lapkas psmba.docx

8/10/2019 lapkas PSMBA.docx

1/8

1

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Abdul Rahman

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Belum Menikah

Pekerjaan : pelajar

Suku : Jawa

Agama : islam

Alamat : jl.sekata

Tanggal Masuk : 14/12/ 2012

MR : 86.51.81

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : muntah darah

Telaah : hal ini dialami os sejak 5 hari ini.frekuensi muntah 2 kali.darah

berwarna merah. os sering mengkonsumsi jamu-jamuan (kuku bima).mual

(+) nyeri ulu hati (+) riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat

mengkonsumsi minuman zat-zat korosif (-).riwayat sakit kuning (-) .batuk (+)

3 imnggu ini .dahak (+) sesak nafas (-)

BAB (+) hitam seperti teh pekat. sejak 2 hari ini.

BAK (+) Normal

Riwayat hipertensi tidak dijumpai.riwayat DM tidak dijumpai.


2/8

2

RPT: -

RPO: -

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos Mentis Anemia : +

Tekanan Darah : 110/70 mmHg Ikterus : -

Nadi : 86x/i, regular, Dypsnoe : -

Pernafasan : 20x/i, Cyanosis : -

Temperatur : 36,6 C Oedem : -

Ref. Fisiologis : +/+

BB: 50 Kg TB: 160 cm IMT: 15,4%

Kesan: Moderate Malnutrition

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata : Conjunctiva palpebra pucat (+/+), sclera ikterik (-), pupil isokor (+), refleks cahaya

(+/+)

T/H/M : Dalam batas normal

Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran kgb (-), pembesaran kel.tiroid (-)

Thoraks depan

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF ka=ki

Perkusi : Sonor


3/8

3

Auskultasi : SP : vesikuler

ST : -

BPH R/A : ICR V/VI dextra,

BPJ atas : ICR III sinistra

BPJ kanan : LSD

BPJ Kiri : 1 cm lateral LMC sinistra

Jantung :HR : 88 x/I, reg, desah ()

MI>M2 ; P1>P2; A2>A1; A2>P2

Thoraks belakang

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF ka = ki

Perkusi : sonor

Auskultasi : Sp : vesikular

ST : -

Abdomen

Inspeksi : simetris

Palpasi : Soepel, H/L/R ttb

Perkusi : tymphani

Auskultasi : peristaltic (+) N

Pinggang : Tapping paint (-/-)

Ballotment (-/-)

Inguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : pria, tidak dilakukan pemeriksaan


4/8

4

Ekstremitas Superior : Oedem (-/-), akral hangat

Ekstremitas Inferior : Oedem pretibial (-/-)

Pemeriksaan laboratorium IGD 14 Desember 2012

Darah rutin : Hb : 6,3 gr/dl ; hematocrit : 21,1 % ; leukosit : 14.300/mm3 ;trombosit

256.000/mm3

Urinalisa ruangan :warnSa: kuning ;kekeruhan :jernih ; protein :negative ;reduksi : negative;

bilirubin :negative ;urobilinogen :negatif

KGD ad Random : 107 mg/dl

DIAGNOSA BANDING :

1. PSMBA e.c ulcus bleeding

2. PSMBA e.c gastritis erosiva

DIAGNOSIS SEMENTARA :

PSMBA e.c ulcus bleeding

Resume :

Keluhan Utama : muntah darah

Telaah : hal ini dialami os sejak 5 hari ini.frekuensi muntah 2 kali.darah

berwarna merah. os sering mengkonsumsi jamu-jamuan (kuku bima).mual

(+) nyeri ulu hati (+) riwayat mengkonsumsi alcohol (-) riwayat

mengkonsumsi minuman zat-zat korosif (-).riwayat sakit kuning (-) .batuk (+)

3 imnggu ini .dahak (+) sesak nafas (-) nafsu makan menurun

BAB (+) hitam seperti teh pekat. sejak 2 hari ini.

BAK (+) Normal

Riwayat hipertensi tidak dijumpai.riwayat DM tidak dijumpai.


5/8

5

RPT: -

RPO:

TERAPI :

Tirah baring

Spooling dengan NaCl 0,9%

Pasang NGT -> diet sonde via NGT

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

Inj.omeprazol 80 mg bolus/iv lalu 40mg/jam

Inj.Transamin1 amp/8jam

Rencana tranfusi PRC @175cc 4bag

Rencana penjajakan :

U / D / F rutin

LFT

RFT

SI/TIBC

Ferritin Serum

Morfologi darah tepi

Reticulosit count

Gastrocopy

Konsul GEH

Follow Up tanggal 6

8 November 2012

KU : Lemas

Status Presens : Sens: CM ; TD: 110 -130/70-80 mmHg ; Pols: 80 - 88x/i, RR: 28 -29x/i ; T:

36,5 -37,0

Pemeriksaan Fisik : sama seperti sebelumnya


6/8

6

Diagnosis : Suspek Hepatoma + Anemia ec peny. Kronik + TB paru/pneumonia +

PSMBB ec hemoroid interna+hipoalbuminemia

Hasil laboratorium Tanggal 7 November 2012 :

LFT : SGOT : 120 U/I, SGPT : 43 U/I, AlK.PHOST : 276 U/I, TOT BIL : 0,69

mg/dl, DIR BIL : 0,39 mg / dl

Viral Marker : HbSAg Non Reaktif, Anti HCV Non Reaktif

Hasil laboratorium Tanggal 8 November 2012 :

Darah : Hb : 8,1 gr/dl ; hematocrit : 24,5 % ; leukosit : 13.300/mm3 ;trombosit

267.000/mm3, LED : 58 mm/jam

Serum Iron : 182 ug / dl

TIBC : 92 ug / dl

AFP : 3,42 ng/ml (N: 10 ng/ml)

Globulin : 3,3 gr / dl

Albumin : 2,2 gr / dl

Total Protein : 5,5 gr / dl

Elektrolit : Na : 126 mmol/dl, K : 3,9 mmol/dl, Cl : 115 mmol/dl

Terapi :

Tirah baring

Diet hati III

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

Spironolacton 1 x 25 mg


7/8

7

Laxadine syr 3 x Cl

Omeprazole 2 x 20 mg

Tanggal 08 November penambahan terapi:

- Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

- Laxadine syr 3 x Cl

-


Anjuran

BTA DS 3 x

Kultur Sputum

Follow Up tanggal 911 November 2012

KU : Lemas

Status Presens : Sens: CM ; TD: 110 -130/70-80 mmHg ; Pols: 80 - 88x/i, RR: 28 -29x/i ; T:

36,5 -37,0

Pemeriksaan Fisik : sama seperti sebelumnya

Diagnosis : Hepatoma + Anemia ec peny. Kronik + TB paru + PSMBB ec hemoroid

interna+hipoalbuminemia

Terapi :

Tirah baring

Diet hati III

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/i

IVFD Albumin 20% 1 Fls/Hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam


8/8

8

Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam

Inj. Transamine 500 mg / 8 jam

Spironolacton 1 x 25 mg

Laxadine syr 3 x Cl


Balance cairan -150 cc

Hasil foto thorax tanggal 08 nov 2012

Kesimpulan : TB paru + sangkaan metastase


- IVFD Albumin 20% 1 Fls/Hari

Hasil USG ( 09 november 2012)

Kesimpulan sonogram : hepatoselular Ca


- Balance cairan -150 cc

Tanggal 12 November pasien : PAPS

lapkas psmba.docx

Documents