Fajar H Panjaitan

40612132

No. Rekam Medis

: XXXXXTanggal Masuk Rumah Sakit: 14 Mei 2011Riwayat Perawatan

: I. Tanggal 15 Agustus 1986 4 September 1986

II.Tanggal 23 Desember 1986 17 Januari 1987

III.Tanggal 24 Februari 1988 9 Maret 1988

IV.Tanggal 26 Maret 1988 8 April 1988

V.Tanggal 22 April 1989 10 Mei 1989

VI.Tanggal 25 Desember 1996 5 Februari 1997

VII. Tanggal 14 Juli 1997 6 Agustus 1997

VIII.Tanggal 20 Juli 1998 21 Agustus 1998

IX. Tanggal 5 Mei 1999 14 Mei 1999

X. Tanggal 5 Agustus 1999 1 September 1999

XI.Tanggal 1 Desember 1999 5 Januari 2000

XII.Tanggal 26 Agustus 2000 13 Oktober 2000

XIII.Tanggal 3 September 2001 31 Oktober 2001

XIV.Tanggal 21 Agustus 2002 14 September 2002

XV.Tanggal 7 November 2002 5 Desember 2002

XVI.Tanggal 9 November 2003 12 Desember 2003

XVII. Tanggal 3 Januari 2005 21 Februari 2005

XVIII.Tanggal 29 Maret 2009 29 Maret 2010

XIX.Tanggal 1 September 2010 24 November 2010

XX.Tanggal 14 Mei 2013 Sekarang

A. Identitas Pasien

Nama (inisial)

: Ny. E

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat Tanggal Lahir

: Jakarta, 7 November 1958

Umur

: 55 tahun

Agama

: Katholik

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Status Pernikahan

: Bercerai

Alamat

: Cinere Jakarta SelatanWawancara Psikiatri

AUTO ANAMNESA

ALLO ANAMNESADidapat dari

: Tn. P

Umur : 45 tahun

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan terakhir :Sarjana Kesehatan Masyarakat

Status

: Menikah

Alamat : Bogor

Hubungan dengan pasien : Perawat

Hari / tanggal wawancara: Senin/23 September 2013

Waktu / tempat wawancara: 10.50 WIB/ Sanatorium DharmawangaB. Riwayat Psikiatri : a. Keluhan UtamaPasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dibawa oleh petugas karena di rumah pasien berteriak-teriak dan mengalami gangguan tidur dalam 1bulan terakhir. Setelah konsultasi terakhir pasien tidak mau minum obat.b. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Sanatorium Darmawangsa pada tanggal 4 Mei 2011 dengan cara dijemput oleh petugas atas permintaan Tn. W setelah mendapat laporan dari pembantu pasien bahwa pasien teriak-teriak karena merasa dirumahnya banyak setan. Pasien menggambarkan setan tersebut seperti bayangan hitam yang biasa disebut dengan dajal. Pasien merasa Dajjal sering membicarakan pasien dan menjelek-jelekkannya.Pasien bercerita pada waktu pasien masuk ke sanatorium dharmawangsa, kaki pasien terasa sakit dan tidak bisa berjalan. Pasien merasa bahwa kakinya diikat dengan tali sehingga tidak dapat bergerak oleh pak Made. Menurut pasien, pak Made orang sakti yang bisa mengikat kaki pasien dari jarak jauh, ketika ditanya kenapa Pak Made melakukan itu pasien mengatakan karena Pak Made ingin bertemu pasien tetapi pasien tidak mau bertemu.Pasien juga mengatakan, pasien pernah bertemu Yesus yang memiliki sosok seorang lelaki brewokan yang berbaju putih panjang datang bersama bunda Maria ketika kaki pasien tidak bisa berjalan. dan pasien mengatakan Bunda Maria memegang kaki pasien. Ketika ditanya, apakah pasien sembuh karena dipegang oleh-Nya. Pasien mengatakan kakinya sembuh karena didatangi oleh Budha Gautama yang kemudian menggunting tali ikatan yang dibuat oleh Pak Made. Pasien juga tiba-tiba bercerita, bahwa Yesus merupakan seorang pesulap yang memiliki kekuatan yang digabungkan dengan kekuatan agama.pasien pernah melihat pertunjukkan sulap Yesus yang pada saat itu gagal karena ada seorang penonton bernama Sami Hyppia yang memiliki pikiran negatif terhadap Yesus.

