LAPORAN KASUS

1.IDENTITAS PRIBADINama:Ny. KJenis Kelamin:PerempuanUsia:55 TahunSuku Bangsa:Jawa / IndonesiaAgama:IslamAlamat:Gaji 1/1 Guntur DemakStatus:MenikahPekerjaan:PetaniTanggal Masuk:22.05.2015Tanggal Periksa:23.05.2015

2. ANAMNESIS (alloanamnesis)Keluhan Utama: Tidak bisa bicara dan kelemahan anggota gerak kananRPS Lokasi: Serebral Onset : Keluhan muncul sejak sore kemaren SMRS tiba tiba tidak bisa bicara dan lumpuh anggota gerak kanan. Kualitas: Kesadaran pasien somnolen, pasien membuka mata, dan ketika dipanggil pasien tidak menjawab / mengeluarkan suara tapi pasien menengok ke sumber suara, gerakan, gerakan tersebut hanya terdapat di sebagian anggota gerak kiri seperti menekuk lutut kaki dan menekuk siku tangan dan memegangi kepala sedangkan anggota gerak kanan tidak bisa bergerak sama sekali. Kuantitas : Kelemahan anggota gerak kanan menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya sehari hari secara mandiri, untuk makan, minum serta bersih-bersih diri pasien dibantu oleh keluarganya. Kronologis: Sore hari SMRS saat pasien sedang bekerja tiba-tiba jatuh dan mulai saat itu pasien tidak bisa bicara dan terdapat kelemahan anggota gerak kanan. Kemudian malam harinya pukul 01:00 dibawa ke IGD RSUD Sunan Kalijaga Demak dan mendapat penanganan. Faktor modifikasi : - Keluhan penyerta : Sulit diajak komunikasi.RPD: Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma kepala disangkal, riwayat hipertensi diakui, riwayat diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat alergi obat disangkalRPK: Riwayat penyakit stroke diakui yaitu ibu pasien, riwayat hipertensi diakui yaitu ibu pasien, riwayat diabetes meliitus disangkal.R. Sosek : Pasien petani, biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.

3.PEMERIKSAAN FISIK3.1PEMERIKSAAN UMUMTekanan darah:190/110 mmHgNadi:100 x/mntFrekuensi nafas:20 x/mntTemperatur:36,5 CSaturasi O2: 98 %Keadaan umum:LemahKesadaran:SomnolenSuara Nafas: SDV

3.2KEPALA & LEHERBentuk & posisi:MesocephalConjungtivaanemis:-/-Sclera ikterik:-/-Rongga mulut & gigi:dbn Kelenjar getah bening:dbn

3.3RONGGA DADA & ABDOMENRongga dadaRongga abdomenInspeksi:SimetrisSimetris Palpasi:Stem Fremitus Ka=KiSupelPerkusi:SonorTympaniAuskultasi:Ronki basah(-/-)Peristaltik(+)N4.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS4.1SENSORIUM:GCS E3 M5 V4.2RANGSANG MENINGEALKaku Kuduk:-Tanda Kerniq:-/-Tanda Brudzinski Neck sign:- Chick sign:- Symphisis sign:- Leg sign:-/-

4.3NERVI KRANIALISNERVUS I Subyektif:sulit dinilai Dengan Bahan:Tidak dilakukan pemeriksaanNERVUS IIKananKiri Tajam penglihatan: Sulit dinilai Lapang penglihatan: Sulit dinilai Melihat warna: Sulit dinilaiNERVUS III, IV, VIKananKiri Kelopakmata:dbndbn Gerak bola mata:dbndbn Strabismus:-- Nistagmus:-- Eksoftalmus:-- Bentuk pupil:Isokor Ukuran pupil: 3 mm 3 mm Refleks cahaya:++ Diplopia :--NERVUS V Membuka mulut: Sulit dinilai Mengunyah: Sulit dinilai Menggigit: Sulit dinilai Sensibilitas wajah- Taktil: Sulit dinilai- Nyeri: Sulit dinilai- Suhu: Sulit dinilai Reflek Kornea: + (N)NERVUS VIIKananKiriMotorik Mimik: simetris simetris Mengerutkan dahi: Sulit dinilai Menutup mata: Sulit dinilai Tersenyum:Sulit dinilai Bersiul: Sulit dinilaiSensorik Pengecapan 2/3 depan lidah : Sulit dinilai Produksi kelenjar Ludah : Sulit dinilai

NERVUS VIIIKananKiri Suara berbisik: Sulit dinilai Detik arloji: Sulit dinilai Teswebber: Sulit dinilai Tes rinne: Sulit dinilaiNERVUS IX Pengecapan lidah: Sulit dinilai Sensibilitas faring: Sulit dinilaiNERVUS X Arcus faring: sulit dinilai Berbicara: - Menelan: Bisa menelan Nadi: RegularNERVUS XIKananKiri Mengangkatbahu: Sulit dinilai Memalingkankepala: Sulit dinilaiNERVUS XIILidah Tremor:(-) Atropi:(-) Fasikulasi:Sulit dinilai Artikulasi:Sulit dinilaiUjung lidah sewaktu Istirahat:Sulit dinilaiUjung lidah sewaktu Dijulurkan:Sulit dinilai

