetris

Refleks Muntah Tidak dilakukanRefleks Menelan +Suara Normal

N. IX : Nervus Glosofaringeus

N. X : Nervus Vagus

M. Sternokleidomastoideus Nyeri tekanM. Trapezius Nyeri tekan

Lidah mencong -/-

Atrophy -/-

N. XI : Nervus Asesorius

N. XII : Nervus Hipoglosus

• Pemeriksaan Motorik D S

• Kekuatan otot : 5 5 5 5

• Tonus : Baik• Atrofi : Tidak Ada• Pemeriksaan Sensorik : Normal • Refleks Fisiologis• Refleks biseps: +/+• Refleks triceps : +/+• Refleks patella : +/+• Refleks achilles : +/+

• Refleks Patologis• Babisnski : -/-• Chaddock : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  Hasil Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

15.5 12-16 g/dL

Leukosit 11.1 4.8-10.8 10^3/µLHematokrit

43.0 37-47 %

Trombosit 409 150-450 10^3/µLEritrosit 5.17 4.2-5.4 10^6/ µL

Hematologi Rutin 12 /8/15

  Hasil Nilai rujukan

Satuan

Glukosa darah puasa

99 70-110 mg%

Kimia Klinik 14/8/2015

  Hasil Nilai rujukan Satuan

Cholesterol total

205 < 200 mg/dL

Cholesterol HDL

54.2 >50 mg%

Cholesterol LDL

133.6 <130 mg%

Trigliserida 86 <150 mg%

  Hasil Nilai rujukan

Satuan

Natrium 135.5 135 -148 mEq/LKalium 3.34 3.50-5.30 mEq/LCalcium ion

0.94 1.15-1.29 mmol/L

Lemak 14/8/15

Elektrolit 14/8/2015

Diagnosis • Diagnosis Kerja• Klinis : cephalgia• Etiologi : Tension type headache

• Diagnosa banding• Migraine headache• Cluster headache

Penatalaksanaan • Non medikamentosapenggunaan tehnik relaksasi, pijatan yang dapat mempengaruhi otot, istirahat, penggunaan kompres panas, dan konseling yang tepat.

• medikamentosa

Prognosis • Ad Vitam : ad bonam• Ad Functionam : ad bonam • Ad Sanationam : dubia ad bonam

Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala pada seluruh kepala terutama bagian belakang sejak 3 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan seperti ditekan terutama pada bagian belakang kepala sampai ke leher. Pasien mengaku lehernya terasa tegang jika sakit kepala timbul. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak hilang dengan minum obat. Nyeri kepala disertai mual. Nyeri dirasakan hilang timbul. Rasa nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pasien merasakan telinga berdenging dan penurunan pendengaran pada telinga bagian kiri. Pasien tetap sadar, muntah disangkal, kejang disangkal, ekstremitas atas terasa baal. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Pemeriksaan saraf otak dan fisik lain tidak ada kelainan.

Status generalis dalam batas normal, status neurologis dalam batas normal, pada N. XI nervus asesorius terdapat nyeri tekan pada m.trapezius dan m.sternoleiodomastoideus.Pada pemeriksaan penunjang Hematologi Rutin terjadi peningkatan leukosit 11.1 10^3/µL, Kimia Klinik dalam batas normal, Lemak terjadi sedikit peningkatan pada kolesterol total 205 mg/dL dan 133.6 mg% LDL. Elektrolit rendah pada kalium 3.34 mEq/L dan calcium ion 0.94 mmo/L

Penatalaksanaan • Non medikamentosapenggunaan tehnik relaksasi, pijatan yang dapat mempengaruhi otot, istirahat, penggunaan kompres panas, dan konseling yang tepat.

• MedikamentosaAnalgetik: Aspirin 1000 mg/hari, Acetaminofen 1000 mg/hari, NSAID ( Naproxen 660-750 mg/hari, Ketoprofen 25-50 mg/hari, Tolfenamic 200-400 mg/hari, Asam mefenamat, Fenoprofen, Ibuprofen 800 mg/hari, diklofenak 50-100 mg/hari).

Follow Up 14 Agustus 2015 TerapiS : Merasa sakit kepala dan telinga kiri berdengung, mata terasa beratO : TD 180/110mmHgN 100x/mR 20x/mS 36.40CSO : Pupil bulat isokor, GBM ke segala arah, wajah dan lidah simetrisRM (-)RP (-/-)RF (+/+)Motorik 5/5 5/5

Citikolin 3x 500mgRanitidine 2x50mgTramadol 2x1tabDiazepam 2x5mgCaptopril 2x25mgSucralfate 3x1cth 

S : Telinga berdengung dan kepala terasa berat dan nyeriO : TD 180/110mmHgN 100x/mR 17x/mS 37.00CSO : Pupil bulat isokor, GBM ke segala arah, wajah dan lidah simetrisRM (-)RP (-/-)RF (+/+)Motorik 5/5 5/5

Citikolin 3x 500mgRanitidine 2x50mgTramadol 2x1tabDiazepam 2x5mgCaptopril 2x25mgSucralfate 3x1cth 

S : nyeri berkurangO : TD 200/110mmHgN 97x/mR 19x/mS 37.20CSO : Pupil bulat isokor, GBM ke segala arah, wajah dan lidah simetrisRM (-)RP (-/-)RF (+/+)Motorik 5/5 5/5

Citikolin 3x 500mgRanitidine 2x50mgTramadol 2x1tabDiazepam 2x5mgCaptopril 2x25mgSucralfate 3x1cth 

S : -O : TD 190/110mmHgN 97x/mR 19x/mS 37.20CSO : Pupil bulat isokor, GBM ke segala arah, wajah dan lidah simetrisRM (-)RP (-/-)RF (+/+)Motorik 5/5 5/5

Citikolin 3x 500mgRanitidine 2x50mgTramadol 2x1tabDiazepam 2x5mgCaptopril 2x25mgSucralfate 3x1cth 

Analisa Masalah•Mengapa mendiagnosis pasien tersebut dengan tension type headache?•Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien ?•Bagaimana tatalaksana pada pasien ?

Cefalgia • Dapat dikatakan

sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area oksipital dan sebagian daerah tengkuk).

• EtiologiNyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan vaskuler intrakranial otot, massa intrakranial, penyakit mata, telinga /hidung.

Nyeri KepalaPrime

r Migren

Tension type

headache

Cluster headache

Sekunder Trauma

Infeksi

Psikiatrik

Kelaian vaskular

cranial atau servikal

Tension Type HeadacheMerupakan sensasi nyeri pada daerah

kepala akibat kontraksi terus menerus otot-

otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis,

M.maseter, M.sternokleidomastoid

, M.trapezius, M.servikalis posterior,

dan M.levator skapula).

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache

(TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama,

kelelahan mata, kontraksi otot yang

berlebihan, berkurangnya aliran

darah, dan ketidakseimbangan

neurotransmitter seperti dopamin, serotonin,

noerpinefrin.

Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu

sekurang – kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitas

ringan – sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk

aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia

dan fonofobia.

Relaksasi selalu dapat menyembuhkan TTH. bed rest, massage, dan/ atau latihan biofeedback.

Pengobatan farmakologiIbuprofen dan naproxen sodium Jika pengobatan gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein ( dalam bentuk kombinasi seperti Fiorinal) yang akan menambah efektifitas pengobatan.

• Komplikasi TTH adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan oleh penggunaan obat – obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dll yang berlebihan.