Pasien juga bercerita pernah didatangi oleh Jibril yang kemudian memberikannya sisir elektronik dengan tujuan untuk membuat pasien menjadi bodoh, Jibril Juga mengenalkan pasien dengan Lucifer yang menurut pasien sangat menyukainya. Pasien juga bercerita mengenal keluarga Pak Harto dan merasa sangat disukai oleh Tn S anak pak Harto dan sempat ingin dinikahi tetapi tidak jadi karena menurut pasien Tn S sudah Impotensi. Menurut pasien, para tetangga juga membicarakan hal-hal ini dan mereka mendukung pasien untuk menikah dengan Tn. S ini, tetapi pasien menolak. Karena kedekatan pasien dengan kelarga Pak harto pasien merasa sangat dibenci oleh orang orang parlemen.Pasien juga mengatakan sewaktu membaca koran, pikiran pasien pernah dibajak oleh seseorang yang datang. Pasien merasa orang tersebut akan mengambil informasi yang penting dari otak pasien, dan cara untuk mengalihkan orang tersebut agar tidak mengambil informasi penting dari otak pasien adalah dengan membaca topik mengenai olahraga. Menurut pasien, orang tersebut menjadi murka, karena tidak mendapatkan informasi yang penting dari pasien.Pasien juga menceritakan bahwa pasien sering merasa sedih ketika membaca koran. Karena koran seringkali membicarakan tentang dirinya dan keluarganya dan menurut pasien, pasien dapat mengetahui keadaan keluarganya dengan membaca koran tersebut.Pasien bercerita bahwa dia adalah seorang Brand Manager dari perusahaan kopi kapal api, merangkap sebagai komisaris di suatu perusahan suplier dan merasa bahwa Dunkin Donuts bisa dibuka di Indonesia karena ide pasien.c. Riwayat Gangguan Sebelumnyai. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mengaku pertama kali masuk ke Darmawangsa pada tahun 1986. Saat itu pasien merasa stress karena tidak diterima ditempat kerja yang pasien inginkan dengan alasan harus mengambil S2 terlebih dahulu. Pasien tinggal selama 1 bulan.Pada bulan Mei 2004 setelah bapaknya meninggal, pasien merasa sebatang kara di dunia ini, tidak ada yang memperdulikan, tidak ada yang dapat diajak ngobrol dan tidak ada orang lain yang dapat mengurus urusan-urusan rumah, seperti membayar rekening air, listrik, dan telepon. Pada tahun 2005 awal, pasien masuk ke Sanatorium Dharmawangsa. Setelah menerima 2 bulan perawatan, pasien keluar dari rumah sakit. Dari catatan rekam medis, pasien masuk dharmawangsa sejak tahun 1986 dengan keluhan marah-marah, suka membanting-banting barang, tidak mau mandi, malas dan menarik diri. Menurut keterangan keluarga pada status pasien, pada tahun 1986 pasien mulai ada hambatan pada penyusunan skripsi yang ditambah dengan persaingan di tempat kerjanya. Nampaknya karena stressor-stressor tersebut, pasien mulai menampakan gejala-gejala, yang membuat pihak keluarga yaitu ayahnya memasukkan pasien ke SDW. Sejak saat itu pasien keluar masuk dari SDW dan sekarang ini merupakan perawatan yang ke-20. Alasan pasien dikembalikan oleh keluarga setelah keluar dari SDW selalu sama yaitu karena pasien selalu curigaan, tidak merawat diri dan suka marah-marah.ii. Riwayat Gangguan Medis

Pasien menderita diabetes mellitus yang diketahui sejak tahun 2005 ketika pasien berada di Dharmawangsa. Semenjak itu pasien mengkonsumsi obat diabetes secara teratur.iii. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah menkonsumsi narkotika, zat psikotoprika maupun alkohol. Pasien tidak pernah terlihat merokok selama berada di Darmawangsa.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

i. Riwayat Prenatal dan PerinatalDari alloanamnesis, pasien lahir cukup bulan dalam keadaan normal. Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat Pasien dilahirkan secara normal di rumah pasien di Solo yang dibantu oleh bidan