4.5SISTEM MOTORIK kanan kiriTrofi atas dan bawah:EutrofiTonus otot atas dan bawah:NormotonusGerakan:T / T BT/BT4.6REFLEKS4.6.1. REFLEKS FISIOLOGISKananKiri Biceps:(+) (+) Triceps:(+) (+) Patella:(+) (+) Akhiles:(+) (+)4.6.2. REFLEKS PATOLOGIS Babinski:(-)(-) Oppenheim:(-)(-) Chaddock:(-)(-) Gordon:(-)(-) Schaefer:(-)(-) Hoffman-trommer:(-)(-) Klonus lutut:(-)(-) Klonus kaki:(-)(-)

4.7PEMERIKSAAN PENUNJANG4.7.1. LABORATORIUMTanggal 22/05/2015 Hemoglobin: 13,9 g% Lekosit: 9.800 /ul Trombosit: 252.000/ul Hematokrit: 41 LED1 jam: 55 mm/j LED2 jam: 75 mm/j Hitung Jenis Leukosit: Basofil: 0 % Eosinofil: 0 N. Batang: 0 N. Segmen : 63 Limposit : 32 Monosit : 5 GDP: 76 mg % GD2 JPP: 96 mg% Ureum: 20 mg% Creatinin: 0.8 mg% Asam Urat: 6.5 mg% SGOT: 27 U/I SGPT: 39 U/I Natrium: 139 U/I Kalium: 3.39 mmol/l Calsium: 9.28 mg/dl Mg: 1.9 mg/dl Cholesterol: 195 mg/% HDL: 41 mg% LDL: 124,2 mg% Trigliserida: 149 mg/%4.7.2 . SIRIRAJ STROKE SCOREC : Somnolen (1)V : Pasien muntah (0)H : Sakit kepala (1)A : Riwayat HT (1)DBP: 0.1 x 110 = 11Siriraj Stroke Score : 2.5 C +2V +2H +0.1 DBP - 3A -12: 2.5 + 0 + 2 + 11 - 3 12 = 0.5 ( meragukan ) 4.7.3. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. X-fotothoraks : untuk melihat pembesaran jantung dan infeksi pada paru2. CT Scan / MRI : untuk melihat perdarahan otak, dan lokasi perdarahan5.RESUME PEMERIKSAANTelah diperiksa pasien perempuan umur 55 tahun dengan keluhan penurunan kesadaran, tidak bisa bicara dan hemiparesis sinistra dan pupil isokor, riwayat hipertensi diakui, riwayat keluarga stroke ibu pasien.STATUS PRESENS

SensoriumSomnolen

Tekanan Darah190/110 mmHg

Heart Rate100 x/menit

Respiratory Rate20 x/menit

Temperatur36,50c

Saturasi 98 %

STATUS NEUROLOGIS

SensoriumGCS E3 Vx M5

NERVI KRANIALIS

sulit dinilai

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps / TricepsKananKiri

+/++/+

Patella/Achilles+/++/+

REFLEKS PATOLOGIS

BabinskyKananKiri

+-

Hoffman / TromnerKananKiri

-/--/-

GERAKAN

15-

15-

Penunjang1. SSS: Susp. Stroke Hemoragik (0.5)6.DIAGNOSISa. Diagnosa Klinis : Penurunan Kesadaran Hemiparesis dextra spastikDiagnosa Topis: Korteks serebri lobus frontalis sinistraDiagnosa Etiologi: Stroke Hemoragik Intracerebral Hemorgicc.DiagnosaKlinis : Hipertensi stage 2

7.PENATALAKSANAANTerapi Konservatifa. Breathing : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan tidak terdapat gangguan jalan nafas berdasarkan.b. Blood : Kadar cairan, elektrolit, gula darah pasien dalam batas normal Inf. RL 20 tpm Balance Cairanc. Brain : Pasien tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIKd. Bladder : Pasien dipasang kateter guna mencegah retensio urin monitoring Balance cairan.e. Bowel : Pada pasien tidak perlu di pasang NGT karena bisa makan.2.MedikamentosaA. Stroke Hemoragik Inj. Citicoline 2 x 500 mg Inj. Piracetam 3 x 3 g Inj. Ranitidine 2x1 Inj. Cefotaxim 2x1 Drip Sohobion 1x1 Asam Traneksamat B1 B6 B12 3 x 1B. Hipertensi Inj. Furosemid 1x13.Rehabilitasi medic- Fisioterapi :a) Pengaturan posisi yang benar dengan posisi anatomib) Alih baringc) Pasif Exercise (ROM) Terapi Okupasi Ortotisprostetis : Tripod, AFO Terapi Wicara Terapi Psikologis

8.PROGNOSISQua ad Vitam: dubia ad malamQua ad Sanam: dubia ad malamQua ad Fungsionam : dubia ad malam13