ii. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun)Waktu bayi pasien tumbuh sehat dan normal, hubungan dengan anggota keluarga yang lain baik. Tidak ada riwayat sakit yang cukup berat.iii. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pada masa ini, pasien mengalami pengalaman yang sangat menyenangkan yaitu pergi ke tempat bermain di daerah jawa timur bersama ayah dan ibu pasien iv. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan RemajaPasien sukar berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain. Pasien lebih suka membaca dan menyendiri di kamar. Pasien jarang bergaul dan tidak punya teman dekat.Pasien sangat dimanja oleh kedua orang tuanya, semua keinginan pasien selalu dipenuhi sehingga pasien selalu ingin menang sendiriv. Riwayat Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan Pasien sekolah TK dan SD di sekolah Budi Asih. SMP di Trisula dan SMA di Sumbangsih. Untuk pendidikan S1, pasien masuk di Universitas Indonesia dan mengambil jurusan Sastra Prancis. Pendidikan S1 di Universitas Indonesia diselesaikan oleh pasien sedikit terlambat sekitar 5 tahun karena pasien mengambil cuti. Setelah itu pasien bercita-cita untuk mengambil sekolah MBA, tapi cita-cita tersebut tidak terwujud. Riwayat Pekerjaan Sebelum masuk dharmawangsa ini, pasien bekerja menjual properti, sebagai penerjemah dokumen dan teks berbahasa perancis. Pasien sering merasa disaingi rekan rekan kerjanya Riwayat Psikoseksual/Pernikahan Pasien sudah pernah menikah kurang lebih 16 tahun yang lalu dan sudah bercerai. Sekarang keberadaan suaminya tidak diketahui.

Riwayat Kehidupan Beragama

Keluarga dan pasien adalah penganut agama Islam. Namun sejak berumur 18 tahun pasien mengaku mulai mempelajari agama Khatolik dan menjadi pemeluk agama Kristen Protestan pada umur 30 tahun dan pasien mengaku sudah di baptis dengan nama Natalia Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum.e. Riwayat KeluargaAyah pasien yang bernama Tn. S adalah seorang Kolonel Angkatan Darat (purnawirawan ) berasal dari Jawa Timur dan sudah meninggal pada bulan Mei 2004 dikarenakan usia yang sudah tua dan suka sakit sakitan terutama gangguan pencernaan. Sedangkan ibu pasien yang bernama Ny. RMA adalah ibu rumah tangga, berasal dari Solo dan sudah meninggal pada bulan April 1993 dikarenakan penyakit diabetes mellitus. Pasien merupakan anak angkat dalam keluarganya. Pasien juga merupakan anak tunggal dalam keluarga angkatnya, sehingga pasien sangat dimanja oleh orang tua angkatnya. Pasien dibesarkan dalam keluarga yang berekonomi cukup mapan sehingga pasien juga seringkali bepergian ke luar negeri bersama orang tuanya. Hubungan pasien dengan orangtua cukup baik, dan anggota keluarga yang lain juga memperhatikan pasien. Pada tahun 1995 pasien menikah dengan Tn. I, namun tidak memiliki anak. Selama pernikahannya, hubungan pasien dengan suaminya kurang harmonis dan suami pasien lebih sering memanfaatkan harta kekayaan pasien dan keluarganya. Tetapi kemudian suami pasien meninggalkan pasien di tahun 1996 disebabkan suami pasien merasa malu atas kondisi pasien. Akhirnya berdasarkan saran Tn. W (saudara sepupu pasien), pasien bercerai dengan Tn. I. Sampai saat ini tidak diketahui keberadaan suami pasien. Semenjak kedua orangtuanya meninggal, pasien hidup sendiri dan tinggal bersama pembantunya. Walaupun saudara sepupu pasien, Tn. W terkadang menjenguk pasien, namun pasien merasa sendirian dan tidak ada yang memperhatikan.Ada riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga pasien, yaitu nenek pasien dari ibu kandung pasien mengalami gangguan jiwa.

Pohon Keluarga Kandung PasienKeterangan :

: Pasien

: Laki-laki ( mantan suami )

: Perempuan ( Ibu )

: Laki-laki meninggal ( Ayah dan Kakek )

: Nenek pasien meninggal

Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien

1. Nama: Tn. BS ( Alm )

Pekerjaan: Tukang pos

Agama: Islam

Status perkawinan: Menikah

Hubungan dengan pasien: Ayah kandung

2. Nama: Ny. J

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Agama: Islam

Status perkawinan: Menikah

Hubungan dengan pasien: Ibu kandung

3. Nama: Ny. A (Alm)

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama: Islam

Status perkawinan: Menikah

Hubungan dengan pasien: Nenek pasien4. Nama: Tn. T (Alm)

Pekerjaan : bertani

Agama: Islam

Status perkawinan: Menikah

Hubungan dengan pasien: Kakek pasien

5. Nama: Tn. I

Pekerjaan : karyawan

Agama: Islam

Status perkawinan: Menikah

Hubungan dengan pasien: Mantan suami pasien

f. Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangDari alloanamnesa diketahui pasien sedang mengalami kesulitan keuangan dan menunggun rumah yang dijual laku untuk mrmbayar biaya rumah sakit.g. Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien sekarang merasa dirinya sakit karena telah diguna-guna oleh orang.h. Impian, fantasi

Pasien bercita-cita jika nanti keluar dari Darmawangsa pasien ingin bertemu dengan pacar pasien. C. Status Mental

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan : Pasien seorang perempuan berumur 55 tahun, tampak sesuai dengan usianya, tampak sehat, tinggi 158 cm, berat 70 kg dengan perut membuncit, kulit berwarna kuning kecoklatan, dengan potongan rambut agak keriting dan kurang rapi. Kuku kaki pasien juga terlihat panjang . Pada saat wawancara pasien mengenakan baju lengan panjang bergaris-garis ungu dan hitam dan celana panjang hitam.b. PembicaraanPasien menjawab pertanyaan secara spontan, lancar, dan jelas. Bahasa yang pasien gunakan bahasa Indonesia. Pasien tampak senang dan bersemangat bercerita mengenai dirinya dan orang-orang disekitarnya. Pasien banyak membicarakan mengenai teman-temannya, masa lalunya dan banyak ide yang pasien dapat dari membaca Koran. Pasien terlihat banyak ide yang ingin dibicarakan dan terkadang cerita pasien tersebut menceritakan topik yang melompat - lompat. Kontak mata baik saat wawancarac. Perilaku dan Aktivitas Psikomotori. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk dan menonton televisiii. Saat wawancara : pasien duduk di kursi di ruang TViii. Setelah wawancara : pasien kembali nonton televisid. Sikap Terhadap PemeriksaPasien bersikap baik dan ramah terhadap pemeriksa. Ketika diajak mengobrol juga pasien terlihat antusias. Pasien juga bersikap kooperatif ketika diminta menulis kalimat.B. Alam Perasaan (Emosi)a. Mood

: Tidak dapat dinilaib. Afek

: Appropriatec. Keserasian: Serasi dengan pembicaraanC. Gangguan Persepsi (Persepsi Pancaindra)a. Ilusi : Tidak adab. Halusinasi : Adai. Halusinasi visual : Ada (melihat Dajal, menonton Yesus bermain Sulap, melihat Budha Gautama, bertemu Bunda Maria, Jibril dan Lucifer)ii. Halusinasi audiotorik : Ada ( merasa Dajjal sering membicarakan diri pasien, dikomentari oleh koran, merasa para tetangga mendukung pasien untuk menikah dengan Tn S,)c. Depersonalisasi : tidak adad. Derealisasi : tidak adaD. Fungsi Intelektuala. Intelegensi dan kemampuan informasi : intelegensi dan kemampuan informasi pasien sesuai dengan tingkat pendidikan pasien. Taraf pengetahuan pasien cukup luas karena pasien gemar membaca surat kabar.b. Orientasii. Waktu : Baikii. Tempat : Baikiii. Orang: Bakc. Daya ingati. Daya ingat jangka panjang : Baik.ii. Daya ingat jangka pendek : Bak.

iii. Daya ingat segera : Baik.d. Konsentrasi dan perhatian : Baik, pasien dapat memusatkan perhatiannya dan konsentrasinya pada pemeriksa ketika dilakukan wawancara.e. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak terganggu, ketika diminta menulis namanya pasien dapat melakukannya dan tulisannya masih dapat terbaca.f. Kemampuan visuospasial : Tidak terganggu, pasien dapat menggambar jam yang disertai oleh letak-letak angkanya.

g. Pikiran abstrak : Tidak terganggu. Ketika pasien ditanya buah tangan pasien menjawab oleh-oleh, panjang tangan: pencuri. Pasien juga dapat menjawab dengan benar ketika ditanya peribahasa ada gula ada semut, ada udang dibalik batu.h. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu, pasien dapat mandi, makan dan memakai pakaian sendiri.E. Proses Pikir

a. Arus pikir

i. Produktivitas : banyak ide

ii. Kontinuitas : Asosiasi longgar : AdaAmbivalensi : Tidak ada

Inkoherensi : Tidak ada

Verbigerasi : Tidak ada

Perseverasi : Tidak adaiii. Hendaya berbahasa : tidak terganggu

b. Isi pikiran

i. Fobia : Tidak adaii. Obsesi : Tidak adaiii. Kompulsi : Tidak adaiv. Thought Withdrawal : Ada (ada seseorang yang ingin membajak pikiran pasien)v. Waham1. Waham aneh : Ada (pasien mengatakan bahwa Yesus adalah seorang pesulap).2. Waham kejar : Ada (pasien merasa dijelek2an oleh Dajjal dijahati oleh Pak Made, Jibril ingin membuat pasien menjadi bodoh, merasa dibenci oleh orang-orang di parlemen.)3. Waham Kebesaran : Ada (Pasien merasa dirinya adalah seorang Brand Manager dari Kopi Kapal Api dan seorang komisaris di perusahaan suplier)4. Waham Referensi: Ada (merasa Dunkin Donuts bisa dibuka di Indonesia karena ide pasien)5. Waham Erotomania: Ada ( Pasien merasa bahwa Tn S dan Lucifer sangat menyukai dan ingin menikahi pasien)F. Pengendalian Impuls : tidak tergangguG. Observasi Tingkah Laku Pasien Sehari-hari

Pasien kurang bergaul dengan pasien lain, namun pasien mau menjalin komunikasi apabila diajak bicara oleh pasien lain. Pasien kadang terlihat duduk bersama dengan pasien lain di ruang tv walaupun jarang terlihat adanya komunikasi. Pasien lebih sering tidur di kamarnya. Tetapi sesekali ikut karoke ke aula.pasien jarang mengikuti kegiatan di Dharmawangsa seperti bermain gamelan dan aerobik dikarenakan pasien malasH. Daya Nilai

a. Discriminative Insight : derajat III, pasien merasa sakitnya ini disebabkan oleh orang lain.

b. Penilaian realita : Terganggu, (adanya waham dan halusinasi)c. Daya nilai sosial : Tidak terganggu

d. Discriminative Judgment : TergangguD. Pemeriksaan fisika. Status InternisKeadaan umum: baikKesadaran

: compos mentisKeadaan gizi

: baikNadi

: 80x / menitTekanan Darah: 130/80 mmHgBerat Badan

: 70 kgTinggi Badan

: 158 cmb. Pemeriksaan Fisika. Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban, tidak mudah dicabut.

b. Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

c. Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.d. Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret.

e. Mulut: kebersihan mulut baik, bibir kering, gigi tidak lengkap f. Jantung:

i. Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

ii. Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba.

iii. Perkusi : Jantung dalam batas normal.

iv. Auskultasi

: Bunyi jantung I,II murni, murmur (-), gallop (-).

g. Paru-paru :

i. Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.

ii. Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama kuat.

iii. Perkusi : Sonor

iv. Auskultasi : Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-).

h. Abdomen :

i. Inspeksi : Tampak datar.

ii. Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.

iii. Perkusi : Timpani.

iv. Auskultasi : Bising usus (+) normal.

i. Ekstremitas:

i. Atas

: tidak terdapat edema dan deformitas akral hangat.

ii. Bawah

: tidak terdapat edema pada dorsum pedis sinistrac. Status Neurologis

Rangsangan meningeal: (-) Tanda tanda peningkatan TIK: (-) Saraf Kranialis: dalam batas normal Pupil: bulat, isokor, diameter 3 mm, Refleks pupil +/+ Sensibilitas: baik

55

55

Motorik:

Fungsi cerebellum dan koordinasi: baik

++

++

Refleks fisiologis:

--

--

Refleks patologis:

Kesan : Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

Pemeriksaan Penunjang 10 Januari 2013

Pemeriksaan

Hasil

Hasil normal

Hemoglobin10.112 - 14 g/dL

Hematokrit3237 - 54%

Laju Endap Darah45